急性頸髓損傷轉(zhuǎn)ICU的原因及結(jié)果分析

徐 帥，李增炎，侯志勇

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

脊髓損傷常見(jiàn)于交通傷、墜落傷、暴力傷、運(yùn)動(dòng)傷和其他損傷[1],約56.4%發(fā)生于頸髓[2]。頸椎脊髓損傷患者有較高的病死率，部分患者常需要轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit,ICU)治療，增加了患者的住院時(shí)間和費(fèi)用。本研究回顧性分析我院頸椎脊髓損傷患者187例(轉(zhuǎn)ICU治療的46例)，探討轉(zhuǎn)ICU治療的原因及結(jié)果的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月—2012年12月頸椎脊髓損傷患者187例，其中轉(zhuǎn)ICU治療者46例(有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者41例)。轉(zhuǎn)ICU的相關(guān)因素包括性別、年齡、損傷節(jié)段、損傷程度、吸煙史。年齡分為<50歲和≥50歲，損傷節(jié)段分為C1～5和C6～7(膈神經(jīng)發(fā)自C3～5神經(jīng)根支配膈肌，Istvan 等[3]和Como等[4]研究表明C5節(jié)段以上完全損傷患者失去了對(duì)膈肌的神經(jīng)支配，對(duì)呼吸影響較大，本研究損傷節(jié)段分為C1～5和C6～7)。根據(jù)美國(guó)脊柱脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)，損傷程度分為完全損傷(全癱)和不完全損傷(不全癱)。與有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者死亡的相關(guān)因素包括性別、年齡、損傷節(jié)段、損傷程度、吸煙史和治療方式(氣管切開(kāi)和氣管插管)。見(jiàn)表1～3。

表1 187例患者的一般資料Table 1 General data of 187 patients (n)

表2 46例患者轉(zhuǎn)ICU的原因及一般資料Table 2 General data of 46 patients and the reasons why they were treated in ICU (n)

表3 41例有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者的一般資料Table 3 General data of 41 patients with respiratory complications (n)

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)ICU治療的相關(guān)因素分析：頸髓損傷患者187例，轉(zhuǎn)入組46例，未轉(zhuǎn)組141例。2組年齡、脊髓損傷節(jié)段和損傷的嚴(yán)重程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別和吸煙史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.2 46例患者轉(zhuǎn)ICU治療的原因及結(jié)果：本研究轉(zhuǎn)ICU治療的原因包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥41例(89.1%，最終死亡30例，生存11例)，心臟驟停3例(6.5%，最終死亡)，消化道出血2例(4.4%，最終死亡)。

41例有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者死亡組與生存組年齡、脊髓損傷節(jié)段和損傷的嚴(yán)重程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、吸煙史和治療方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表4 轉(zhuǎn)ICU治療的相關(guān)因素分析Table 4 Analysis of related factors in ICU treatment (n)

表5 有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者轉(zhuǎn)ICU治療結(jié)果分析Table 5 Outcomes of patients with respiratory complications in ICU treatment (n)

3 討 論

頸髓損傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且病死率較高[5]。此類人群常需要轉(zhuǎn)ICU治療。

3.1 轉(zhuǎn)ICU的相關(guān)因素討論：Devivo等[6]研究表明頸椎脊髓損傷趨于老齡化?？赡芤?yàn)榇祟惢颊呦惹翱赡艽嬖谝欢ǔ潭鹊念i椎病、后縱韌帶骨化、椎管狹窄等，這些因素導(dǎo)致此類患者即使遭受輕微的創(chuàng)傷就可能發(fā)生頸髓損傷。本研究轉(zhuǎn)ICU治療患者中年齡≥50歲27例，占轉(zhuǎn)入組的58.7%(27/46)。此類患者的一般狀況較差，各系統(tǒng)的功能減退，遭受創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激力較差，并發(fā)癥較多，病死率較高。本研究年齡≥50歲死亡24例，占轉(zhuǎn)入組死亡的68.6%(24/35)。

頸髓損傷的節(jié)段越高，對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響越大[3]。本研究因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入者41例，占轉(zhuǎn)入組89.1%。Como等[4]報(bào)道膈神經(jīng)的支配來(lái)自C3～5節(jié)段，這個(gè)平面損傷的患者需要機(jī)械通氣來(lái)維持呼吸。當(dāng)脊髓損傷累及C3～5，喪失了對(duì)膈肌的神經(jīng)支配，因呼吸肌功能障礙導(dǎo)致呼吸功能障礙，這類人群占呼吸功能障礙的絕大多數(shù)。本研究41例呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者中，C3者5 例，C4者9 例，C5者17例，共31例，占75.6%；完全損傷的患者25例，占61.0%。

年齡、損傷節(jié)段、損傷嚴(yán)重程度是急性頸髓損傷患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素[4]。本研究年齡≥50歲、損傷節(jié)段在C1～5且完全損傷的患者共25例，其中轉(zhuǎn)入組16例，占64.0%，死亡15例，占轉(zhuǎn)入組的93.8%，占全部25例的60.0%。此類患者是轉(zhuǎn)入ICU治療的高危人群，且有很高的病死率。

3.2 有呼系統(tǒng)并發(fā)癥患者死亡的相關(guān)因素討論：導(dǎo)致四肢癱瘓的頸髓損傷對(duì)呼吸功能有很大的影響。在世界各地，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥仍然是急性頸髓損傷患者最主要的并發(fā)癥，并且是死亡的主要原因[5]。本研究因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥轉(zhuǎn)ICU治療者有41例，占轉(zhuǎn)入組的89.1%。因頸髓損傷患者阻礙了呼吸中樞向下的傳導(dǎo)，呼吸肌功能的喪失和呼吸道清除率的下降，使頸髓損傷患者更容易并發(fā)呼吸衰竭、呼吸道感染和肺不張。Winslow等[7]研究表明呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是損傷后死亡的主要原因。本研究死亡30例，占轉(zhuǎn)入組死亡患者(35例)的85.7%。與Winslow等[7]結(jié)論一致。

Berney等[8]研究表明，目前呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療的主要方法仍然是氣管插管、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣。本研究41例在ICU均給予氣管切開(kāi)+機(jī)械通氣或氣管插管+機(jī)械通氣治療。但氣管切開(kāi)與氣管插管的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些治療措施雖然取得了一定的效果，但仍有較高的病死率，死亡30例(73.2%)，我們分析認(rèn)為人工氣道裝置帶來(lái)的醫(yī)源性感染，增加了肺部感染的幾率，從而增加了病死率；機(jī)械通氣不能從根本上改善患者肺部的生理狀態(tài)，只是作為一項(xiàng)維持呼吸的措施。

本研究結(jié)果顯示，吸煙史對(duì)是否轉(zhuǎn)ICU治療的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)在ICU治療的結(jié)果差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但我們發(fā)現(xiàn)在有呼吸道并發(fā)癥患者中，有吸煙史的比無(wú)吸煙史的患者病死率高(85.0%vs61.9%)?？赡芘c有吸煙史的患者氧合能力差相關(guān)，一旦發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，肺的代償能力較差。

雖然心臟驟停與消化道出血等并發(fā)癥不是轉(zhuǎn)ICU治療的主要原因，但兩者的病死率很高。頸髓損傷患者由于廣泛的交感神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致心血管功能低下，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩——心臟停搏。頸髓損傷患者并發(fā)消化道出血可能與應(yīng)激性潰瘍及損傷平面以下消化系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。

本研究有一定的局限性，首先是不能對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)，只能對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析；其次是樣本較小，病例資料可能對(duì)本研究造成一定的偏倚。

綜上所述，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是轉(zhuǎn)ICU治療的主要原因，也是死亡的主要原因。年齡≥50歲、損傷節(jié)段在C5節(jié)段以上且完全癱瘓的患者是轉(zhuǎn)ICU治療的高危人群，且有很高的病死率。

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