經(jīng)橈動(dòng)脈腎動(dòng)脈消融去神經(jīng)術(shù)一例

許建忠， 張 奇， 丁風(fēng)華， 李 華， 唐曉鋒， 張瑞巖， 高平進(jìn)

研究表明，降壓治療可明顯降低高血壓患者心血管并發(fā)癥和病死率，但是仍有15%～20%患者在充分改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，稱為難治性高血壓［1-2］。難治性高血壓發(fā)生靶器官損害及臨床心血管并發(fā)癥的概率明顯高于普通高血壓患者。近年來(lái)，國(guó)外多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（RFA）去腎神經(jīng)術(shù)（renal denervation，RDN）對(duì)于難治性高血壓患者有顯著且持久的降壓作用，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景［3-5］。RDN也是國(guó)內(nèi)心血管介入治療的新熱點(diǎn)［6-8］。

目前，絕大多數(shù)研究采用股動(dòng)脈路徑行RDN，報(bào)道的并發(fā)癥大多與股動(dòng)脈穿刺相關(guān)，包括股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和血腫等。另外，部分患者血管解剖不合適經(jīng)股動(dòng)脈路徑行RDN，包括腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、髂動(dòng)脈動(dòng)脈閉塞性疾病等。因此，能否通過(guò)上肢路徑行RDN是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。Jiang等［9］曾報(bào)道經(jīng)尺動(dòng)脈完成RDN治療的病例，但相對(duì)于尺動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈為更常用的上肢介入徑路。我中心作為Allegro腎動(dòng)脈消融去神經(jīng)試驗(yàn)的主要研究單位，完成了國(guó)內(nèi)首例經(jīng)橈動(dòng)脈RDN，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，45歲，5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、大汗、面色慘白，無(wú)黑矇、暈厥和肢體抽搐等。曾行長(zhǎng)期不規(guī)則治療，未予以重視。半年前患者來(lái)我院就診，測(cè)血壓為180/112 mmHg，予以收治入院，經(jīng)完善各項(xiàng)輔助檢查，排除原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等繼發(fā)性高血壓，診斷為原發(fā)性高血壓，予以培哚普利、氨氯地平、比索洛爾等治療，效果不佳，3個(gè)月前測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，平均血壓為164/119 mmHg，予以加用托拉塞米、特拉唑嗪，1個(gè)月前再次復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓，平均血壓為151/100 mmHg，為求進(jìn)一步診治入院。患者伴有2型糖尿病9年，吸煙史20年。

患者入院體檢：上肢血壓170/120 mmHg，體重指數(shù)28.73 kg/m2，無(wú)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌酐88μmol/L，血清尿素氮 7.4 mmol/L，血鉀 3.5 mmol/L，血鈉 139 mmol/L。腎小球?yàn)V過(guò)率：左腎 35.9 ml/min，右腎 36.8 ml/min；血醛固酮 ： 基 礎(chǔ) 90.22 pg/ml， 立 位 110.34 pg/ml；血 漿 腎 素 ： 基 礎(chǔ)0.92 ng·ml-1·h-1， 立位 1.80 ng·ml-1·h-1； 立位醛固酮/腎素 ＜240；血皮質(zhì)醇：晨 8 時(shí) 10.74 μg/dl；尿皮質(zhì)醇：116.90 μg/L 400 ml尿；血變腎上腺素：45.5 pg/ml；血去甲腎上腺素：79.1 pg/ml；尿兒茶酚胺：尿游離腎上腺素：14.47 μg/24 h；尿游離去甲腎上腺素 53.20 ug/24 h；尿游離多巴胺 309.40 μg/24 h；均在正常范圍。超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查符合高血壓心臟病改變，左室肥厚。腎動(dòng)脈和腎上腺CTA示雙側(cè)腎動(dòng)脈及腎上腺未見(jiàn)明顯異常；右腎動(dòng)脈主干直徑 6.5 mm，長(zhǎng)度4.6 cm；左側(cè)腎動(dòng)脈主干直徑 7.5 mm，長(zhǎng)度 3.4 cm。

2 治療方法

2.1 腎動(dòng)脈消融過(guò)程

右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局麻后，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)，置入6 F動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈內(nèi)1次注入普通肝素5 000 u，建立動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)。推送6 F MPA1（125 cm，Cordis公司，美國(guó)）導(dǎo)引導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈，先行腎動(dòng)脈造影，明確雙側(cè)腎動(dòng)脈的解剖情況，決定手術(shù)方案。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入經(jīng)橈動(dòng)脈腎動(dòng)脈RFA專用消融電極（155 cm，AngioCare公司）至左腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端（分叉近端），并回拉手柄上的推拉桿使射頻電極緊貼腎動(dòng)脈內(nèi)壁，射頻儀提示阻抗在170～200Ω，開(kāi)啟射頻儀消融腎動(dòng)脈交感神經(jīng)2 min，射頻能量不超過(guò)8 W，溫度維持在40～60℃，阻抗衰減率控制在8%～15%。然后射頻導(dǎo)管環(huán)形旋轉(zhuǎn)后撤約5 mm，再次重復(fù)前述步驟，左腎動(dòng)脈主干共消融治療9個(gè)靶點(diǎn)。同樣方法在右腎動(dòng)脈主干消融7個(gè)靶點(diǎn)。術(shù)后復(fù)查造影雙側(cè)腎動(dòng)脈血流通暢，無(wú)狹窄，無(wú)血管撕裂，無(wú)附壁血栓形成（圖1）。術(shù)中共用對(duì)比劑碘克沙醇150 ml，手術(shù)時(shí)間80 min。術(shù)中釋放消融能量前5 min，術(shù)中靜脈推注嗎啡和咪達(dá)唑侖麻醉鎮(zhèn)痛。術(shù)后橈動(dòng)脈用壓迫器壓迫止血，術(shù)后即刻患者即可下床活動(dòng)，無(wú)任何血管并發(fā)癥。術(shù)后依據(jù)Allegro腎動(dòng)脈消融去神經(jīng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)規(guī)定繼續(xù)服用術(shù)前應(yīng)用的抗高血壓藥物。

圖1 患者RDN術(shù)前及術(shù)后腎動(dòng)脈造影所見(jiàn)

2.2 隨訪結(jié)果

1個(gè)月后隨訪，在服藥數(shù)量無(wú)改變情況下，患者診室及24 h動(dòng)態(tài)血壓明顯下降，心功能、腎功能稍有好轉(zhuǎn)（表1）。

3 討論

本例患者服用包括利尿劑在內(nèi)的5聯(lián)降壓藥物仍難以控制血壓，在我院嚴(yán)格篩查，排除繼發(fā)性高血壓后，經(jīng)半年的藥物調(diào)整，血壓仍難以控制，為RDN的合適人選。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后臨床指標(biāo)變化

本例患者RDN后1個(gè)月，在服用藥物數(shù)量無(wú)增減情況下，診室血壓及24 h動(dòng)態(tài)血壓均下降30 mmHg左右，血漿腎素水平同時(shí)明顯下降，而心功能稍有好轉(zhuǎn)，顯示經(jīng)橈動(dòng)脈RND安全有效。

與經(jīng)股動(dòng)脈路徑行RDN相比，橈動(dòng)脈徑路優(yōu)勢(shì)較為明顯。橈動(dòng)脈位置表淺，易于壓迫止血，迷走神經(jīng)反射發(fā)生率低，并發(fā)癥少，即使出現(xiàn)局部出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥也易于處理，且無(wú)需輸血或進(jìn)行血管外科手術(shù)治療。另外，患者術(shù)后也無(wú)需臥床休息。當(dāng)然，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行RDN要求的導(dǎo)引導(dǎo)管和腎動(dòng)脈射頻消融導(dǎo)管要長(zhǎng)，且因受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，會(huì)給RDN增加一定的難度。因此，如何保證腎動(dòng)脈射頻導(dǎo)管到位、并與腎動(dòng)脈內(nèi)壁貼合緊密以及平衡呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)RDN操作的影響，是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑實(shí)施RDN需要注意的重點(diǎn)。

總之，相對(duì)于股動(dòng)脈路徑，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑實(shí)施RDN可能更為微創(chuàng)，血管穿刺局部并發(fā)癥更低，隨著腎神經(jīng)消融器械的發(fā)展，將來(lái)可能作為一種主要的消融途徑。

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