兒童靜脈畸形硬化治療方法選擇與技術(shù)

李海波，張靖，申剛，周少毅，陳昆山，劉浪，牛傳強(qiáng)，譚小云，蔣貽洲，林雀卿，姜華

·血管介入Vascular intervention·

兒童靜脈畸形硬化治療方法選擇與技術(shù)

李海波，張靖，申剛，周少毅，陳昆山，劉浪，牛傳強(qiáng)，譚小云，蔣貽洲，林雀卿，姜華

目的探討硬化治療兒童靜脈畸形的臨床療效及相關(guān)硬化劑選擇原則。方法2008年6月—2013年4月對(duì)357例靜脈畸形患兒進(jìn)行全麻下介入硬化治療。治療前根據(jù)瘤體造影表現(xiàn)和Puig分型，按血流速度及回流靜脈類(lèi)型選擇硬化劑。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，對(duì)患者療效按治愈、基本治愈、有效、無(wú)效進(jìn)行評(píng)估，并統(tǒng)計(jì)有效率和不良事件發(fā)生率。結(jié)果357例患兒成功進(jìn)行硬化治療。隨訪期發(fā)現(xiàn)174例治愈，82例基本治愈，80例有效，總有效率為94%。不良反應(yīng)有短暫的視力障礙6例，皮膚破潰14例，瘤體腫脹39例，肌肉纖維化2例，并發(fā)腦梗死1例，肌肉萎縮3例。結(jié)論硬化栓塞治療兒童靜脈畸形是一種有效的治療方法，根據(jù)瘤體分型選擇合適的硬化劑和治療終點(diǎn)至關(guān)重要。

靜脈畸形；硬化治療；栓塞；兒童

靜脈畸形以往又稱(chēng)“海綿狀血管瘤”，是最常見(jiàn)的低流速血管畸形［1］。該瘤由異常擴(kuò)張的靜脈成分組成的先天性血管畸形，無(wú)細(xì)胞增殖特點(diǎn)，發(fā)生率低，男女發(fā)生率相似。病變部位表面呈青紫色，突出或不突出皮面，壓之可縮小，體位試驗(yàn)陽(yáng)性。主要病理特點(diǎn)是血管壁薄、平滑肌細(xì)胞少、缺乏內(nèi)彈力膜。靜脈畸形治療方法包括硬化治療、手術(shù)切除、激光治療、冷凍治療及電化學(xué)治療等［2］。根據(jù)意大利靜脈協(xié)會(huì)的推薦，硬化治療是靜脈畸形目前最主要的治療方法。常用的包括無(wú)水乙醇、聚桂醇、5%魚(yú)肝油酸鈉、40%尿素、平陽(yáng)霉素等［3］，其中5%魚(yú)肝油酸鈉、40%尿素由于不良反應(yīng)重、療效相對(duì)不明顯等原因，目前使用較少。而對(duì)于種類(lèi)繁多的硬化劑，各家報(bào)道選用方法及種類(lèi)不一，療效報(bào)道不一，尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)意見(jiàn)［1，4-5］。本文報(bào)道對(duì)357例靜脈畸形患兒采用DSA引導(dǎo)下硬化治療，療效滿意。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年6月—2013年4月收治靜脈畸形患兒357例，其中男180例，女177例，年齡6個(gè)月～16歲，均符合《臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)》中靜脈畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出生時(shí)病變就存在，病灶隨身體增長(zhǎng)成比例生長(zhǎng)，病灶位置表淺時(shí)表現(xiàn)為藍(lán)色，腫物質(zhì)地柔軟、可壓縮，病灶區(qū)皮溫不高，體位試驗(yàn)陽(yáng)性。MRI檢查T(mén)1WI上病灶以等、低信號(hào)為主，部分病灶可呈稍高信號(hào)，T2WI上以高信號(hào)為主，其內(nèi)?？梢?jiàn)斑片及條索狀低信號(hào)區(qū)，提示血栓機(jī)化、纖維化及鈣化等。357例患兒中120例在出生3個(gè)月后出現(xiàn)病灶，瘤體位于四肢232例（65.0%），頜面部89例（24.9%），軀干部36例（10.1%）；瘤體大小3.5 cm×2.5 cm×1.0 cm～16.0 cm×8.0 cm× 7.0 cm。357例患兒中96例臨床表現(xiàn)為病變部位疼痛，可以自行緩解。所有患兒均行MRI檢查（飛利浦Achieva 1.5T雙梯度磁共振成像儀），增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為重度強(qiáng)化89例，輕中度強(qiáng)化212例，無(wú)強(qiáng)化56例。超聲檢查病灶表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的不均勻內(nèi)部回聲，可見(jiàn)管道狀回聲，多普勒超聲未探及血流。所有操作均在大型C臂CT血管造影機(jī)（GE公司）引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)中使用藥物包括聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）、平陽(yáng)霉素（哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司）以及碘海醇注射液（通用電氣藥業(yè)有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 硬化劑的制備無(wú)水乙醇與碘化油的比例為5∶1（V/V），無(wú)水乙醇用量不超過(guò)1 ml/kg體重，單次用量不超過(guò)50 m l，當(dāng)估計(jì)無(wú)水乙醇用量需超過(guò)0.5 ml/kg體重時(shí)，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，最好能監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓［6］。平陽(yáng)霉素硬化劑的配置比例為4m l對(duì)比劑溶解8 mg平陽(yáng)霉索，根據(jù)體表面積按10 mg/ m2計(jì)算平陽(yáng)霉素用量，再混以等量的超液化碘化油在消毒容器內(nèi)用注射器反復(fù)抽吸，制成平陽(yáng)霉素碘化油混懸乳劑（PLE），平陽(yáng)霉素的濃度為1 mg/ ml。泡沫硬化劑的制備采用Tessari法制作泡沫［7］，過(guò)程為使用2支10 ml的螺口注射器，1支注射器抽2 ml聚桂醇溶液，1支抽8 ml無(wú)菌二氧化碳（液氣比為1∶4）；2支注射器的端口與1個(gè)三通開(kāi)關(guān)連接呈90°；快速來(lái)回推送2支注射器的內(nèi)含物19次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小，通過(guò)湍流形成泡沫硬化劑。

1.2.2 治療方法所有患兒均在全麻下治療?；純杭s束在DSA操作床上，全麻成功后，直接用4號(hào)半頭皮針經(jīng)皮穿刺瘤體最突出于體表的部位，回抽有靜脈血為穿刺成功，在透視下注入30%對(duì)比劑（碘海醇注射液）造影（幀率6幀/s），連續(xù)觀察靜脈畸形充盈情況，根據(jù)瘤體形態(tài)及引流靜脈，按Puig等［8］分型，將靜脈畸形分為Ⅰ～Ⅳ型：Ⅰ型為孤立的畸形靜脈團(tuán)，無(wú)引流靜脈；Ⅱ型為畸形靜脈團(tuán)的引流靜脈為正常靜脈；Ⅲ型為畸形靜脈團(tuán)引流入發(fā)育異常的靜脈；Ⅳ型為發(fā)育不良性靜脈擴(kuò)張?；純航邮苡不瘎┲委熐?，先肌內(nèi)注射地塞米松0.3mg/kg。Ⅰ型選用平陽(yáng)霉素碘化油乳劑，Ⅱ型選用泡沫硬化劑，Ⅲ型選用無(wú)水乙醇碘化油制劑，Ⅳ型選用彈簧鋼圈及無(wú)水乙醇碘化油制劑。注射過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)觀察血管團(tuán)充盈情況及栓塞劑是否進(jìn)入引流靜脈等。透視下顯示血管團(tuán)或引流靜脈完全被栓塞劑充填停止硬化劑注入。1個(gè)注射點(diǎn)未能將畸形血管團(tuán)完全充填時(shí)，可更換穿刺部位再次注入栓塞劑。估計(jì)無(wú)水乙醇用量需超過(guò)0.5m l/kg時(shí)，使用小兒穿刺針，經(jīng)皮穿刺股靜脈，置入5 F小兒穿刺鞘，經(jīng)鞘管導(dǎo)入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈開(kāi)口處，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，當(dāng)肺動(dòng)脈平均壓力超過(guò)25mmHg時(shí)，需注射硝酸甘油降低肺動(dòng)脈壓［9］。治療達(dá)到痊愈者繼續(xù)隨訪，若瘤體縮小程度＜80%則繼續(xù)治療，2次治療間隔時(shí)間為1個(gè)月。

1.2.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和隨訪所有患兒治療后1個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查并評(píng)估治療效果。淺表靜脈畸形肉眼可判斷療效者，若達(dá)到痊愈者繼續(xù)隨訪，若瘤體縮?。?0%則繼續(xù)治療，治療方法同前。深部靜脈畸形需行MRI檢查評(píng)估療效，以末次治療后6個(gè)月MRI隨訪觀察結(jié)果為最終療效。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，指注射后瘤體完全消失，表面色澤正常，無(wú)功能障礙，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；②基本治愈，指注射后瘤體基本消失（縮小80%以上），皮膚色澤接近正?；蛴休p度色素沉著，無(wú)功能障礙，但外觀尚未完全恢復(fù)正常，尚需治療；③有效（好轉(zhuǎn)），指瘤體明顯縮小，但縮小不足80%，需繼續(xù)治療；④無(wú)效，指瘤體無(wú)縮小，保持不變或繼續(xù)增大。有效率=（治愈例數(shù)+基本治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患兒的全身及局部不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)4種類(lèi)型靜脈畸形的有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

357 例患兒成功進(jìn)行硬化治療，其中174例治愈，82例基本治愈，80例有效，總有效率為94%（表1）。4種類(lèi)型中，Ⅰ型和Ⅱ型治療效果最為明顯，與Ⅲ型（圖1）和Ⅳ型（圖2）的治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)有短暫視力障礙6例，皮膚破潰14例，瘤體腫脹39例，肌肉纖維化2例，并發(fā)腦梗死1例，肌肉萎縮3例。

表1 4種類(lèi)型靜脈畸形介入治療效果及比較（例）

圖1 Ⅲ型靜脈畸形的硬化治療

圖2 Ⅳ型靜脈畸形的硬化治療

3 討論

兒童靜脈畸形除外觀異常外通常并無(wú)癥狀，但如果伴隨疼痛、功能障礙或者是明顯影響外觀時(shí)則需要處理。靜脈畸形原則上應(yīng)根據(jù)病變的部位、大小、范圍、回流速度和技術(shù)條件，為患者制訂個(gè)體化治療方案［10-11］。硬化治療為目前首選療法［12］。硬化治療靜脈畸形的原理是將硬化劑直接注入病變血管內(nèi)，通過(guò)其化學(xué)刺激作用造成局部血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而發(fā)生血栓、內(nèi)皮剝脫和膠原纖維皺縮，使血管閉塞，最終轉(zhuǎn)化為纖維條索，從而達(dá)到祛除病變血管的治療過(guò)程。硬化劑類(lèi)型各有特點(diǎn)，無(wú)水乙醇是作用強(qiáng)烈的硬化劑，臨床應(yīng)用歷史悠久，由于價(jià)格低廉，體內(nèi)代謝速度快，且硬化治療靜脈畸形具有良好的效果及較低的復(fù)發(fā)率，因此臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。平陽(yáng)霉素與博來(lái)霉素A5具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，病變內(nèi)注射平陽(yáng)霉素后的主要組織學(xué)變化是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管壁不同程度增厚及管腔閉塞，管腔內(nèi)血栓形成和管腔外的炎癥反應(yīng)不及乙醇注射后明顯。聚桂醇又名聚多卡醇或乙氧硬化醇，化學(xué)名稱(chēng)為聚氧乙烯月桂醇，是一種比較溫和的醇類(lèi)藥物，也是歐洲最常用的硬化劑，靜脈內(nèi)注射聚桂醇后，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血栓形成、阻塞血管，并產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，促使結(jié)締組織增生、纖維化，使病變萎縮、消退。靜脈畸形Puig分型能有效的指導(dǎo)臨床用藥，評(píng)估預(yù)后，故臨床上廣為使用［8］。本組病例中，Ⅰ型173例，使用平陽(yáng)霉素碘化油乳劑治療，有效率達(dá)98.3%，為所有類(lèi)型中療效最為顯著者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4，13］。Ⅳ型由于本身就是發(fā)育異常、明顯擴(kuò)張的畸形靜脈，故需使用彈簧鋼圈栓塞引流靜脈，再注入無(wú)水乙醇栓塞閉合血管壁。

在使用硬化劑治療靜脈畸形中必須掌握治療終點(diǎn)，由于巨大靜脈畸形的治愈比較困難，因此，其治療的另一目標(biāo)為控制病變發(fā)展，盡可能縮小其體積，改善外觀形態(tài)，而不是盲目追求病變的徹底根治。同時(shí)，每次治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格在DSA機(jī)透視下注入硬化劑，透視下顯示血管團(tuán)或引流靜脈完全被栓塞劑充填時(shí)停止硬化劑注入，這可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床上對(duì)于硬化劑的選擇缺乏共識(shí)，臨床醫(yī)生大多根據(jù)自己對(duì)硬化劑的熟悉程度、病灶的大小選擇硬化劑，存在較大的隨意性。通過(guò)本組病例的報(bào)道，根據(jù)瘤體分型選擇合適的硬化劑和治療終點(diǎn)至關(guān)重要。

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Sclerotherapy of venousmalformation in children：selection ofmethod and its technique

LIHai-bo，

ZHANG Jing，SHEN Gang，ZHOU Shao-yi，CHEN Kun-shan，LIU Lang，NIU Chuan-qiang，TAN Xiaoyun，JIANG Yi-zhou，LIN Que-qing，JIANG Hua.Department of Intervention and Hemangioma，Guangzhou MunicipalWomen and Children’s Medical Center，Guangzhou，Guangdong Province 510120，China

ZHANGJing，E-mail：fejr@foxmail.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of sclerotherapy in treating venousmalformation in children，and to discuss the selection principles of the relevant sclerosing agents.M ethods During the period from June 2008 to April 2013 at authors’hospital，interventional sclerotherapy under general anesthesia was carried out in 357 children with venous malformation.According to the preoperative angiographic findings（the blood flow velocity and the type of draining vein）and Puig’s classification，the proper sclerosing agent was selected.All the patients were followed up for 6-24 months（mean of 15 months）.The therapeutic effectswere evaluated and were divided as cure，basic cure，effective and invalid.The incidence of side effectwas calculated.Results Sclerotherapy was successfully accomplished in all the 357 ill children.During the follow-up period cure was achieved in 174，basic cure in 82 and effective in 80 cases.The total effective rate was 94%.The adverse reactions included transient visual disturbances（n=6），skin ulceration（n=14），tumor swelling（n=39），muscle fibrosis（n=2），cerebral infarction（n=1）and muscle atrophy（n=3）.Conclusion For venous malformations in children，sclerotherapy is an effective treatment.In order to ensure a successful treatment，it is essential to selectappropriate sclerosing agentbased on the tumor’s classification.（J Intervent Radiol，2014，23：292-295）

venousmalformation；sclerotherapy；embolization；child

R543.6

A

1008-794X（2014）-04-0292-04

2013-11-23）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.005

510120廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入血管瘤科

張靖E-mail：fejr@foxmail.com