椎旁與側(cè)隱窩注射在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用比較

吳平蕾

[摘要] 目的 比較椎旁與側(cè)隱窩注射在腰椎間盤突出癥治療中的療效及安全性。方法 選擇腰椎間盤突出癥患者200例，隨機(jī)分為經(jīng)椎旁注射組（Ⅰ組，n=100）和經(jīng)側(cè)隱窩注射組（Ⅱ組，n=100），用藥均為消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液。兩組均結(jié)合針灸推拿等中醫(yī)療法，觀察兩組治療效果、安全性以及不良反應(yīng)。結(jié)果 Ⅰ組的有效率和優(yōu)良率分別為90%和77%，Ⅱ組的有效率和優(yōu)良率分別為92%和78%。兩組的治療效果比較無顯著性差異。Ⅰ組的神經(jīng)激惹征發(fā)生率更少。結(jié)論 兩組均可應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，并均可獲得滿意療效，但經(jīng)椎旁較經(jīng)側(cè)隱窩入路操作相對簡單、容易掌握，且不良反應(yīng)更少。

[關(guān)鍵詞] 椎旁注射； 側(cè)隱窩注射； 腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0039-03

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是疼痛科的常見病，其臨床診療一直困擾醫(yī)患。目前側(cè)隱窩注射已廣泛應(yīng)用于LDH的治療[1]。但側(cè)隱窩注射靠近硬膜囊，易誤入蛛網(wǎng)膜下腔而引起腰麻、脊神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。椎旁注射離硬膜囊相對較遠(yuǎn)，但注射液同樣能夠分布至硬膜外腔和神經(jīng)根周圍。故本研究旨在比較椎旁注射和經(jīng)側(cè)隱窩注射在腰椎間盤突出癥治療中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2009～2012年疼痛門診確診的LDH患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為經(jīng)椎旁注射組（Ⅰ組，n=100）和經(jīng)側(cè)隱窩注射組（Ⅱ組，n=100）。兩組均注射消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀，體征和輔助檢查CT和MRI確診，符合：①神經(jīng)性間歇性跛行；②影像學(xué)檢查：X線片檢查可有椎弓及椎間關(guān)節(jié)肥厚性變化，椎體后緣骨刺形成，椎間隙狹窄，椎弓根間距縮短。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：外傷、慢性勞損等因素導(dǎo)致慢性腰痛史；臀部、髖部、腹股溝、大小腿內(nèi)側(cè)等放射痛，腰椎生理曲度消失，腰部活動受限；坐骨神經(jīng)牽拉試驗陽性，膝反射消失或減弱；CT 及MRI顯示腰椎間盤突出，JOA評分>7分，且無明顯嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)、脊髓損傷癥狀和體征。符合上述標(biāo)準(zhǔn)，依從性好，治療期間未采用其他手術(shù)療法，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：考慮手術(shù)治療；自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作；椎小關(guān)節(jié)紊亂，脊柱先天畸形等手術(shù)指征明確者。兩組患者的性別、年齡、病變部位、病程、治療前改良的日本骨科學(xué)會下腰痛評分法（The Japanese orthopaedic society low back pain scoring method，簡稱M-JOA評分）[3]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（x±s）

1.2 治療藥物

消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液：2%利多卡因5 mL，甲鈷胺針1.0 mg，復(fù)方倍他米松（得寶松）7 mg，生理鹽水10 mL，共18 mL。行注射5～7 d/次，2～3次為1個療程。術(shù)畢平臥30 min，給予口服抗生素預(yù)防椎管內(nèi)感染。

1.3 手術(shù)過程

依靠腰椎CT和X線正側(cè)位確定穿刺點、方向和深度。如有操作困難可在C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行。（1）Ⅰ組：患者俯臥位，確定距腰部棘突旁2～2.5 cm，用7號10 cm穿刺針垂直刺入，一旦觸及同側(cè)椎板外側(cè)部位，稍退針且向外傾斜或一直進(jìn)針超過椎板，針尖位于椎間孔外口。（2）Ⅱ組：根據(jù)突出層面所對應(yīng)棘突間隙中點水平向患側(cè)旁開0.8～1.5 cm，用1%利多卡因1 mL浸潤至椎板，針尖垂直皮膚向外側(cè)傾斜5°左右進(jìn)針，遇骨質(zhì)即為小關(guān)節(jié)，稍退針后調(diào)整進(jìn)針角度，穿刺成功后回抽無血、無腦脊液，注入復(fù)合液2 mL，觀察一刻鐘后無各種不良反應(yīng)，追加復(fù)合液15 mL。

1.4 針推療法

麻醉后選T12～L3夾脊、風(fēng)市、懸鐘、丘墟、阿是等穴，毫針刺，諸穴平補平瀉，得氣后選腰部和下肢各1組穴位連接G6805-I 型電針儀，選用疏密波，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min。針灸15 min后行推拿按摩；俯臥位用掌根揉法，按揉腰背部和雙下肢肌肉， 肘點法點揉大腸俞、腎俞穴、環(huán)跳、 承抉等穴位； 拇指點揉殷門、委中、承山、昆侖等穴位，上述操作重復(fù)4～5遍，俯臥位抬腿斜扳法進(jìn)行斜扳；側(cè)臥位側(cè)扳法扳動腰部關(guān)節(jié)；拍打法拍打腰背臀部和下肢后側(cè)面。

1.5 療效評定

應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（Visual analog pain scoring method VAS）[4]評價疼痛程度。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分；患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。根據(jù)M-JOA評分評價療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，VAS評分為計量資料，以（x±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。M-JOA評分療效比較采用Wilcoxon檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者改良M-JOA療效比較

治療后3個月，根據(jù)M-JOA療效評定，采用Wilcoxon檢驗，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.359，P=0.23>0.05），見表2。

表2 兩組患者改良M-JOA療效比較[n（%）]

注：優(yōu)良可均為有效，差為無效；優(yōu)和良為優(yōu)良，可和差為非優(yōu)良

2.2 兩組患者發(fā)生神經(jīng)激惹征和全脊麻的例數(shù)比較

采用χ2檢驗，Ⅰ組發(fā)生神經(jīng)激惹征和全脊麻的例數(shù)少于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者發(fā)生神經(jīng)激惹征和全脊麻的例數(shù)比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前的VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義；與治療前相比，兩組患者在治療后2周（Ⅰ組t=1.359，P=0.01；Ⅱ組t=1.267，P=0.03）、治療后1個月VAS評分降低（Ⅰ組t=1.278，P=0.02；Ⅱ組t=1.246，P=0.00）；兩組在治療后2周、1個月組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（x±s，分）

3 討論

當(dāng)人體20歲以后椎間盤開始自然退變。當(dāng)退變到一定程度，髓核會由纖維環(huán)薄弱或破裂處突出，刺激神經(jīng)根，形成化學(xué)性神經(jīng)根炎而出現(xiàn)臨床上常見的腰痛[4]。脊柱活動使神經(jīng)根受到機(jī)械性刺激可加重其炎癥和水腫，局部炎癥反應(yīng)和機(jī)械性刺激通過脊神經(jīng)后支的腦脊膜傳入中樞神經(jīng)，使腰肌產(chǎn)生痙攣。而椎間盤高度降低，導(dǎo)致黃韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶等損傷，造成攣縮粘連。以上各種變化互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外的動態(tài)平衡失調(diào)。由于95%的LDH發(fā)生于L4/5及L5/S1椎間隙，故LDH患者多有坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)痛確診因LDH的發(fā)生率為1%～3%[5]。其他一些癥狀如麻木、肌肉痙攣、間歇性跛行、患肢發(fā)涼及頸腰綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

椎旁注射可讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經(jīng)根，一部分滲入椎間孔。經(jīng)側(cè)隱窩注射可將局麻藥直接注入硬膜外。兩者優(yōu)點是使藥物迅速發(fā)揮較強(qiáng)的消炎鎮(zhèn)痛作用，而無藥物擴(kuò)散范圍過廣之慮；在注藥過程中快速推藥，也有一定的“液體分離”神經(jīng)根與周圍組織粘連的作用；藥液還可擴(kuò)散直接作用于受損的脊神經(jīng)根周圍，解除神經(jīng)根受壓，改善其血液循環(huán)，減輕炎癥和水腫，有利于靜脈回流的改善。我們從LDH產(chǎn)生的機(jī)制入手，治療上予以解除神經(jīng)根的受壓，消除化學(xué)性神經(jīng)根炎癥[6，7]。

本研究結(jié)果提示，椎旁注射和側(cè)隱窩注射均可應(yīng)用于LDH的治療，并都可獲得較滿意療效，但經(jīng)椎旁注射遠(yuǎn)離硬脊膜，因而較側(cè)隱窩注射的神經(jīng)激惹征少，且經(jīng)椎旁入路操作相對簡單、容易掌握。夾脊穴為經(jīng)外奇穴，位于膀胱經(jīng)和督脈之間，可以疏導(dǎo)督脈和膀胱經(jīng)兩經(jīng)氣血，療效顯著，取穴簡便，是臨床治療疼痛類疾病的主穴。在治療中結(jié)合了腰椎牽引、針灸理療等傳統(tǒng)治療手段，進(jìn)一步糾正腰椎排列、緩解肌肉痙攣、消除筋膜炎癥、促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)、舒筋活絡(luò)、活血止痛。電針可以緩解受損腰神經(jīng)根周圍炎性反應(yīng)，減輕突出部分對神經(jīng)根的壓迫，降低壓迫腰神經(jīng)根組織內(nèi)5- 羥色胺（5-HT）含量，抑制炎癥反應(yīng)[8-11]。

在疼痛科門診對LDH患者需綜合分析制定個體化治療方案，采用注射治療是保守治療的重要手段。對首次發(fā)作、病史不長于3個月、突出物較小無游離、無馬尾神經(jīng)壓迫癥狀、積極要求保守治療的患者，可適當(dāng)臥床休息，減少刺激，口服非甾體類、解痙類藥物，并經(jīng)椎旁或經(jīng)側(cè)隱窩注射行保守治療。對影像提示突出物大、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)和（或）硬膜囊明顯受壓、繼發(fā)性椎管狹窄的患者，如行注射療效不明顯，應(yīng)建議患者行微創(chuàng)介入手術(shù)治療，必要時行開放手術(shù)治療。

綜上所述，經(jīng)椎旁或經(jīng)側(cè)隱窩注射是治療LDH的有效方法，也是疼痛科其他微創(chuàng)手術(shù)的治療基礎(chǔ)，但椎旁注射操作技術(shù)簡單有效、不良反應(yīng)更少，適用于基層醫(yī)院的疼痛門診治療。

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（收稿日期：2013-08-20）