復(fù)合小梁切除聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼

譚 娟 ,李 雅 ,羅維驍 ,羅 君 ,李茂炎

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科,湖南衡陽421001;2.衡陽市愛爾眼科醫(yī)院湖南衡陽421001)

急性閉角型青光眼是指由于房角關(guān)閉引起眼壓急性升高的一類青光眼,其基本病因與房角狀態(tài)相關(guān),表現(xiàn)為高眼壓狀態(tài)時(shí)房角關(guān)閉,是臨床上常見的一種青光眼類型。本文回顧性總結(jié)了我院2011年1月至2011年9月期間對(duì)部分急性閉角型青光眼患者行復(fù)合小梁切除聯(lián)合房角分離術(shù)的治療情況,并對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2011年12月期間在本院診治的急性閉角型青光眼患者52例(56眼),所有病例均為青光眼初次急性發(fā)作,應(yīng)用2%毛果蕓香堿眼液治療后眼壓可降低至正常范圍內(nèi)。其中男23例(24眼),女29例(32眼),平均年齡(52±10.2)(38～69)歲,病程一周至數(shù)年不等,術(shù)前未治療時(shí)眼壓平均(54.65±9.88)(39～79)mmHg,術(shù)前視力32眼手動(dòng)～0.02,16眼0.02～0.1,8眼0.1以上。房角：48眼全部黏連閉合,8眼房角閉合3/4周。術(shù)后隨訪3月。術(shù)前進(jìn)行視力、眼壓、中央前房深度、房角鏡、UBM檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一資深青光眼醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。56眼均行以角膜緣為基底的復(fù)合小梁切除術(shù),術(shù)中做1/2厚的梯形鞏膜瓣,術(shù)中視具體情況使用不同濃度的MMC(0.25～0.4 mg/ml)3～5 min或不使用MMC,常規(guī)于角膜緣10點(diǎn)方位做前房穿刺(穿刺口做的比常規(guī)的大),鞏膜瓣下切除1×2 mm角膜小梁組織,做寬基底的虹膜周切口,縫合鞏膜瓣(包括可拆除縫線),BSS形成前房,檢查濾過道通暢,前房穩(wěn)定,用粘彈劑經(jīng)前房穿刺口360°鈍性分離房角后,在間接房角鏡下可見到各象限房角明顯變寬開放,部分粘彈劑溢入鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下,術(shù)中視具體情況放出部分粘彈劑使眼壓大約維持在Tn～T+1。

1.3 術(shù)后觀察及處理

術(shù)后當(dāng)天均使用了甘露醇快速靜滴,術(shù)后常規(guī)抗炎對(duì)癥處理,術(shù)后觀察一周視力眼壓前房及濾過泡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)前后眼壓,前房深度采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后視力比較

52例56眼術(shù)后7天出院,出院后均隨訪3個(gè)月,根據(jù)3個(gè)月時(shí)復(fù)查情況與術(shù)前視力相比較,52例56眼中38眼視力提高,14眼視力不變,4眼視力下降。

2.2 手術(shù)前后眼壓比較

術(shù)前平均眼壓(54.65±9.88)mmHg,術(shù)后3個(gè)月時(shí)未用降眼壓藥平均眼壓(14.76±3.42)mmHg,與術(shù)前相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.12,P＜0.001)(見表1)。

2.3 手術(shù)前后中央前房深度比較

術(shù)前常規(guī)UBM(索維SW-3200)檢查中央前房深度平均(1.82±1.14)mm,術(shù)后一周,術(shù)眼中央前房明顯較術(shù)前加深,術(shù)后3個(gè)月UBM復(fù)查前房深度平均(1.93±1.02)mm,與術(shù)前相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.538,P＞0.05)(見表1)。

表1 術(shù)前、術(shù)后眼壓及前房深度的比較

2.4 手術(shù)前后房角情況比較

術(shù)前用藥物控制眼壓后48眼全部粘連閉合,8眼房角閉合3/4周,術(shù)畢時(shí)間接房角鏡下檢查56眼前房角均360°開放,術(shù)后1月時(shí)復(fù)查有32眼出現(xiàn)房角散在點(diǎn)狀粘閉,10眼房角粘閉＞1/2周,但不用藥情況下眼壓＜21 mmHg,濾過道通暢;14眼房角均為開放狀態(tài)。術(shù)后3月房角復(fù)查17眼房角粘閉＞1/2周,34眼房角粘閉≤1/2周,5眼房角完全開放。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后第一天10眼眼壓＞30 mmHg,行指壓按摩后見濾過泡隆起,眼壓＜20 mmHg,3天后56眼眼壓均＜21 mmHg;術(shù)后第一天2例患者少許前房積血,予以止血治療3日后積血完全吸收;6眼術(shù)后前房炎癥反應(yīng)較重,出院時(shí)前房炎癥反應(yīng)已明顯減輕;至復(fù)查終點(diǎn)未見淺前房等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

急性閉角型青光眼主要表現(xiàn)為房角關(guān)閉導(dǎo)致房水外流受阻,從而眼壓升高導(dǎo)致視神經(jīng)受損。近幾年來急性閉角型青光眼的手術(shù)治療主要是房角黏連關(guān)閉在180°以下者選擇虹膜周邊切除(激光或手術(shù)),房角黏連關(guān)閉在180°以上者選擇小梁手術(shù);合并白內(nèi)障者房角黏連關(guān)閉在180°以下者行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù),聯(lián)合或不聯(lián)合房角分離術(shù),房角黏連關(guān)閉在180°以上合并白內(nèi)障者行復(fù)合小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)。

房角分離術(shù)是從前房角分離向前粘連的周邊虹膜,暴露小梁網(wǎng),疏通原有的房水生理通道的一種術(shù)式。早在上世紀(jì)八十年代已經(jīng)有學(xué)者嘗試單純房角分離手術(shù)治療閉角型青光眼[1],國(guó)外報(bào)道,對(duì)于房角粘閉不超過1年的閉角型青光眼患者單純房角分離術(shù)成功率達(dá)80%[2],國(guó)內(nèi)姜士軍等也報(bào)道了單純的房角分離術(shù)治療閉角型青光眼取得了較好的療效[3],但也有報(bào)道單純的房角分離術(shù)治療閉角型青光眼效果不夠理想,成功率只有42%[4];而目前得到一致公認(rèn)的是白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)是治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的有效方法[5-7],對(duì)于不伴有明顯白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者更多的是采取復(fù)合小梁切除術(shù)來解決問題。目前采用保留晶狀體的單純的房角分離術(shù)解決閉角性青光眼所存在的問題是前房角分離后可因多種因素再次黏連閉合,本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)56眼術(shù)中已完全分離開放的房角至術(shù)后1月左右有42眼已經(jīng)開始出現(xiàn)不同程度的前房角粘連,3個(gè)月左右,僅5眼房角是完全開放的,51眼均有不同程度的前房角粘連閉合,分析原因可能與術(shù)后前房的慢性炎性反應(yīng)及晶狀體的保留等因素有關(guān),而且分離開放的房角小梁網(wǎng)的功能是否正常也是目前我們無法預(yù)知的。

因此我們?cè)诒敬闻R床觀察中選擇復(fù)合小梁切除聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼,一方面通過小梁手術(shù)建立新的外濾過通道,并溝通前后房,另一方面通過粘彈劑鈍性分離開放前房角,疏通原有的房水生理通道,雙重渠道控制眼壓,提高了控壓效果。不同于單純的房角分離術(shù),手術(shù)結(jié)束前需將前房?jī)?nèi)的粘彈劑沖洗干凈,否則容易引起術(shù)后高眼壓,而我們術(shù)式的選擇,由于有通暢的外濾過通道,術(shù)畢會(huì)在前房?jī)?nèi)保留部分粘彈劑而不需沖洗干凈,一則粘彈劑的存在可以維持前房穩(wěn)定性,減少術(shù)后淺前房發(fā)生的幾率,二則利用粘彈劑的阻隔作用,使得術(shù)后早期炎癥反應(yīng)較重的3～5天前房角不易重新粘連閉合,而且由于外濾過通道也殘存有粘彈劑,能阻隔術(shù)后早期鞏膜床與瓣之間、鞏膜與結(jié)膜之間的接觸,從而安全度過術(shù)后3～5天第一個(gè)成纖維母細(xì)胞及新生血管生長(zhǎng)高峰期,減少濾過道瘢痕形成的幾率[8-9],至術(shù)后3個(gè)月時(shí)本次臨床觀察手術(shù)的完全成功率為94.64%,條件成功率為3.57%。綜上述,復(fù)合小梁切除聯(lián)合房角分離術(shù)對(duì)于急性閉角型青光眼來說是一種安全有效的術(shù)式選擇,但由于隨訪時(shí)間稍短,對(duì)其長(zhǎng)期療效尚難肯定。

[1]David G.Modern Goniosynechialysis for the treatment of synechial angle closure glaucoma[J].Ophthalmology,1984,91：1052.

[2]Shingleton BJ,Thomas JV,Bellows,AR.Surgical goniosynechialysis for angle closure glaucoma[J].Ophthalmology,1990,97：551-556.

[3]姜士軍,蔣艷玲,羅海翔.急性閉角型青光眼前房角分離術(shù)的初步應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2007,29(7)：691-692.

[4]Tanihara H,Nishiwaki K,Nagata M.Surgical results and complications of goniosynechialysis[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1992,230：309-313.

[5]葛堅(jiān),郭彥,劉奕志,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37(5)：355-359.

[6]韓霞,葉劍,王維光.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療慢性閉角型青光眼[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23(7)：726-727.

[7]朱思泉,王寧利,張紅言,等.白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角黏連分離術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(3)：263-265.

[8]劉杏,肖輝,黃晶晶,等.改良顯微小梁切除術(shù)治療葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼[J].中華顯微外科雜志,2009,32(3)：202-204.

[9]李雅,羅維驍.粘彈劑在復(fù)合小梁切除術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察[J].國(guó)際眼科雜志,2010,10(9)：1755-1757.