右美托咪定用于老年骨科手術全麻40例

何漢良

右美托咪定用于老年骨科手術全麻40例

何漢良

目的：探討右美托咪定應用于老年骨科全麻患者的價值。方法：將在全麻行骨科手術的老年患者80例，隨機數(shù)字法分為治療組和對照組，各組40例，治療組誘導前泵注右美托咪定1 μg/kg，對照組以同樣的方式泵注生理鹽水。記錄并比較患者給藥前、給藥15 min和給藥30 min后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、OAA/S評分和Ramesay評分以及氣管插管前、插管即刻、手術切皮、手術1 h及拔管即刻的SBP、DBP、HR變化。結果：與對照組相比，治療組給藥15 min和30 min后SBP、DBP、HR、BIS、OAA/S評分下降，Ramesay評分增高(P＜0.05或P＜0.01)；治療組在氣管插管即刻、手術切皮和拔管即刻血壓、心率和BIS值均低于同時點對照組(P＜0.05或P＜0.01)。結論：老年骨科手術誘導前和麻醉過程中使用右美托咪定，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸循環(huán)具有較好的穩(wěn)定作用。

右美托咪定；老年；骨科；呼吸循環(huán)；鎮(zhèn)靜

右旋美托咪定為一種新型的高選擇性、高特異性的α2腎上腺素能受體激動劑，其受體選擇性(α2∶α1)為1620∶1。右美托咪定對呼吸影響較小，對血流動力學有較好的穩(wěn)定作用，不良反應少[1-2]。2011年7月—2013年7月，我們將右美托咪定用于老年骨科全麻手術，觀察其在骨科全麻手術中對老年患者鎮(zhèn)靜作用以及其對呼吸循環(huán)的影響作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇全麻骨科手術老年患者80例，ASA分級I～Ⅱ級。均無心血管疾病史，無呼吸系統(tǒng)疾病史，肝腎功能未見異常，無精神疾患及麻醉藥物過敏史。隨機數(shù)字法分為右美托咪定組（治療組）和常規(guī)麻醉組（對照組），各組40例，兩組性別、年齡、BMI、麻醉時間、輸液量、出血量和尿量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

治療組 對照組性別男女年齡(歲) BMI(kg/m2)麻醉時間(h)輸液量(mL)出血量(mL)尿量(mL) 22 18 69±8 23±4 2.8±0.5 1751±195 292±53 585±71 23 17 71±7 22±4 2.9±0.7 1737±181 303±47 596±64

1.2 治療方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者及家屬同意并簽字。誘導前：行心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通路，測血壓心率及血氧飽和度，局麻下橈動脈穿刺置管行動脈血壓監(jiān)測。治療組誘導前使用靜脈泵將鹽酸右美托咪定注射液以負荷劑量0.5 μg/kg泵注，10 min內(nèi)泵完。對照組予以生理鹽水，以同樣的方式泵注。30 min后行全麻誘導。麻醉誘導：咪達唑侖0.02 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚10 μg/kg，芬太尼4 μg/kg，依托咪酯200 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，依次靜脈注射，然后行氣管插管，一次成功。氣管插管后連接呼吸機，調(diào)整呼吸參數(shù)：氧流量2 L/min，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/ min，呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。麻醉維持：把控輸注瑞芬太尼0.2 μg/ kg、丙泊酚6 mg/(kg·h)，定時追加肌松藥順苯磺酸阿曲庫銨，術中維持BIS值在45～55，并適當調(diào)節(jié)麻醉維持藥物用量。誘導結束后，治療組持續(xù)泵注右美托咪定0.2 μg/kg，至縫皮，對照組以同樣方法泵注生理鹽水。

1.3 監(jiān)測指標 記錄患者給藥前、給藥15 min和給藥30 min后的SBP、DBP、HR、SpO2、BIS、OAA/S評分和Ramesay評分。記錄氣管插管前、插管即刻、手術切皮、手術1 h及拔管即刻的SBP、DBP、HR變化。

2 結果

2.1 誘導前循環(huán)呼吸參數(shù)和鎮(zhèn)靜程度 給藥前兩組循環(huán)呼吸參數(shù)和鎮(zhèn)靜程度無明顯差異。治療組給藥15 min和30 min后SBP、DBP、HR均下降(P＜0.05或P＜0.01)，BIS值、OAA/S和Ramesay下降(P＜0.01)。與同時期對照組相比，治療組給藥15 min和30 min后，SBP、DBP、HR、BIS值、OAA/S評分下降，Ramesay評分增高(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者誘導前循環(huán)呼吸參數(shù)和鎮(zhèn)靜程度比較(±s)

表2 兩組患者誘導前循環(huán)呼吸參數(shù)和鎮(zhèn)靜程度比較(±s)

注：與給藥前相比，aP＜0.05,bP＜0.01；與同時點對照組相比，cP＜0.05,dP＜0.01

治療組對照組指標SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) BIS值OAA/S(分) Ramesay(分) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) BIS OAA/S(分) Ramesay(分)給藥前137±23 82±15 87±10 97.3±2.7 96±7 5.0±0.0 2.0±0.0 136±25 81±13 86 ±9 98.0±2.3 97 ±7 5.0±0.0 2.0±0.0給藥15 min 124 ±17b、d 75 ±11a80 ±10a99.7±3.1 67 ±6b、d 3.0±0.4b、d 3.5±0.4b、d 135±22 81±14 84±12 99.5±3.2 89 ±9 5.0±0.0 2.0±0.0給藥30 min 117 ±13b、d 72 ±9b、c 75 ±9b99.7±1.0 55 ±3b、d 3.1±0.5b、d 3.4±0.4b、d 130±24 79±15 81±11 99.8±0.8 85 ±8 5.0±0.0 2.0±0.0

2.2 麻醉期間血流動力學變化 插管前兩組血流動力學無明顯差異。對照組在氣管插管即刻、手術切皮和拔管即刻出現(xiàn)血壓升高、心率變快、BIS值增高(P＜0.05或P＜0.01)，治療組未出現(xiàn)明顯的波動。治療組在氣管插管即刻、手術切皮和拔管即刻血壓、心率和BIS值均低于同時期對照組(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

3 討論

老年患者重要臟器的機能逐漸退化，常伴有多種疾患，如呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，對麻醉手術的耐受能力下降，增加了骨科麻醉的風險。因此選擇合適的麻醉方式和麻醉藥物，減少麻醉及手術風險具有重要的意義。

有報道稱，全麻會造成老年骨科患者術后短暫的認知功能障礙，且其影響較硬膜外麻醉更大[3]。近年來的相關研究[4]證實，老年患者認知功能障礙與麻醉方式之間不存在顯著的相關性，不同麻醉方式對老年患者術后3個月內(nèi)認知功能的影響差異無統(tǒng)計學意義。這表明全麻在骨科手術中較硬膜外麻醉并未對老年患者產(chǎn)生明顯的長期認知功能障礙[5]。關于麻醉藥物的選擇，咪達唑侖、丙泊酚和芬太尼等是臨床常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可以產(chǎn)生滿意的麻醉性效果。但咪達唑侖在全麻誘導插管、手術及拔管過程中可能會產(chǎn)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，復合應用后更會增加上述風險[1]。同時，在拔管期對于應激反應的抑制作用效果欠佳[6]。

表3 兩組患者麻醉期間血流動力學變化比較(±s)

表3 兩組患者麻醉期間血流動力學變化比較(±s)

注：與插管前相比，aP＜0.05,bP＜0.01；與同時點對照組相比，cP＜0.05,dP＜0.01

治療組對照組指標SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) BIS值SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) BIS值插管前115±17 71±12 72±11 49±4 119±20 73±19 70±13 51±6插管即刻121±23c73±20c 75±13c 52±6d133±28b85±24a82±17b60±8b手術切皮121±18c74±20c 76±12 56±7c136±26b88±21b81±14b65±9b手術1h 117±13 72±11 70±9 47±3 119±18 76±17 71±11 50±5拔管即刻124±25d75±18d 71±11d 55±7d143±28b91±22b84±17b67±11b

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有較強的類似生理性睡眠的鎮(zhèn)靜作用。此外還具有鎮(zhèn)痛、抗交感、抗焦慮作用，對呼吸循環(huán)抑制性影響較小，可降低心肌缺血發(fā)生率[7-8]。目前認為，右美托咪定作用于中樞神經(jīng)藍斑核，通過中樞α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。其機制可能為是作用于中樞神經(jīng)元的突觸前與突觸后，抑制去甲腎上腺素釋放，降低神經(jīng)元突觸后膜的興奮性。通過百日咳毒素敏感性G蛋白介導，抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸的水平。激活鉀通道使細胞超極化，產(chǎn)生突觸后抑制。抑制鈣內(nèi)流至神經(jīng)末梢，抑制遞質釋放而產(chǎn)生突觸前抑制。

由于老年患者對藥物代謝能力較差，我們選擇負荷劑量0.5 μg/kg，在誘導前可以產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)靜效果。同時能夠很好地抑制氣管插管反應。在麻醉維持過程中以0.2 μg/kg持續(xù)泵注至縫皮時停藥，在手術切皮和氣管拔管即刻血流動力學穩(wěn)定，BIS值波動輕微。因此認為右美托咪定用于老年患者行骨科手術時，在誘導前和麻醉過程中具有良好的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸循環(huán)影響較小。

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（收稿：2013-11-12 修回：2014-04-16）

（責任編輯 李文碩）

R971+.3

A

1007-6948(2014)04-0427-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.033

浙江省新昌縣張氏骨傷醫(yī)院麻醉科（新昌 312500）