關(guān)于超說明書用藥的法律性質(zhì)*

陳紹輝 毛穎婕

◆藥事法苑

關(guān)于超說明書用藥的法律性質(zhì)*

陳紹輝 毛穎婕

超說明書用藥作為臨床實踐中常見行為，實際為我國法律所默許，但這并不表明所有的超說明書用藥行為均具有合法性。超說明書用藥導(dǎo)致患者損害的，一般并無缺陷藥品侵權(quán)之適用余地，而屬于醫(yī)療侵權(quán)之范疇。因此，超說明書用藥所導(dǎo)致的醫(yī)療侵權(quán)仍然以醫(yī)師是否違反注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)。

超說明書用藥；醫(yī)療侵權(quán)；藥品侵權(quán)；說明義務(wù)

一、超說明書用藥的合理性討論

（一）“超說明書用藥”概念及其類型

超藥品說明書用藥（off-label use），又稱為“藥品說明書之外用藥”“藥品未注冊用法或超范圍用藥”等。作為臨床實踐中普遍存在的用藥行為，“超藥品說明書用藥”概念并未獲得權(quán)威一致的界定，國內(nèi)有學(xué)會組織將該概念界定為“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法”[1]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將之定義為：“藥品使用的適應(yīng)癥、劑型、給藥方法、適應(yīng)人群或其他事項與核準(zhǔn)的標(biāo)簽不符?！泵绹t(yī)院藥師協(xié)會則認(rèn)為“超說明書用藥”是指：“臨床實際使用藥品的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況?！焙喍灾?，“超說明書用藥”就是指超出藥品說明書所規(guī)定的內(nèi)容使用藥品的行為。本文所指的“超說明書用藥”僅限于指醫(yī)師開具處方以超說明書方式用藥，而不是指藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者超說明書推廣、銷售和使用藥品之行為，也不包括患者不遵醫(yī)囑或藥品說明書的指示擅自用藥之行為；換言之，用藥主體僅限于臨床醫(yī)師，而不包括其他藥品使用者。

從以上定義可見，超說明書用藥主要包括以下情形：其一，超適應(yīng)癥用藥，即將藥品用于說明書未列明的病癥之治療。其最具代表性的例子是甲氨蝶呤，最早只用于治療惡性腫瘤和銀屑病，但后來發(fā)現(xiàn)該藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果良好，并逐漸成為治療這種疾病的一線用藥，但《美國藥典》直到1991年才將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎列為甲氨蝶呤的適應(yīng)癥。[2]甘草酸二銨腸溶膠囊說明書所規(guī)定的適應(yīng)癥為“治療伴有谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶升高的急慢性肝炎”，但臨床常用于治療銀屑病。[3]其二，超用法用量用藥。其主要表現(xiàn)為給藥途徑及次數(shù)的改變，而超用量則主要為說明書規(guī)定劑量之外的用藥。[4]前者如將氯化鉀注射液用于口服，從而改變說明書所規(guī)定的給藥方法；后者如甲氨喋呤用于治療各類急性白血病，按照說明書其常規(guī)用量一般每次10～30mg，但醫(yī)師在臨床治療中常將甲氨喋呤注射劑大劑量用于治療非霍奇金惡性淋巴瘤。[5]其三，超適用人群用藥，即將藥品用于說明書規(guī)定外人群，如兒童、孕婦等。如根據(jù)阿奇霉素的說明書，2歲以下兒童應(yīng)避免使用或謹(jǐn)慎使用，但臨床實踐中有的醫(yī)師將阿奇霉素用于2歲以下兒童。調(diào)查表明，在有的醫(yī)院兒科門診使用阿奇霉素的比例為18.8%，其中，2歲以下患兒占5.3%。[6]其四，超禁忌癥用藥。這在臨床實踐中也較為常見，如抗哮喘藥硫酸沙丁胺醇片藥品說明書明確指出“孕婦禁用”，但臨床中被用于治療先兆流產(chǎn)；消炎鎮(zhèn)痛藥吲哚美辛說明書指出“本品用于妊娠后3個月時，可使胎兒動脈導(dǎo)管閉鎖，引起持續(xù)性肺動脈高壓，孕婦禁用”，但臨床被用于治療晚期流產(chǎn)。[7]

從實踐看，超說明書用藥已成為普遍現(xiàn)象。國外調(diào)查表明，在普通成人用藥中，超藥品說明書用藥達(dá)到7.5%～40%；而在孕婦、兒童等特殊用藥人群用藥中這一現(xiàn)象則更為普遍，有統(tǒng)計表明在住院兒科患者中高達(dá)50%。[8]來自利物浦婦女醫(yī)院的研究顯示，該院孕婦用藥中58%的藥品品種和55%的用藥醫(yī)囑屬于孕婦慎用或禁用，其中，分別有16%和10%屬于高危超說明書用藥。[9]從國內(nèi)看，盡管缺乏大規(guī)模的實證調(diào)查揭示國內(nèi)超說明書用藥的現(xiàn)狀，但相關(guān)個案的調(diào)查表明超說明書用藥也較為普遍。如國內(nèi)針對特定醫(yī)院的兒科患者超說明書用藥的3項實證調(diào)查表明，超說明書用藥的比例分別達(dá)到11.0%、11.2%和6.17%。[10]

（二）超說明書用藥的原因分析

根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)按照藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。也就是說，藥品說明書對醫(yī)師的用藥具有直接的指引和約束作用。但從實踐看，適應(yīng)癥超說明書用藥的現(xiàn)象卻普遍存在。那么，促使醫(yī)師不嚴(yán)格遵循說明書用藥的原因是什么呢？多數(shù)學(xué)者將超說明書用藥歸結(jié)為客觀原因，甚至認(rèn)為是醫(yī)師“無奈下的積極選擇”。[11]言外之意，超說明書用藥是客觀限制條件下醫(yī)師的理性選擇，具有正當(dāng)性與合理性，其積極意義遠(yuǎn)大于其可能帶來的弊端。同時，也有人將超說明書用藥部分歸結(jié)為“醫(yī)師或醫(yī)生或藥師執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范或受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使”[12]以及醫(yī)藥企業(yè)不規(guī)范的藥品推廣。[13]從實踐看，多數(shù)超說明書用藥都具有一定的合理性，是醫(yī)師在客觀條件下權(quán)衡利弊之后作出的選擇，其客觀原因可歸結(jié)為：

1．藥品說明書本身存在不足。

一些藥品說明書對適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量等事項表述模糊，如籠統(tǒng)地規(guī)定“孕婦、兒童用量酌減”“孕婦及肝腎功能不全者慎用”等，致使醫(yī)師只能根據(jù)臨床經(jīng)驗作出取舍。

2.藥品使用更新與說明書滯后之間的矛盾。

隨著臨床經(jīng)驗的積累，藥品在使用過程中發(fā)現(xiàn)新的適應(yīng)癥、給藥途徑、用法用量等并不鮮見，甚至成為推動臨床藥學(xué)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方式。但是即便藥品的更新發(fā)展已成為醫(yī)藥界的共識，但藥品說明書的更新必須通過藥監(jiān)部門的批準(zhǔn)，其中需要投入大量的時間和成本，以致藥品生產(chǎn)企業(yè)要么望而卻步要么費(fèi)盡周折申請更新，而無論何種結(jié)果都不可避免造成說明書的更新存在滯后性。

3.特殊人群和疾病對癥藥物的供應(yīng)不足。

藥品研發(fā)和臨床實驗過程中，通常都將兒童、老年人、孕婦等特殊人群排除在受試者之外,這就導(dǎo)致大多數(shù)藥物在申請藥品注冊時缺乏有關(guān)特殊人群有效性和安全性的數(shù)據(jù)，所核準(zhǔn)的說明書自然將這些人群排除于該藥品的適用范圍。同時，制藥企業(yè)的逐利性也決定其不愿開發(fā)治療罕見病或適用對象狹窄的藥物，在缺少可供選擇的藥物情況下，超說明書用藥成為臨床實踐中不得已的選擇。此外，藥品說明書多局限于對單一用藥、單一疾病情況的描述，不足以指導(dǎo)臨床用藥的復(fù)雜性，尤其是特殊情況下特定疾病的用藥，這都不可避免導(dǎo)致超說明書用藥的存在。

可見，超說明書用藥在多數(shù)情況下具有一定的合理性和客觀必要性，特別是為滿足特殊人群和特殊疾病的治療需要，將超說明書用藥視為“現(xiàn)實條件下的無奈選擇”也未嘗不可。但是不可忽視的是，一些超說明書用藥也與部分醫(yī)師用藥不規(guī)范、部分醫(yī)院實驗性臨床醫(yī)療管理不規(guī)范存在密切聯(lián)系，也有部分是藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不當(dāng)營銷所致，而這些原因和現(xiàn)象更值得我們警惕。

（三）超說明書用藥的意義

盡管對超說明書用藥的正當(dāng)性與合法性存在較大的爭議，對其肯定與否定的觀點相持不下，但無法否認(rèn)的是此種行為仍具有一定的積極意義。

1.超說明書用藥只要得當(dāng)，將有助于患者健康。

批準(zhǔn)上市的藥品本身可能存在多種功效，但限于各種原因可能僅限于部分功效獲得藥監(jiān)部門的批準(zhǔn)，或受制于現(xiàn)有科技水平和人們的認(rèn)識能力，某些功效可能尚未被發(fā)現(xiàn)。在藥品上市后，經(jīng)研究證實該藥品對其他疾病具有新的療效。就此情形，醫(yī)生超說明書用藥將有利于維護(hù)患者的健康，尤其是對于某些無有效療法的疾病，超說明書用藥可能是患者唯一的選擇。

2.超藥品說明書用藥在客觀上有利于發(fā)現(xiàn)藥物的新療法和新功效，從而推動醫(yī)學(xué)發(fā)展。

從某種意義說，超說明書用藥本身就是醫(yī)學(xué)探索的一種形式。很多“老藥新用”，就是由臨床醫(yī)生率先大膽實踐，經(jīng)過系統(tǒng)性的臨床驗證，最終才得到批準(zhǔn)的。[14]

3.超說明書用藥符合藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的利益，給藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來更大利潤。

這也是藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)默許或積極推動超說明書用藥的動力所在。

但超說明書用藥畢竟是未嚴(yán)格按照說明書使用藥物，特別是在缺乏權(quán)威依據(jù)、未經(jīng)臨床實驗驗證的情況下用藥，很可能給用藥安全帶來嚴(yán)重隱患，從而損害患者生命健康，并引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。從實踐看，國內(nèi)因超說明書用藥引發(fā)的醫(yī)療糾紛和藥品損害事故并不鮮見，其最具代表性的是2010年上海發(fā)生的阿瓦斯汀事件。阿瓦斯汀是由美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的第一個抗腫瘤血管生成藥物，被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌、非小細(xì)胞肺癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤以及轉(zhuǎn)移性腎癌等五種腫瘤的治療。近年研究表明，該藥對眼部新生血管性以及滲出性病的治療效果顯著，從而被用于治療老年濕性黃斑變性的眼科用藥。上海市第一人民醫(yī)院對116名眼部出現(xiàn)“黃斑變性”的患者注射阿瓦斯汀治療，其中61人出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部反應(yīng)癥狀。[15]本案是國內(nèi)近年來發(fā)生的影響最大的超藥品說明書用藥所導(dǎo)致的損害事件，從中可折射出不規(guī)范的超說明書用藥所可能帶來的嚴(yán)重危害。

二、超說明書用藥的法律屬性

超藥品說明書用藥最值得關(guān)注的問題是對其行為性質(zhì)的界定，以及超說明書用藥導(dǎo)致患者損害是否應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這些問題的回答首先應(yīng)界定藥品說明書的法律地位和超說明書用藥的法律性質(zhì)。

（一）藥品說明書的法律地位

綜合現(xiàn)有立法，與藥品說明書有關(guān)的法律規(guī)范主要包括兩類：一是與藥品說明書監(jiān)管有關(guān)的法律規(guī)范，涉及說明書的內(nèi)容、形式、印制、審核、使用、修改等事項。其中，《藥品管理法》第五十四條規(guī)定了藥品說明書必須注明的事項；《藥品注冊管理辦法》第一百四十三條規(guī)定藥品說明書必須經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局的核準(zhǔn)，申請人則應(yīng)當(dāng)對藥品說明書和標(biāo)簽的科學(xué)性、規(guī)范性與準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)；《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》第三條也有相同的規(guī)定?？梢?，盡管藥品說明書由藥品生產(chǎn)企業(yè)或申請人事先擬定，但其內(nèi)容須通過監(jiān)管部門的審核、批準(zhǔn)，這一審核行為表明：藥品說明書的具體格式和書寫要求符合國家食品藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定；藥品說明書的內(nèi)容由申請人擬定，并獲監(jiān)管部門的認(rèn)可，且申請人須對說明書內(nèi)容的科學(xué)性、規(guī)范性與準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)；藥品說明書的效力不同于藥品生產(chǎn)企業(yè)自行擬定的文件、資料，至少表明其所載內(nèi)容獲得監(jiān)管部門的認(rèn)可。

同時，《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》第九條規(guī)定：“藥品說明書應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品?！币虼?，藥品說明書的作用主要是“用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品”，即指導(dǎo)藥品使用者安全、合理地使用藥品，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生、藥師、患者等?？梢姡幤氛f明書對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的用藥具有指導(dǎo)作用。就理解而言，這里所說的指導(dǎo)應(yīng)更多是參考、指引，而非法律上的強(qiáng)制。但藥品說明書所載明的內(nèi)容已經(jīng)過嚴(yán)格的藥理、毒理和臨床實驗的證明，并經(jīng)法定監(jiān)管部門的核準(zhǔn)，一般情況下，醫(yī)生應(yīng)以藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法、用量等使用藥品，如有偏離得要有正當(dāng)理由。

二是衛(wèi)生部所制定的處方管理方面的規(guī)范，其中涉及藥品說明書在醫(yī)師開具處方中的作用。《處方管理辦法》第六條第九款規(guī)定：“藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名?！钡谑臈l規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。”從上述規(guī)定看，藥品說明書對醫(yī)師有著直接的約束力，醫(yī)師應(yīng)按照藥品說明書的規(guī)定開具處方和適用藥品，但似乎未明確禁止超說明書用藥：一是允許在特殊情況下超劑量使用藥品，只是在形式和程序上要求“注明原因并再次簽名”；二是根據(jù)《處方管理辦法》第十四條的規(guī)定，醫(yī)師開具處方的依據(jù)有兩個，即診療規(guī)范和藥品說明書，兩者是并列關(guān)系，還是選擇關(guān)系？如果是選擇關(guān)系，那意味著醫(yī)生完全可以單獨(dú)依據(jù)診療規(guī)范開立處方，此種情況完全有可能出現(xiàn)超說明書用藥而符合診療規(guī)范的情形；如果兩者是并列關(guān)系，若診療規(guī)范和藥品說明書存在沖突情況下，醫(yī)師是否可依據(jù)診療規(guī)范而超說明書開立處方呢？根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條和《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，診療是否規(guī)范是醫(yī)療是否有過失的判定標(biāo)準(zhǔn)之一，其對醫(yī)師的診療行為具有直接的法律約束力，其效力應(yīng)大于藥品說明書。就此而言，符合診療規(guī)范的超說明書用藥應(yīng)為《處方管理辦法》所允許。同時，由衛(wèi)生部2010年頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，其中超常處方包括“無正當(dāng)理由超說明書用藥的”；從該條規(guī)定看，衛(wèi)生部似乎并不禁止超說明書用藥，而是禁止“無正當(dāng)理由超說明書用藥”。

綜上可見，藥品說明書是醫(yī)師開具處方的依據(jù)之一，對醫(yī)師用藥有直接的指導(dǎo)作用。但從我國現(xiàn)有法律的規(guī)定看，藥品說明書并不對醫(yī)師的用藥具有絕對的約束作用，也不是醫(yī)師用藥和開具處方的唯一依據(jù)，法律也未明確禁止醫(yī)師超說明書用藥。

（二）超說明書用藥的法律性質(zhì)

有關(guān)超說明書用藥的爭議焦點是該行為有無合法性，以及超說明書用藥是否構(gòu)成藥物臨床實驗或?qū)嶒炐葬t(yī)療行為？具體探討如下：

1．超說明書用藥的合法性。

如上所述，我國法律并不禁止醫(yī)師超說明書用藥；如果超說明書用藥符合現(xiàn)有診療規(guī)范、常規(guī)的，醫(yī)師完全可以依據(jù)診療規(guī)范開具處方，此種情形下的超說明書用藥并不違反《處方管理辦法》。因此，超說明書用藥行為不應(yīng)直接推定違法或當(dāng)然構(gòu)成違法、至少可理解為法律未予明確禁止的行為，也不能一概而論地認(rèn)為系合法行為，至少衛(wèi)生行政部門對“無正當(dāng)理由超說明書用藥”持否定態(tài)度。問題的關(guān)鍵在于如何根據(jù)具體個案，采取合理的標(biāo)準(zhǔn)判斷超說明書用藥是否“正當(dāng)”“合理”，在何種情形下應(yīng)認(rèn)定存在醫(yī)療過失，而非籠統(tǒng)、草率地作出超說明書用藥違法或合法的結(jié)論。

2．超說明書用藥是否構(gòu)成藥物臨床實驗或?qū)嶒炐葬t(yī)療行為。

有論者認(rèn)為超說明書用藥涉嫌構(gòu)成未經(jīng)批準(zhǔn)實施的藥物臨床實驗。[16]我國臺灣地區(qū)也有判例認(rèn)為標(biāo)示外使用藥品具有實驗性治療的性質(zhì)，醫(yī)師如未告知此性質(zhì)，應(yīng)認(rèn)定有過失。因此，有論者認(rèn)為醫(yī)師標(biāo)示外使用處方藥，該處方藥即屬于新藥，應(yīng)經(jīng)人體實驗始能使用。[17]但這一觀點明顯混淆了藥物臨床實驗之屬性。就我國而言，根據(jù)《藥品管理法》第二十九條的規(guī)定，新藥臨床實驗必須經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)才能進(jìn)行，并由具備資質(zhì)的藥物臨床實驗機(jī)構(gòu)實施。因此，我國《藥品管理法》規(guī)定的新藥臨床實驗必須經(jīng)藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)由藥物臨床實驗機(jī)構(gòu)實施，而醫(yī)師的超說明書用藥與新藥研發(fā)毫無關(guān)聯(lián)，亦不屬于由藥品研制者委托的臨床實驗行為，其性質(zhì)應(yīng)為醫(yī)療行為的一種，本質(zhì)上是屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師對患者所實施的診療行為。

然而，超說明書用藥，尤其是那些缺乏充分的文獻(xiàn)依據(jù)、臨床經(jīng)驗、資料支持的說明書之外的用藥，畢竟未經(jīng)嚴(yán)格的毒理、藥理實驗和人體臨床實驗，其有效性和安全性均未經(jīng)充分驗證，此種情形下的用藥行為是否構(gòu)成實驗性醫(yī)療或探索性醫(yī)療呢？這里的關(guān)鍵是實驗性臨床醫(yī)療是否包括用藥，即將藥品超出說明書所規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量等以臨床實驗方式驗證其某些新的療效，是否屬于實驗性臨床醫(yī)療的形式之一。一般情況下，實驗性臨床醫(yī)療限于醫(yī)療技術(shù)，而醫(yī)療技術(shù)不僅僅是知識、經(jīng)驗、技能、技巧等軟件，還應(yīng)包括藥物、醫(yī)療器械、設(shè)備等硬件，換言之，是由技術(shù)硬件(設(shè)備、手段)和技術(shù)軟件(技能、知識)構(gòu)成的有機(jī)統(tǒng)一體。[18]而衛(wèi)生部所頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，也將醫(yī)療技術(shù)界定為“以診斷和治療疾病為目的而采取的診斷、治療措施”，而藥品作為診斷、治療疾病的產(chǎn)品，醫(yī)師將之用于疾病的診斷和治療可視為醫(yī)療技術(shù)的重要組成部分。故就此而言，未經(jīng)安全性、有效性驗證的超說明書用藥可視為臨床實驗行為。而根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條第二款規(guī)定：“醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！敝档米⒁獾氖?，不應(yīng)將所有的超說明書用藥行為均視為實驗性臨床醫(yī)療，對于那些已經(jīng)在臨床實踐普遍實施、安全性和有效性獲得認(rèn)可的超說明書用藥不應(yīng)視為實驗性臨床醫(yī)療。一言以蔽之，僅是那些安全性、有效性未經(jīng)驗證或普遍認(rèn)可的超說明書用藥應(yīng)視為臨床實驗行為，其實施應(yīng)遵循法律法規(guī)、有關(guān)臨床實驗的倫理規(guī)范的規(guī)定。

三、超說明書用藥的侵權(quán)責(zé)任

如上所述，超說明書用藥并不當(dāng)然構(gòu)成違法，但也不能直接推定合法，更不能認(rèn)為超說明書用藥導(dǎo)致患者損害的可免于承擔(dān)責(zé)任。從實踐看，由超說明書用藥導(dǎo)致的侵權(quán)責(zé)任可能存在三種情形：一是超說明書所使用之藥品，如致人損害，是否構(gòu)成缺陷藥品侵權(quán)？二是超說明書用藥致人損害是否構(gòu)成醫(yī)療過失侵權(quán)？三是醫(yī)師超說明書用藥是否應(yīng)履行說明義務(wù)，并取得患者的有效同意，否則是否構(gòu)成侵害患者知情同意權(quán)？

（一）超說明書用藥的缺陷藥品侵權(quán)

有論者認(rèn)為超說明書用藥可能被當(dāng)作“假藥”“按假藥論處”和“按劣藥論處”三種情形，理由是超說明書說用藥涉嫌“以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的”或“所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的”（按假藥論處）或“其他不符合藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的”（按劣藥論處）。[19]以此推論，如果超說明書用藥所涉及的藥品存在質(zhì)量缺陷的，當(dāng)然應(yīng)視為缺陷藥品，那么，超說明書用藥也就存在缺陷藥品侵權(quán)之可能。但很明顯，該觀點是對《藥品管理法》第四十八條和第四十九條有關(guān)假藥和劣藥規(guī)定的誤解，該條規(guī)范的對象明顯是藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者以及其他從事違法藥品生產(chǎn)經(jīng)營的主體。而醫(yī)師使用藥品的行為明顯不屬于上述條款的涵蓋范圍，超說明書所使用的藥品自然不應(yīng)視為假藥或劣藥。事實上，就藥品本身而言仍然是合格藥品，并不會因超說明書使用而改變藥品本身之性質(zhì)。

對于超說明書不當(dāng)使用藥品，當(dāng)然可能導(dǎo)致“不合理危險”的存在。對于此種“不合理危險”是否可認(rèn)定藥品存在缺陷呢？很明顯，《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十六條所指的“不合理危險”系指產(chǎn)品本身內(nèi)在、本身所具有的危險，而不包括使用過程中由于使用者不當(dāng)使用所導(dǎo)致的風(fēng)險。美國判例和學(xué)說也認(rèn)為由消費(fèi)者或使用人對產(chǎn)品的不當(dāng)使用造成的損害，生產(chǎn)者和經(jīng)營者可免于承擔(dān)責(zé)任。雖然我國《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》和《產(chǎn)品質(zhì)量法》并無此免責(zé)事由之規(guī)定，但根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第二十八條的規(guī)定：“損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！倍f明書不當(dāng)使用導(dǎo)致患者之損害，藥品生產(chǎn)者和銷售者可以此提出抗辯，主張由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

由此，是否可以認(rèn)為超說明書用藥所致?lián)p害就完全排除產(chǎn)品侵權(quán)適用之余地呢？答案是否定的，筆者認(rèn)為至少以下情形可能構(gòu)成缺陷藥品侵權(quán)：第一，超說明書用藥系藥品生產(chǎn)者、經(jīng)營者在藥品銷售過程中推廣、推薦、鼓勵和認(rèn)可的。換言之，藥品生產(chǎn)經(jīng)營者認(rèn)可超說明書之外的適應(yīng)癥、用法用量、功效等，從而構(gòu)成藥品質(zhì)量之組成部分，理應(yīng)對此承擔(dān)質(zhì)量擔(dān)保責(zé)任。此種情形下，超說明書用藥導(dǎo)致?lián)p害的，可認(rèn)定藥品存在缺陷，而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營者承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。第二，違反警示義務(wù)的。藥品生產(chǎn)者知道或應(yīng)當(dāng)知道藥品說明書外使用的，對此使用之可能存在的危險是否承擔(dān)警示義務(wù)，理論上存在較大的爭議。筆者認(rèn)為，如果藥品生產(chǎn)者知道超說明書使用之存在，且可預(yù)見或知道該使用將產(chǎn)生損害危險的，應(yīng)承擔(dān)警示義務(wù)；若違反此義務(wù)導(dǎo)致超說明書不當(dāng)用藥致人損害的，應(yīng)承擔(dān)產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任。

（二）超說明書用藥的醫(yī)療過失侵權(quán)

用藥系疾病診斷、治療的重要方式，應(yīng)屬醫(yī)療行為的組成部分。用藥不當(dāng)導(dǎo)致患者損害的，當(dāng)然可認(rèn)為醫(yī)師的診療存在過失，應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。在超說明書用藥之場合，關(guān)鍵問題是超說明書用藥行為本身是否為注意義務(wù)之違反而構(gòu)成過失？如果不是，應(yīng)采取何種標(biāo)準(zhǔn)判斷該行為是否存在過失？

說明書固然對醫(yī)師的用藥具有直接的指導(dǎo)和約束作用，且在一般情況下應(yīng)根據(jù)說明書的內(nèi)容開具處方和使用藥品。但是，對醫(yī)生用藥過失的認(rèn)定，并不必然以其用藥是否符合藥品說明書為絕對判斷標(biāo)準(zhǔn)。一方面注意義務(wù)違反與否應(yīng)以醫(yī)療行為是否符合當(dāng)時的醫(yī)療水平，是否違反法律法規(guī)、診療規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)，而藥品說明書本身并不當(dāng)然構(gòu)成診療規(guī)范；另一方面，要求醫(yī)師必須依據(jù)藥品說明書開具處方，不但剝奪醫(yī)師用藥裁量權(quán)，也使患者失去超說明書用藥所可能帶來的治療利益。換言之，醫(yī)師用藥過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)并不以說明書為準(zhǔn)，而是仍然以注意義務(wù)違反與否為標(biāo)準(zhǔn)。

具體而言，用藥作為治療行為的不可分離的組成部分，本質(zhì)上仍屬于醫(yī)療行為。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條的規(guī)定，醫(yī)療行為是否存在過失，以“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”為標(biāo)準(zhǔn)。因此，用藥行為是否存在過失，并不以用藥是否遵循藥品說明書為準(zhǔn)，而是依據(jù)與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)為準(zhǔn)。如果醫(yī)師超說明書用藥符合當(dāng)時的診療規(guī)范、用藥常規(guī)，或具有充分的臨床依據(jù)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)支持的，不應(yīng)認(rèn)定醫(yī)師違反注意義務(wù)，所謂“過失”亦無從成立。

（三）超說明書用藥的知情同意權(quán)侵害

醫(yī)師超說明書用藥是否應(yīng)向患者履行說明義務(wù)、并取得患者的有效同意？這涉及醫(yī)師說明義務(wù)的范圍，具體而言，醫(yī)師的說明義務(wù)是否包括超說明書用藥這一事項。而對于醫(yī)師說明義務(wù)的判定標(biāo)準(zhǔn)，在英、美兩國素有“理性醫(yī)師說”“理性患者說”之分歧，[20]兩者各有利弊，而判例似乎更為倚重“理性醫(yī)師說”，但也有朝“理性患者說”之趨勢。我國理論和實務(wù)對醫(yī)師說明義務(wù)范圍之判斷標(biāo)準(zhǔn)并無定論，但從我國醫(yī)療上的父權(quán)主義傳統(tǒng)與醫(yī)師在醫(yī)患關(guān)系中的優(yōu)越地位觀之，以患者為本位的說明告知標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然無從確立，事實上仍是取決于醫(yī)療專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。然而，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，醫(yī)師說明義務(wù)的內(nèi)容似乎十分寬泛，“應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施”，而對于“需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的”，還應(yīng)當(dāng)“向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”。如此，超說明書用藥作為治療措施，當(dāng)屬《侵權(quán)責(zé)任法》所規(guī)定的告知范圍，且超說明書用藥很可能是超出常規(guī)的“特殊治療”，還得向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。

然而，說明義務(wù)固然為醫(yī)師的法定義務(wù)，但在診療中醫(yī)師應(yīng)享有充分的裁量自由和自主選擇空間，否則醫(yī)師無疑將淪為匠人。在診療過程中，醫(yī)師不必、也不可能事事向患者說明和請示，即便是對法定告知事項的披露，也應(yīng)享有一定的取舍自由，否則必將遏制醫(yī)師診療自主權(quán)和過度加重其負(fù)擔(dān)。具體而言，如果是安全性、有效性已經(jīng)確證，并在臨床實踐中普遍實施的超說明書用藥，無須履行說明義務(wù)；而對于臨床中普遍實施的、具有一定風(fēng)險性的超說明書用藥，應(yīng)履行說明義務(wù)，如構(gòu)成特殊治療的還需取得患者的同意，但對于具有實驗性醫(yī)療性質(zhì)的超說明書用藥應(yīng)取得患者的有效同意、充分尊重患者的知情同意權(quán)。對于后兩種情形，如違反說明義務(wù)造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

四、結(jié)論

超說明書用藥作為臨床實踐中普遍實施的行為，我國相關(guān)立法并未予以明確禁止；相反，縱觀相關(guān)法條的規(guī)定，實際為超說明書用藥留有合法存續(xù)的空間。就性質(zhì)而言，超說明書用藥應(yīng)根據(jù)其合理與否判定其是否具合法性，而部分超說明書用藥行為可能還構(gòu)成實驗性臨床醫(yī)療。

然而，超說明書用藥畢竟未依據(jù)說明書指示之內(nèi)容用藥，如果造成患者損害的，很可能被直接“推定”存在過錯。但超說明書用藥行為本身并不構(gòu)成注意義務(wù)的違反，其過失判斷仍應(yīng)采取醫(yī)療過失的一般判斷標(biāo)準(zhǔn)，即以診療義務(wù)違反與否作為過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)。所以，問題的關(guān)鍵在于超說明書用藥是否符合診療規(guī)范、常規(guī)，是否具有充分的臨床和經(jīng)驗證據(jù)，是否違反醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)，等等。

[1]廣東省藥學(xué)會.關(guān)于印發(fā)《藥品未注冊用法專家共識》的通知[J].今日藥學(xué)，2010，20（4）：2.

[2][11][14][15]張鈺瑩.無奈下的積極選擇——超說明書用藥現(xiàn)狀透視[J].中國處方藥，2010（10）:21.

[3]林王椿，鄭金聰.正確認(rèn)識超藥品說明書用藥[J].海峽藥學(xué)，2012，24（2）：284.

[4]劉皈陽，王心慧，陳召紅.超說明書用藥問題的相關(guān)分析與思考[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013（3）：124.

[5]杜娟，肖東英，肖軍.超藥品說明書用藥現(xiàn)象分析[J].中外健康文摘，2011，8（14）：428.

[6]王?，?，劉芳.北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科門診超說明書用藥調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（2）：184-186.

[7]劉皈陽，王心慧，陳召紅.超說明書用藥問題的相關(guān)分析與思考[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2013(3):124.

[8]Conroy S,Choonara I,Impicciatore P,et al.Survey of Unlicensed and Off Label Drug Use in Paediatric Wards in European Countries[J].BMJ,2000,320(7227):79-82.

[9]Herring C,McManus A,Weeks A.Off-label Prescribing During Pregnancy in the UK:An Analysis of 18,000 Prescriptions in Liverpool Women's Hospital[J].Int J Pharm Pract,2010, 18(4):226-229.

[10]薛麗萍，汪琪.兒科超藥品說明書用藥的調(diào)查分析[J].中國藥房,2008(4):268.曾華.兒科藥品說明書之外的用法用藥調(diào)查與分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009(9):78.池里群，張雪峰.兒科藥品說明書之外的用法用藥的調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志2011（7）：351.

[12]吳巍，邢花.藥品說明書之外的用法初探[J].中國藥物警戒，2012(6):345.

[13]陳永法，黃麗.FDA對超說明書用藥促銷監(jiān)管的思考[J].中國新藥雜志，2013(7):743-745.

[16][19]宋儒亮.我國超說明書用藥的法定界限[J].中國處方藥，2010（11）：10.

[17]汪紹銘.藥品仿單外之使用之法律問題[J].全國律師，2007（12）：75.

[18]李大平.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的概念及其與相關(guān)制度的關(guān)系[J].中國醫(yī)院管理，2006（4）：10-11.

[20]趙西巨.醫(yī)事法[M].北京：法律出版社，2008:67-78.

(責(zé)任編輯：梅達(dá)成)

On the Legal Nature of Off-label Use of Drugs

Chen Shaohui Mao Yingjie

As a pervasive behavior in clinical practice,off-label use of drugs is actually acquiesced by law in our country.But this does not mean that all types of off-label uses of drugs are legal.Off-label uses of drugs does not constitute drugs tort,which belongs to the category of medical tort.To judge whether or not off-label use of drugs constitutes medical tort should depend on the fact that whether doctors have violated their duty of care or not.

off-label use of drugs；medical tort；drug tort；explanation obligation

本文系江西中醫(yī)藥大學(xué)科研基金資助項目“藥品侵權(quán)責(zé)任研究——以藥品侵權(quán)類型化為中心”（項目編號：2012RW003）的階段性成果。

陳紹輝，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授，主要研究方向為衛(wèi)生法學(xué)。毛穎婕,南昌大學(xué)附屬感染醫(yī)院藥管科藥師。