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      三維多功能外固定支架治療四肢長(zhǎng)骨創(chuàng)傷效果觀察

      2014-03-15 22:25:07熊榮華
      中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014年5期
      關(guān)鍵詞:骨折固定術(shù)閉合復(fù)位外固定架

      熊榮華

      [摘要] 目的 探討多功能外固定架在長(zhǎng)骨骨折治療中的應(yīng)用效果。 方法 選擇本院2010年5月~2012年6月收治的四肢管狀長(zhǎng)骨骨折患者155例,接受三維多功能外固定支架治療,并與同期接受交鎖髓內(nèi)釘固定的100例患者進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組愈合時(shí)間分別為(4.7±0.7)個(gè)月和(6.1±0.6)個(gè)月(P<0.05)。兩組總優(yōu)良率分別為94.8%和96.0%(P>0.05),兩組并發(fā)癥率分別為9.0%和35.0%(P<0.05)。 結(jié)論 三維多功能外固定架在四肢長(zhǎng)骨創(chuàng)傷治療中效果顯著,且具有愈合快、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、固定牢等特點(diǎn),適用于四肢長(zhǎng)骨的各類型骨折,尤其是開放性骨折。

      [關(guān)鍵詞] 四肢長(zhǎng)骨骨折;骨折固定術(shù);外固定架;閉合復(fù)位

      [中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)05-0112-03

      四肢長(zhǎng)骨骨折是臨床骨科常見的骨創(chuàng)傷類型,近年來,隨著工業(yè)和交通的發(fā)展,其發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。四肢長(zhǎng)骨由于其特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和力學(xué)基礎(chǔ),其創(chuàng)傷多具有復(fù)雜性,若臨床處置不合理或不及時(shí),極易導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),甚至影響患者預(yù)后生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)理念注重于對(duì)骨折部位行解剖復(fù)位后早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療,雖可精確復(fù)位和早期鍛煉,但需顯露廣泛,對(duì)周圍軟組織和骨膜破壞較大[2,3]。近年來,生物固定原則逐漸為學(xué)界所接受,多功能外固定支架具有操作簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短,同時(shí)兼?zhèn)錉恳?fù)位和固定的功能,深受臨床醫(yī)生和患者歡迎[4,5]。本院對(duì)2010年5月~2012年6月收治的四肢管狀長(zhǎng)骨骨折患者給予了多功能外固定支架治療,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1資料與方法

      1.1一般資料

      本院2010年5月~2012年6月共收治的四肢管狀長(zhǎng)骨骨折患者155例,其中男85例,女70例,平均年齡(39.7±10.4)歲(18~65歲)。受傷至手術(shù)時(shí)間:1 h~3 d。骨折部位:脛骨骨折58例,腓骨骨折37例,股骨骨折35例,肱骨骨折25例;其中開放性骨折87例,閉合性骨折68例;骨折類型:橫型骨折73例,斜型骨折48例,粉碎性骨折34例。受傷原因:交通意外95例,墜落傷41例,其他19例。所有骨折均為新鮮骨折,經(jīng)X線確診。另以同期接受交鎖髓內(nèi)釘固定的100例患者為對(duì)照組,其中閉合性骨折58例,開放性骨折42例,兩組基本資料具有可比性(P>0.05)。

      1.2治療方法

      觀察組:患者入院后常規(guī)治療基礎(chǔ)性疾病的同時(shí),根據(jù)患者的具體情況選擇合理的麻醉方式。對(duì)開放性骨折合并軟組織損傷較重患者的創(chuàng)口進(jìn)行清理,分別以肥皂水、0.9%生理鹽水、0.1%新潔爾滅、0.9%生理鹽水和雙氧水清洗創(chuàng)口,對(duì)失活的組織予以切除[6]。根據(jù)術(shù)前X線確定病灶部位、性質(zhì),確定手術(shù)策略,其中閉合性橫型或斜型骨折,在C臂下以手法復(fù)位為主,對(duì)復(fù)位效果不佳者,可采取切開復(fù)位,輔以閉合穿釘外固定,以2個(gè)螺紋釘為佳,連接固定支架,保持骨干的長(zhǎng)度,C臂確認(rèn)骨折斷端接合良好、穩(wěn)定,擰緊螺母[7];對(duì)于閉合性不穩(wěn)定及粉碎性骨折患者,采取以骨折為中心的外側(cè)入路,行小切口切開復(fù)位的方法,盡量避免對(duì)骨膜、血管和神經(jīng)的損傷,對(duì)合并缺骨較多者采取植骨處理[8],并采取閉合或部分穿釘外固定及簡(jiǎn)單螺釘內(nèi)固定,外固定方法同上;開放性骨折在清創(chuàng)處理完畢后,于直視下行手法復(fù)位,碎骨較多者以鋼絲困住,在C臂確認(rèn)下分別于骨折兩端轉(zhuǎn)孔螺釘固定,酌情修復(fù)軟組織,連接外固定架。所有患者均根據(jù)具體情況采取加壓、牽伸或中和位固定,術(shù)后患側(cè)肢體抬高[9],常規(guī)應(yīng)用抗生素治療7~12 d,肢體腫脹嚴(yán)重者予脫水劑。疼痛緩解后可逐漸行肢體功能恢復(fù)鍛煉,術(shù)后根據(jù)骨折愈合程度適當(dāng)調(diào)節(jié)外固定支架,以利于患者術(shù)后恢復(fù),X線提示連續(xù)性骨痂形成后,行動(dòng)靈活,無疼痛感后,外固定架即可拆除[9]。對(duì)照組接受交鎖髓內(nèi)釘固定治療,按常規(guī)操作方法完成[10]。

      1.3 隨訪與療效判定

      所有患者術(shù)后均接受常規(guī)隨訪,定期復(fù)查X線片以判定愈合情況,觀察并比較兩組患者的愈合時(shí)間、愈合率、內(nèi)固定取出時(shí)間、治療費(fèi)用以及并發(fā)癥情況。骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11],①優(yōu):骨折骨性愈合,局部無痛,關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常;②良:骨折骨性愈合,局部無痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;③可:骨折愈合,局部輕痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限;④差:骨折不愈合或畸形愈合,局部持續(xù)疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[8]??們?yōu)良=優(yōu)+良。

      1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,均數(shù)以(x±s)表示,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

      2結(jié)果

      2.1治療效果

      本組所有病例均獲隨訪,且均達(dá)到骨性愈合,觀察組愈合時(shí)間為(4.7±0.7)個(gè)月(3~10個(gè)月),顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組68例閉合型骨折均為Ⅰ期愈合,87例開放性骨折中Ⅰ期愈合84例,Ⅱ期愈合3例,兩組骨折Ⅰ期愈合情況差異不顯著(P>0.05),見表1。

      表1 兩組治療基本情況比較

      2.2隨訪及并發(fā)癥

      觀察組總優(yōu)良率94.8%,與對(duì)照組的96.0%差異不顯著(P>0.05),見表2。觀察組共14例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,其中感染5例,骨不連3例,螺釘松動(dòng)4例,畸形2例,總并發(fā)癥率9.0%,顯著低于對(duì)照組35.0%,見表3。

      表2 兩組術(shù)后骨折愈合效果比較

      表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

      3討論

      3.1 多功能外固定應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

      傳統(tǒng)的四肢長(zhǎng)骨骨折治療主要以手法復(fù)位后聯(lián)合堅(jiān)固內(nèi)固定治療,其中鋼板和髓內(nèi)釘是常用的內(nèi)固定材料,能夠在短期內(nèi)對(duì)骨折進(jìn)行精確復(fù)位,固定效果堅(jiān)固,但隨著研究的不斷深入,越來越多報(bào)道表明其存在著較多的弊端。首先,為達(dá)到復(fù)位和加壓骨折部位的目的,常需對(duì)病灶周圍血管、肌肉和骨膜進(jìn)行廣泛的剝離,這也造成了術(shù)后骨折部位的血運(yùn)較差,穩(wěn)定性下降[2]。其次,髓內(nèi)釘?shù)氖褂贸?huì)對(duì)骨髓內(nèi)血管造成破壞,增加骨折的推遲愈合和不愈合率[12]。

      近年來,隨著生物學(xué)固定的原則為學(xué)界所接受,越來越多的臨床醫(yī)生和患者傾向于外固定方法的使用。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定相比,外固定不僅大大縮短了操作時(shí)間,降低了操作難度,而且還可集牽引、復(fù)位和固定的功能于一體,提高了術(shù)后骨折愈合效果,尤其適用于復(fù)雜骨折的治療[2]。研究表明與傳統(tǒng)固定方法相比,多功能外固定支架具有以下技術(shù)優(yōu)勢(shì):①結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、便于移動(dòng)和術(shù)后康復(fù)鍛煉;②三維力學(xué)穩(wěn)固,可塑性強(qiáng),無需緊密貼附,不損傷周圍軟組織,且允許關(guān)節(jié)的自由活動(dòng)[6];③可有效降低固定骨干部位所承受的負(fù)荷,利于骨折斷端的愈合,降低畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)[7];④對(duì)于開放性骨折伴創(chuàng)面損傷嚴(yán)重的患者,可在隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)和換藥處理,而不影響制動(dòng)[6]。本組155例患者中87例為開放性骨折,Ⅰ期愈合84例,Ⅱ期愈合3例,未出現(xiàn)1例創(chuàng)口感染,5例感染患者均為針孔感染,2例患者出現(xiàn)骨折移位。所有患者均在早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,因而避免了長(zhǎng)期臥床造成的肺部感染、褥瘡和靜脈血栓并發(fā)癥。

      3.2 四肢骨折的特點(diǎn)及多功能外固定支架的適應(yīng)證

      四肢長(zhǎng)骨均為管狀結(jié)構(gòu),尤其是下肢承受著軀體的重量,骨折的發(fā)生均是在外力作用下導(dǎo)致局部長(zhǎng)骨結(jié)構(gòu)斷裂,且常伴有粉碎性、骨折斷端壓縮和骨組織缺損,以及肌肉和韌帶的斷裂,局部骨膜和血管損傷嚴(yán)重。因此,治療上與其他類型骨折存在著顯著的差異。要在保證斷端的復(fù)位的前提下,確保長(zhǎng)骨恢復(fù)的良好力線和對(duì)位對(duì)線。生物學(xué)固定的原則是從四肢骨折的特點(diǎn)出發(fā),認(rèn)為在治療過程中應(yīng)保持血運(yùn)和骨折部位的穩(wěn)定性,提倡以手法復(fù)位,或在有限切開的基礎(chǔ)上對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位[2,13]。

      多功能外固定支架在臨床已有多年的應(yīng)用歷史,已往其主要被用于開放性骨折的治療中。隨著研究的不斷深入,其臨床適應(yīng)證也逐漸增加,包括粉碎性、不穩(wěn)定型骨折,骨不連、骨關(guān)節(jié)融合術(shù)以及多端骨折等[6]。Corain等[14]認(rèn)為在骨干多發(fā)骨折及伴軟組織損傷嚴(yán)重的開放性或粉碎性骨折治療中,外固定支架具有快速和穩(wěn)定的治療效果。多功能外固定與傳統(tǒng)的外固定設(shè)備不同,具有更高強(qiáng)度、穩(wěn)定性和多功能承載的固定架,在固定過程中無需使用鋼板和髓內(nèi)針,因此極大的降低了固定過程中對(duì)斷端周圍軟組織、血管、骨膜和骨髓內(nèi)血管的損傷和破壞,更利于術(shù)后骨折斷端血液供應(yīng)的恢復(fù),尤其適用于管狀長(zhǎng)骨骨折的復(fù)位和治療[11]。付秀連[10]通過比較三種常用的脛骨骨折治療方案后認(rèn)為,多功能外固定支架由于適應(yīng)證廣,設(shè)備要求不高,處理方面,費(fèi)用小,可為治療首選方案。南征等認(rèn)為下肢開放性骨折多表現(xiàn)為多段、多塊,且并發(fā)癥較重的特點(diǎn),而多功能外固定支架恰好可解決這些問題,因此術(shù)后愈合普遍良好[6]。崔洪宇等[8]利用單側(cè)外固定架對(duì)肱骨干骨折進(jìn)行治療,并進(jìn)行6個(gè)月~2.5年隨訪,結(jié)果表明,患者平均僅需5個(gè)月即可達(dá)到骨性愈合,而且患者骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,不良反應(yīng)低,其認(rèn)為與傳統(tǒng)手法復(fù)位夾板固定相比,多功能外固定極大的降低了患肢的制動(dòng)時(shí)間,降低了并發(fā)肩、肘關(guān)節(jié)等粘連僵硬、廢用性肌萎縮及骨質(zhì)疏松等發(fā)生的幾率。此外,多功能外固定架還廣泛應(yīng)用于兒童、老年人等特殊群體,及轉(zhuǎn)子間、股骨頸等特殊部位的骨折的治療中[15]。

      3.3 臨床效果、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

      本組155例患者均達(dá)到骨性愈合,其中68例閉合型骨折均為Ⅰ期愈合,87例開放性骨折中Ⅰ期愈合84例,Ⅱ期愈合3例,總優(yōu)良率94.8%,與國內(nèi)研究結(jié)論相近[8,9]。與交鎖髓內(nèi)釘固定治療相比,兩種方法無論在閉合性骨折或開放性骨折,其均具有相近的Ⅰ期愈合效果,且愈合時(shí)間顯著優(yōu)于交鎖髓內(nèi)釘固定。觀察組14例并發(fā)癥中5例感染患者均為釘?shù)罎B液感染,分析于護(hù)理不當(dāng)或術(shù)中無菌操作嚴(yán)格有關(guān),經(jīng)絡(luò)合碘涂抹釘口治療均治愈,未見骨髓炎發(fā)生,此外,4例螺釘松動(dòng)與反復(fù)進(jìn)釘固定及機(jī)體排異反應(yīng)有關(guān),但總并發(fā)癥率僅為9%,顯著低于交鎖髓內(nèi)釘固定。筆者認(rèn)為多功能外固定支架在四肢骨干骨折治療中具有較好的效果,但應(yīng)注意:①鉆孔時(shí)應(yīng)避免用高速電鉆會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)吸熱壞死,且應(yīng)確保螺釘在同一條線上,否則均會(huì)增加螺釘松動(dòng)的幾率;②術(shù)中若穿針位置不準(zhǔn),會(huì)造成肢體縱軸與外固定架力線不平行,增加骨折移位的幾率;③單側(cè)外固定多為偏心固定,治療不穩(wěn)定骨折時(shí)應(yīng)結(jié)合有限內(nèi)固定,以降低再移位的發(fā)生[6];④如果遠(yuǎn)折端距肱骨滑車較近,遠(yuǎn)側(cè)固定釘可經(jīng)外側(cè)髁固定于肱骨滑車內(nèi)[8]。

      總之,三維多功能外固定架在四肢長(zhǎng)骨創(chuàng)傷治療中效果顯著,且具有愈合快、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、固定牢等特點(diǎn),適用于四肢長(zhǎng)骨的各類型骨折,尤其是開放性骨折。

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      (收稿日期:2013-08-22)

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