應(yīng)用改良Simpson法評價肝豆狀核變性患者膽囊收縮功能

張靖，王金萍，王佳佳，伍宏兵

·肝豆狀核變性·

應(yīng)用改良Simpson法評價肝豆狀核變性患者膽囊收縮功能

張靖，王金萍，王佳佳，伍宏兵

目的應(yīng)用心臟左室容量計算法（改良Simpson法）評價肝豆狀核變性患者膽囊收縮功能。方法選擇肝豆狀核變性患者54例和正常人60例，分別于空腹和脂餐試驗后在膽囊長軸切面應(yīng)用改良Simpson法測量膽囊容積，計算膽囊排空率。結(jié)果在空腹狀態(tài)下，肝豆狀核變性患者與正常對照組膽囊容積分別為（27.31±6.90）ml和（25.63±4.72）ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在高脂餐后，肝豆狀核變性患者膽囊容積為（10.31±4.61）ml，明顯大于正常對照組[（3.41±2.78）ml，P＜0.05]；餐后肝豆狀核變性患者膽囊排空率為（54.85±12.12）%，顯著低于正常對照組[（73.48±7.60）%，P＜0.01]。結(jié)論采用改良Simpson法測量膽囊容積具有簡單易行和重復(fù)性好的特點，有助于臨床上評估肝豆狀核變性患者的膽囊收縮功能。

肝豆狀核變性；膽囊收縮功能；超聲診斷；Simpson法

肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration, HLD）是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝異常疾病。由于銅排泄障礙，導(dǎo)致體內(nèi)各臟器尤其是肝、腦、腎組織銅的積聚過多，使相應(yīng)器官產(chǎn)生功能障礙[1～3]。有研究指出，膽汁排泄銅障礙是其發(fā)病的病理生理機制之一[4]。本文應(yīng)用心臟左室容量計算法[5，6]（即改良的Simpson法）觀察了54例HLD患者和60例健康志愿者在高脂餐后膽囊容積的變化，以探討HLD患者的膽囊收縮功能。

1 資料與方法

1.1 研究對象2012年9月至2013年10月期間于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的HLD患者54例，男性20例，女性34例；年齡6～33（17.32±1.35）歲。診斷符合2001年第8屆國際肝豆狀核變性會議提出的HLD診斷積分系統(tǒng)[7]，除外脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等其他肝臟實質(zhì)性疾病，既往無急、慢性膽囊炎病史。同期隨機選擇年齡和性別相匹配的健康志愿者60例，男性28例，女性32例；年齡7～32（20.67±0.24）歲，超聲檢查膽囊聲像圖無異常。

1.2 膽囊收縮功能檢查采用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，3.0～5.0 MHz寬頻凸陣探頭。于檢查前一天，予以被檢查者低脂飲食，禁服影響膽囊收縮的藥物，空腹8～12 h后行超聲檢查。于肋緣下采集膽囊長軸切面并儲存，繼而給予受檢者食用脂肪餐（花生油25 g煎雞蛋2個）于10 min內(nèi)進食完，餐后1 h采集與餐前膽囊所在的同一長軸切面，儲存數(shù)據(jù)。進入改良Simpson法界面，對膽囊容積進行測量：調(diào)出已儲存的膽囊切面，進入左室容積測量菜單，將儲存的切面用軌跡法人工勾劃出膽囊內(nèi)壁輪廓（輪廓線的勾劃點始于膽囊頸部）。分別記錄空腹狀態(tài)和高脂餐后的膽囊容量，所有數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。計算并記錄膽囊收縮率，膽囊收縮率=（空腹容積-餐后容積）/空腹容積×100%。

圖1 正常人膽囊聲像圖在空腹狀態(tài)下，膽囊形態(tài)飽滿

圖2 肝豆狀核變性患者膽囊聲像圖在空腹狀態(tài)下，膽囊形態(tài)飽滿

圖3 正常人膽囊聲像圖在高脂餐后，膽囊明顯收縮

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在空腹狀態(tài)下，HLD患者與正常對照組膽囊容積無統(tǒng)計學(xué)差異（P≥0.05，圖1、2）；在高脂餐后，兩組人群膽囊容積均縮小，但正常對照組膽囊容積縮小明顯，與患者組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖3、4）。在餐后，HLD患者膽囊排空率明顯減低，與正常人比，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

圖4 肝豆狀核變性患者膽囊聲像圖在高脂餐后，膽囊收縮不明顯

表1 兩組人群膽囊容積（）的比較

表1 兩組人群膽囊容積（）的比較

例數(shù)空腹膽囊容積（ml）餐后膽囊容積（ml）膽囊排空率（%）HLD5427.31±6.9010.31±4.6154.85±12.12對照組6025.63±4.723.41±2.7873.48±7.60 t值-1.823-2.6754.754 P值0.3710.0320.007

3 討論

HLD患者肝細胞泌銅障礙和膽道排銅異常是其發(fā)病的重要病理生理基礎(chǔ)，膽囊的銅排泄障礙進一步導(dǎo)致銅在肝臟中蓄積，進而產(chǎn)生肝臟、神經(jīng)和其他系統(tǒng)癥狀[8～10]。在HLD患者的發(fā)展過程中，銅在肝細胞內(nèi)大量沉積引起肝細胞損傷，最終發(fā)展成肝硬化和門靜脈高壓，后者使得膽囊的排銅障礙加劇，病情呈惡化趨勢。有相關(guān)臨床研究證實大部分HLD患者一旦發(fā)生肝硬化和門靜脈高壓，均伴發(fā)有一定程度的膽囊疾病，如慢性膽囊炎、膽囊壁增厚、水腫、膽囊息肉樣病變和膽囊結(jié)石等[11，12]。

目前，在有關(guān)HLD患者銅滯留的病理生理機制中膽汁銅排泄障礙的假說被大多數(shù)學(xué)者公認為是一種主要的導(dǎo)致體內(nèi)銅滯留的原因。但有關(guān)HLD膽汁銅排泄的文獻并不多見。故而結(jié)合臨床探討HLD患者的銅異常代謝與膽汁銅排泄障礙之間是否存在關(guān)系有較大的臨床價值。膽汁銅排泄的重要性已經(jīng)引起了越來越多的重視，許多學(xué)者一直試圖通過各種研究方法來解釋HLD患者銅代謝障礙與膽囊收縮功能之間的相關(guān)性。

國外有學(xué)者觀察了有膽道瘺管的HLD患者和非HLD的膽道排泄過程，研究結(jié)果顯示HLD患者總膽管中膽汁的含銅量和膽道的排銅量顯著低于非HLD人群。正常人群肝臟中存在一種與銅結(jié)合力極高的蛋白-金屬巰蛋白，當體內(nèi)銅含量增高時可誘發(fā)金屬巰蛋白合成，與銅結(jié)合的金屬巰蛋白經(jīng)肝細胞的核內(nèi)體而排泄至膽小管，最終隨膽汁經(jīng)腸道排出體外，但HLD患者的體內(nèi)缺乏此種蛋白成分。HLD患者因基因缺陷，造成機體肝細胞內(nèi)金屬巰蛋白的合成障礙，過量的銅不能經(jīng)核內(nèi)體排泄至膽小管，而經(jīng)異途至溶酶體集聚，如此導(dǎo)致了膽汁銅排泄的顯著減少及體內(nèi)銅沉積，且另一方面過量積聚于溶酶體內(nèi)的銅對溶酶體及肝細胞產(chǎn)生即刻的毒性作用，最終導(dǎo)致了HLD患者銅排泄的惡性循環(huán)以及明顯的肝臟損害。

正常人群的銅元素主要通過膽汁排泄，HLD患者屬于遺傳性代謝疾病，機體內(nèi)銅過度蓄積，但HLD患者的肝臟功能低下，銅排出量減少，進一步加劇了機體內(nèi)銅元素的蓄積，導(dǎo)致病情加劇。因而通過輔助手段了解膽囊的收縮功能，對膽囊的排銅功能進行間接地評估有著重要的臨床意義。本研究旨在分析HLD患者在高脂餐后膽囊容積的變化情況，為臨床制定治療方案提出更多的參考依據(jù)。

HLD患者肝臟功能的改變與解剖學(xué)損害是一個相對緩慢、漸進的過程，在不同的病理時期，銅在體內(nèi)的沉積致肝臟不同程度損傷，從而會在超聲聲像圖中肝臟會有不同的特征性改變，在后期的病變過程中，肝臟體積明顯縮小，膽道排泄障礙也會逐漸加重，膽囊的聲像圖異常也會增加，但少有文獻對HLD患者膽囊的收縮功能進行統(tǒng)計分析。HLD患者并發(fā)膽囊聲像圖異常的幾率與肝臟損害的程度成一定的相關(guān)性，我們前期研究認為HLD患者膽囊功能異常與HLD患者的分型及臨床上肝臟損傷程度有關(guān)[12]，HLD患者可能出現(xiàn)一種或多種膽囊的聲像圖異常，但是否與患者的膽汁排銅障礙或與膽囊壁組織內(nèi)也有銅沉積有關(guān)，其機制目前尚不明確。

由于膽囊形態(tài)的個性差異較大，應(yīng)用傳統(tǒng)的測量方法對膽囊的收縮功能進行評價意義較為局限，相反改良Simpson方法是一種基本不依賴被測物體幾何構(gòu)型的計算方法，且目前大部分超聲儀器均配備有Simpson方法的計算軟件，使得其在臨床的檢查中得到普遍應(yīng)用，并證實有很高的準確性。改良的Simpson法最初是由美國超聲心動圖協(xié)會推薦用于臨床進行左心室容積測量，此法原理系將不規(guī)則的立體幾何體腔沿其長軸分為20個等份的平面進行相加，計算出的容量與幾何體的真實容量有很高的一致性，其準確性主要受制于內(nèi)膜清晰程度[5]。目前，國內(nèi)有學(xué)者將改良Simpson法用于膽囊容積的測量，在膽囊內(nèi)膜圖像清晰時，描記誤差幾乎為零，尤其適用于多腔而不規(guī)則的扭曲的膽囊容積測量，臨床證實改良Simpson法在膽囊容積測量中的應(yīng)用優(yōu)于傳統(tǒng)的徑線法和面積法[13，14]。

在高脂餐后，HLD患者膽囊容積縮小不明顯，收縮率僅為54.9%。膽囊收縮率又稱為膽囊排空率，在一定程度上反映了膽囊的收縮功能。膽囊功能正常的人群在高脂餐后膽囊收縮率應(yīng)達70%以上，膽囊收縮率低于50%時被認為膽囊收縮功能異常[15～22]。本研究顯示，HLD患者膽囊收縮率明顯低于正常人，說明HLD患者存在膽囊收縮功能障礙。然而，本組HLD患者膽囊收縮率并沒有低于50%，尚未達到超聲診斷膽囊收縮功能異常的標準，可能與選擇對象有關(guān)。目前尚無文獻資料說明HLD患者在并發(fā)膽囊疾病時的膽囊收縮功能。

應(yīng)用改良的Simpson法測量膽囊容積，計算膽囊收縮率，評價HLD患者膽囊收縮功能在臨床上簡便易行，較傳統(tǒng)的膽囊容積測量法更加精確，特別是在HLD患者尚未出現(xiàn)膽囊超聲聲像圖異常時便可早期、準確地監(jiān)測膽囊的收縮功能，有利于臨床及時控制由膽囊排空延緩引起的一系列癥狀。在臨床上給予HLD患者進行驅(qū)銅治療時，決定是否對膽囊收縮功能障礙進行治療可提供參考依據(jù)。

本次研究通過改良的Simpson法測量高脂餐前后研究對象膽囊容積，直接反映了HLD患者膽囊收縮功能，與此同時也可以對HLD患者并發(fā)膽囊疾病的幾率較正常人群高這一臨床現(xiàn)象給予初步的評估。HLD患者并發(fā)慢性膽囊炎、膽囊壁增厚、水腫、膽囊結(jié)石等膽囊疾病可能與膽汁成分改變有關(guān)。膽汁內(nèi)部成分的改變恰是膽石形成的基礎(chǔ)：HLD患者膽汁內(nèi)蛋白、脂類等成分減少，導(dǎo)致患者膽汁的粘度下降。實驗資料表明，當機體內(nèi)膽汁粘度下降時便有形成膽囊結(jié)石的趨勢[16，23～26]，而HLD患者膽汁內(nèi)非結(jié)合膽紅素顯著增高，則是形成色素性結(jié)石的病理生理基礎(chǔ)。在上述膽汁成分改變的基礎(chǔ)上，加之膽囊的收縮功能下降，膽汁粘度的改變易使非結(jié)合膽紅素、膽固醇與粘蛋白、金屬離子（Ca++）結(jié)合，形成色素性結(jié)石。HLD患者膽囊內(nèi)膽汁成分的改變及膽囊結(jié)石的形成是復(fù)雜的病理過程，且膽囊膽石形成也可能受多種因素的影響。本次研究僅能通過膽囊收縮功能對HLD患者并發(fā)膽囊結(jié)石的可能性給予推測，但確切的發(fā)生機制還有待于更深層次的研究與探討。

應(yīng)用改良的Simpson法測量膽囊容積，判斷膽囊的收縮功能具有客觀定量、準確性高、重復(fù)性好的特點，為臨床評估HLD患者膽囊收縮功能提供了有價值的診斷意見。

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（收稿：2014-01-10）

（校對：陳從新）

Application of the modified Simpson method in evaluation of gallbladder contractility in patients with

Zhang Jing，Wang Jinping，Wang Jiajia.Graduate School，Anhui University of Tra-

ditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui Province，China

ObjectiveTo evaluate the gallbladder contractility of patients with hepatolenticular degeneration（HLD）by cardiac left ventricular volume calculation method（modified Simpson method）. MethodsThe modified Simpson method was conducted at the long axis view to measure the gallbladder volume of 104 subjects（54 with HLD and 60 normal persons）under fasting conditions and after the administration of lipoid-food，and the gallbladder emptying rates in two groups were calculated and compared.ResultsUnder the fasting state，there was no statistical difference in the volume of gallbladder between the patients with HLD[（27.31±6.90）ml]and the healthy controls[（25.63± 4.72）ml]；after the conduction of lipoid-food test，the gallbladder volume in patients with HLD was（10.31±4.61）ml，significantly bigger than in the controls[（3.41±2.78）ml，P＜0.05]，while the gallbladder emptying rate in patients with HLD[（54.85±12.12）%]was significantly lower than that in the controls[（73.48±7.60）%，P＜0.01].ConclusionsThe modified Simpson method is easy to perform and of good repeatability in measurement of gallbladder volume and is helpful in evaluation of gallbladder contractility in patients with HLD.

Hepatolenticular degeneration；Gallbladder contractility；Ultrasound；Simpson method

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.014hepatolenticular degeneration

230031合肥市安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部（張靖）；第一附屬醫(yī)院超聲診斷科（張靖，王金萍，王佳佳，伍宏兵）

張靖，女，32歲，碩士研究生，住院醫(yī)師。主要從事腹部及心臟超聲診斷工作。E-mail:510351183@qq.com