鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室管理存在的問題及對策

周慧姊 王曉燕 高 清 王 玉

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

改革開放以來，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，農(nóng)村治理模式發(fā)生了重大變化，“政社合一”轉(zhuǎn)變?yōu)椤班l(xiāng)政村治”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成為國家權(quán)力的最低層級，村委會成為了一個(gè)村民自治性組織，村民有了自主管理村落事務(wù)的權(quán)力[1]。村衛(wèi)生室處在村委會屬地范圍內(nèi)，是鄉(xiāng)村自治管理的一部分，在業(yè)務(wù)上受到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，這種屬地與業(yè)務(wù)分化的管理對村衛(wèi)生室的生存和發(fā)展帶來了新的問題?；诖?，首都醫(yī)科大學(xué)課題組于2012年8月中旬，以北京市M縣作為研究現(xiàn)場，在綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置、人口數(shù)量以及衛(wèi)生資源狀況等因素的基礎(chǔ)上，抽取M縣的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)15個(gè)村進(jìn)行實(shí)地觀察研究。累計(jì)觀察鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理者3人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者6人，村干部32人，村醫(yī)17人，村民36人。通過實(shí)地觀察和深入訪談，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理現(xiàn)狀及問題有了新的認(rèn)識。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理現(xiàn)狀

自2003年北京市醫(yī)療衛(wèi)生管理體制進(jìn)行“上劃”管理的改革之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不再受鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的領(lǐng)導(dǎo)，而是歸區(qū)縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)?？h級衛(wèi)生行政部門委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)和藥品器械供應(yīng)管理以及績效考核。

1.1 技術(shù)培訓(xùn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年對村醫(yī)組織10多次培訓(xùn)，培訓(xùn)主要在每月召開的村醫(yī)例會上進(jìn)行。當(dāng)前的培訓(xùn)仍然是根據(jù)《2006-2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)規(guī)劃》的內(nèi)容進(jìn)行專題培訓(xùn)，主要包括相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，臨床操作技能，各季節(jié)常見病、多發(fā)病、傳染病、慢性病防治及鑒別診斷的理論知識及實(shí)操技能，適宜中西醫(yī)技術(shù)，急救(包扎、搶救、搬運(yùn)等)，合理用藥等方面的內(nèi)容。村醫(yī)培訓(xùn)的方式主要為播放電教錄像結(jié)合教材授課，有時(shí)由衛(wèi)生院預(yù)防保健科大夫?qū)Υ遽t(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后由衛(wèi)生院統(tǒng)一組織考核。

1.2 藥品管理

本研究中的17所村衛(wèi)生室， 10所政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室，統(tǒng)一從衛(wèi)生院采購進(jìn)藥；有7所未被政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室，則會自行從藥材公司采購進(jìn)藥。對于村衛(wèi)生室藥品種類的管理，在17所村衛(wèi)生室中每所村衛(wèi)生室平均擁有藥品164種。被政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室平均擁有藥品82種，其中零差率藥品比例高于50%；未被政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室平均擁有藥品281種，零差率藥品幾乎沒有。藥品管理方式為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期到衛(wèi)生室盤點(diǎn)藥品，檢查進(jìn)藥途徑、記錄、藥品質(zhì)量、種類、價(jià)格等，再由村醫(yī)每月到衛(wèi)生院去平帳。

1.3 績效考核與激勵

2008年12月M縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》中規(guī)定，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會聯(lián)合負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫(yī)參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)、履行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能、群眾滿意度等方面對村衛(wèi)生室進(jìn)行2次考核。從每名村醫(yī)的800元(承擔(dān)公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生職責(zé)補(bǔ)助400元，承擔(dān)常見病防治，為群眾提供零差價(jià)藥品職責(zé)補(bǔ)助400元)補(bǔ)助中拿出100元作為村衛(wèi)生室的績效考核獎金，根據(jù)考核結(jié)果每半年發(fā)放一次。自2013年1月1日起，北京市政府購買服務(wù)且取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1600元(承擔(dān)公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生職責(zé)補(bǔ)助1000元，承擔(dān)基本藥物零差率銷售職責(zé)補(bǔ)助600元)，從村醫(yī)補(bǔ)助中拿出400元作為績效考核獎金。

本次觀察中，在17所衛(wèi)生室中，8所衛(wèi)生室的村醫(yī)表示，衛(wèi)生院一年平均考核2次；5所衛(wèi)生室的村醫(yī)表示，衛(wèi)生院平均一季度考核1次，一年考核3-4次；3所衛(wèi)生室的村醫(yī)表示，衛(wèi)生院平均一個(gè)月考核一次，一年考核12次。其中被政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室均可達(dá)到每年考核2次以上，并不定期到衛(wèi)生室進(jìn)行檢查?？己朔绞街饕校汗P試答題、隨訪檢查(環(huán)境衛(wèi)生、藥品、財(cái)務(wù)記錄、處方記錄等)、定期上報(bào)指標(biāo)任務(wù)完成情況(建檔率等)、群眾滿意度調(diào)查?？己私Y(jié)束后，績效考核獎金根據(jù)考核結(jié)果每半年發(fā)放一次，未被政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室的考核相對松散一些。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理中存在的問題

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論在業(yè)務(wù)水平上還是管理的規(guī)范性上，都具有管理好村衛(wèi)生室的能力。但是村醫(yī)受聘于村委會，身份處于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制外。區(qū)縣衛(wèi)生局又委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)的培訓(xùn)與績效考核，這種行政管理的脫節(jié)勢必導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理有所失效。

2.1 技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)缺乏針對性，部分村醫(yī)安于現(xiàn)狀

2008年12月M縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《村衛(wèi)生室管理辦法》中規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)時(shí)間不得少于60學(xué)時(shí)。觀察中發(fā)現(xiàn)，雖然衛(wèi)生院在培訓(xùn)課時(shí)及培訓(xùn)頻次上達(dá)到要求，但培訓(xùn)內(nèi)容與形式仍有待于改善。衛(wèi)生院對村醫(yī)培訓(xùn)管理松散，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性，制定的培訓(xùn)課程缺少中醫(yī)以及慢病預(yù)防與控制相關(guān)內(nèi)容，不符合農(nóng)村實(shí)際。培訓(xùn)方式比較單一、互動較少，只有在急救培訓(xùn)時(shí)才會有實(shí)踐操作。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生對醫(yī)學(xué)理論知識缺少系統(tǒng)的學(xué)習(xí)、知識結(jié)構(gòu)凌亂、醫(yī)學(xué)技能不規(guī)范且水平較低，加上個(gè)體的文化知識、個(gè)人閱歷、道德素養(yǎng)等參差不齊，培訓(xùn)課程設(shè)置若沒有針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)， 教學(xué)質(zhì)量也就難以提高[2]。因此，雖然76.5%的村醫(yī)希望進(jìn)一步提高自己的技術(shù)水平，但只有41.2%的村醫(yī)對參加培訓(xùn)的積極性較高，58.8%的村醫(yī)表示自己參加培訓(xùn)的積極性不高甚至沒有。另外，還有11.8%的村醫(yī)表示自己去參加培訓(xùn)，僅是因?yàn)榕嘤?xùn)的出勤情況與衛(wèi)生院的考核結(jié)果相關(guān)。

2.2 藥品管理流于形式，村衛(wèi)生室服務(wù)功能淡化

M縣衛(wèi)生局頒布的《村衛(wèi)生室管理辦法》中明確規(guī)定，被政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室只能從衛(wèi)生院統(tǒng)一采購進(jìn)藥，不可通過其他渠道進(jìn)藥，并對零差率藥品的銷售與預(yù)存進(jìn)行管理。但在觀察中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室進(jìn)行藥品管理時(shí)，往往采取寬松的態(tài)度。而對于非政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室，要自行從藥材公司采購進(jìn)藥。由于沒有相應(yīng)的制約措施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其進(jìn)藥渠道管理處于無序狀態(tài)，使得零差率藥品所占比例太低，村民不能真正享受到零差率藥品的實(shí)惠。另外，2010年衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見》文件中規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治。該政策落實(shí)后，村醫(yī)的服務(wù)大大縮小，輸液、小外傷處理等項(xiàng)目均停止開展，雖然一方面可以降低村醫(yī)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可以減少患者不必要的診療時(shí)間延誤，但衛(wèi)生室服務(wù)范圍的縮小以及藥品管理的疏散，使得衛(wèi)生室在功能上趨近于藥房或藥店，服務(wù)功能大大淡化。觀察中88.8%的村民表示，村衛(wèi)生室所能提供的基本醫(yī)療服務(wù)較為有限，基本上都是一些頭疼腦熱、感冒發(fā)燒等常見病，甚至僅以賣藥為主。

2.3 績效考核機(jī)制激勵不足，村醫(yī)職業(yè)吸引力下降

本研究中，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》的規(guī)定進(jìn)行考核。但58.8%的村醫(yī)表示績效考核的實(shí)際效果一般。這主要由于現(xiàn)行的績效考核機(jī)制并不完善，人力資源的匱乏使得行業(yè)管理部門對醫(yī)務(wù)人員的考核流于形式，村醫(yī)難以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰?！爸爻鞘?、輕農(nóng)村”的體制缺陷，使村衛(wèi)生室長期處于自生自滅的狀態(tài)[3]。績效考核執(zhí)行不嚴(yán)格，績效考核獎金較少，甚至還出現(xiàn)不發(fā)的情況；績效考核金的發(fā)放只是在考核合格后補(bǔ)發(fā)每月扣除的績效考核獎金，并非發(fā)放額外的獎勵；線效考核結(jié)果單一，僅為合格，并無優(yōu)良中差之分，這對于做得特別好的村衛(wèi)生室并沒有起到激勵作用?？冃Э己艘膊⑽纯紤]不同衛(wèi)生室所在的村落規(guī)模及地形分布，這種“一刀切”政策，導(dǎo)致村醫(yī)職業(yè)吸引力下降，工作積極性不高。而對于未被政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室的考核只能起到督促作用，并無實(shí)際激勵效果。

3 對策

3.1 明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理關(guān)系，充分承擔(dān)職責(zé)

在本次研究中，鄉(xiāng)管辦主任表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與衛(wèi)生室之間的主要關(guān)系是一種“監(jiān)督管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系”，更有人認(rèn)為“衛(wèi)生院和衛(wèi)生室之間是一種代管關(guān)系”?？梢?，管理人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的管理關(guān)系定位不清楚，會導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能充分發(fā)揮主體作用，造成管理不善。因此，應(yīng)該明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的關(guān)系，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對村衛(wèi)生室進(jìn)行管理時(shí)的管理職責(zé)，做到定職定責(zé)。

3.2 改革培訓(xùn)機(jī)制，立足村民實(shí)際需求

當(dāng)前的鄉(xiāng)村醫(yī)生多為當(dāng)年的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，技術(shù)水平有限、年齡老化，很難在短時(shí)間內(nèi)通過培訓(xùn)使技術(shù)水平有質(zhì)的飛躍，因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)放在當(dāng)?shù)卮迕竦膶?shí)際醫(yī)療需求上，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卮迕竦募膊∽V有針對性的開展培訓(xùn)，在培訓(xùn)內(nèi)容上在加強(qiáng)村醫(yī)公共衛(wèi)生知識培訓(xùn)的同時(shí)，加大季節(jié)性流行病以及慢病防控的比重，重視當(dāng)?shù)卮迕竦某Ｒ姴?、多發(fā)病診治，要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況抓臨床適用技術(shù)培訓(xùn)，提高村醫(yī)常見傷病的診治能力，既能增加村醫(yī)收入，滿足廣大農(nóng)民的需求，穩(wěn)定貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)的村醫(yī)隊(duì)伍，又能提高村醫(yī)從事公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性[4]。在培訓(xùn)的形式上以理論授課和實(shí)踐操作為主，除了傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，學(xué)習(xí)者可通過網(wǎng)上學(xué)習(xí)、閱讀專業(yè)雜志、電視講座、遠(yuǎn)程教育、文字或音響教材等方式便捷學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)者的興趣[5]。培訓(xùn)人員以本衛(wèi)生院醫(yī)生為主，適當(dāng)聘請上級醫(yī)院專家開展專題講座，并從現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生中選取經(jīng)驗(yàn)豐富、口碑較好的村醫(yī)傳授行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，樹立榜樣。培訓(xùn)頻率以月為單位，并定期向村醫(yī)征求培訓(xùn)意見，不斷完善培訓(xùn)機(jī)制。

3.3 規(guī)范藥品管理，擴(kuò)增零差率藥品種類

本研究中發(fā)現(xiàn)，村民對于衛(wèi)生室藥品的購進(jìn)渠道鮮少關(guān)心，卻普遍相信衛(wèi)生室的藥品來源正規(guī)。這種盲目信任存在一定安全隱患，衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格管理衛(wèi)生室的進(jìn)藥渠道，政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室需按規(guī)定從衛(wèi)生院統(tǒng)一采購進(jìn)藥，嚴(yán)格控制其零差率與非零差率藥品比例及抗生素類藥品數(shù)量。由衛(wèi)生院與村委會聯(lián)合管理衛(wèi)生室藥品的質(zhì)量、種類、價(jià)格，將藥品管理納入績效考核。對于非政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室，因售賣的是非零差率藥品新農(nóng)合不能報(bào)銷，會影響國家基本藥物制度政策的落地，使村民不能享受到本次醫(yī)改帶來的實(shí)惠。因此，非政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室也應(yīng)購進(jìn)一定比例零差率藥品，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對零差率藥品銷售給予適當(dāng)補(bǔ)助，其余藥品自行從藥材公司采購進(jìn)藥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院校驗(yàn)其購藥藥材公司的執(zhí)業(yè)資格，聯(lián)合村委會對其藥品質(zhì)量定期抽查，以保證其藥品的安全性。

3.4 完善考核機(jī)制，實(shí)行差異化激勵機(jī)制

自2013年1月1日起，北京市政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室村醫(yī)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到1600元，績效考核金提高到400元，激勵效果有所增加，但大部分鄉(xiāng)醫(yī)收入低于鄉(xiāng)村教師或者外出打工農(nóng)民，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不考慮轉(zhuǎn)行或者跳槽，導(dǎo)致村衛(wèi)生室人員流失。因此，當(dāng)?shù)卣谥贫ㄑa(bǔ)償金額時(shí)，不僅要參考鄉(xiāng)村醫(yī)生以往的收入情況，還要綜合考慮他們的邊際成本、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)、努力成本等因素，使得固定補(bǔ)償能夠滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際需求[6]。另外，考核形式與執(zhí)行力度如不改進(jìn)，考核效果仍不會理想。衛(wèi)生室的績效考核機(jī)制應(yīng)體現(xiàn)出村醫(yī)工作量的差異，將村醫(yī)服務(wù)人口數(shù)與工作量納入考核內(nèi)容，并結(jié)合村落地形、自然村分布制定差異化的考核標(biāo)準(zhǔn)?？冃Э己私Y(jié)果應(yīng)分為優(yōu)、良、中、差四種等級，不同考核結(jié)果對應(yīng)不同考核金額，考核時(shí)間以一季度為宜，可投入一部分資金獎勵年度總考核結(jié)果較好的衛(wèi)生室。

[1]王曉燕，呂兆豐，高清，等.“差序格局”與“團(tuán)體格局”對村級衛(wèi)生人力資源配置的影響研究——基于北京市M縣的實(shí)地觀察分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012,25(4):427-432.

[2]汪道鑫，丁勇，徐偉.鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育教學(xué)的現(xiàn)狀與對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,28(4)：277-278.

[3]羅奎.村衛(wèi)生室建設(shè)及管理的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009,22(3)：49-51.

[4]劉紅，孫敏，李寧秀，等.四川省部分貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(3): 303-306.

[5]王朋，戴偉娟，雷嘉，等.鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)課程建設(shè)探析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(5):87-88.

[6]李冉.新醫(yī)改下鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵補(bǔ)償研究[D].山東大學(xué)，2013.