晚期癌癥患者生命末期救治倫理問題的思考*

何紅媛 夏冬 傅靜

◆生命倫理與法律

晚期癌癥患者生命末期救治倫理問題的思考*

何紅媛 夏冬 傅靜

文章就晚期癌癥患者救治中所存在的問題以及救治中醫(yī)務(wù)人員所面臨的倫理問題進行了分析，以期有助于醫(yī)務(wù)人員在晚期癌癥患者救治過程中作出合乎倫理的醫(yī)療決策。

癌癥患者；生命末期；救治倫理

晚期癌癥患者是處于生命末端的個體，臨床上已無治愈可能，必然會走向死亡。在對處于生命末期的患者救治中，他們的生命理應(yīng)獲得更多的尊嚴、關(guān)懷和照顧。然而癌癥晚期患者的生活質(zhì)量、人格尊嚴在生命末期時卻被降到最低程度，但其仍懷著對死的恐懼和對生的渴望。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的進步以及社會結(jié)構(gòu)的不斷變化——高齡、低出生率等，出現(xiàn)了全人類必須面對的問題——醫(yī)療技術(shù)該何時放手，醫(yī)學(xué)的救治是否應(yīng)該增強而非威脅安祥死亡的可能，讓生命以自然的方式和進程結(jié)束，避免晚期癌癥患者在生命末期飽受痛苦。此問題涉及社會、經(jīng)濟、文化、倫理、醫(yī)療及法律制度等各個層面。

一、晚期癌癥患者救治中存在的問題

（一）無效治療與過度治療

由于醫(yī)務(wù)人員受責(zé)任感的驅(qū)使，以及“救死扶傷”等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，即使治療毫無效果，往往也不遺余力地搶救生命、延長生命、維持生命，而沒有考慮到一些侵入性的檢查和治療手段對患者本人所造成的痛苦，以及患者的生命有無質(zhì)量；另一方面，由于中國傳統(tǒng)文化的核心儒家思想中的孝道，影響了中國幾千年——中國傳統(tǒng)文化中的孝道認為竭盡全力為老年人送終是兒女們應(yīng)盡的義務(wù)。因此，很多子女在面臨老年晚期癌癥患者時，盡管治療和搶救已無多大意義，但為了盡孝，仍然會不惜一切代價，花費昂貴的醫(yī)藥費，全力救治，似乎唯有這樣才能使得自己心安理得，一旦患者去世，兒女也不會內(nèi)疚，認為自己盡了力，無怨無悔，更對得起離世者的在天之靈。這種做法沒有尊重患者本人的感受和愿望，不僅白白浪費掉大量的人力、物力和財力，造成醫(yī)療資源的浪費，同時也沒有讓患者感覺舒適，甚至適得其反。

（二）隨意放棄治療

目前人們普遍認為惡性腫瘤是不治之癥，對惡性腫瘤患者確診后隨意地放棄治療的現(xiàn)象也有所發(fā)生。一方面，有的醫(yī)院擔(dān)心抬高醫(yī)院或科室的死亡率，影響考核指標(biāo)；或醫(yī)院擔(dān)心晚期患者單次費用超標(biāo)，影響醫(yī)院收益；或醫(yī)院對床位周轉(zhuǎn)有嚴格規(guī)定，晚期患者住院時間長，造成病床周轉(zhuǎn)慢等原因，醫(yī)院往往以床位緊張，會耽誤有治療希望的患者為由而不愿收治晚期癌癥患者。另一方面，惡性腫瘤后續(xù)的治療費也使有些家庭債臺高筑、不堪重負。患者擔(dān)心增加家人負擔(dān)，拖累家人，加上對死亡的恐懼，癌痛的日夜折磨而喪失了戰(zhàn)勝疾病的信心，自我放棄治療。[1]

（三）鎮(zhèn)痛手段的不合理使用

晚期癌癥患者要面臨劇烈的癌性疼痛，如不進行積極鎮(zhèn)痛，將對患者的身心產(chǎn)生嚴重影響。鴉片類制劑是強效鎮(zhèn)靜止痛藥，但由于擔(dān)心患者的抗藥性和藥物成癮而在臨床上并不大量地使用。在我國，鴉片制劑的臨床使用設(shè)有嚴格的規(guī)定和過度限制，導(dǎo)致我國人均用量較發(fā)達國家和地區(qū)處于較低水平，這說明我國中重度疼痛的患者，未得到充分止痛治療。另一方面，最新的臨床統(tǒng)計資料顯示，鎮(zhèn)痛藥物盡管可以降低疼痛程度，但過度頻繁使用，是加速患者死亡的主要因素。鴉片制劑雖然有較強的鎮(zhèn)痛作用，同時也具有很大的副作用，也可能導(dǎo)致認知能力削弱，并進而降低行為能力，最終使患者的生活質(zhì)量遭到減損，進而加速患者死亡。因此，在晚期癌癥患者鎮(zhèn)痛治療中，也要防止鎮(zhèn)痛藥物的不合理使用。

（四）心理關(guān)懷被忽視

腫瘤界有一個說法：癌癥患者死亡，三分之一被嚇?biāo)溃种槐煌此?，三分之一被治死。這說明癌癥患者恐懼心理沒有得到有效的心理疏導(dǎo)，患者處于一種無望無助的、等待死亡的狀態(tài)之中，心理上的否認、憤懣、焦慮、抑郁等負面情緒無法舒緩，生活質(zhì)量低下。調(diào)查顯示，醫(yī)護人員對死亡的認知欠缺，對晚期癌癥患者普遍存在的負面心理難以應(yīng)對，無法與患者及其家屬積極、正面、公開地討論預(yù)后及死亡情況。醫(yī)護人員忙于管理各類危急情況或是更注重于患者的生理需要，而忽視了對患者的心理關(guān)懷。

二、晚期癌癥患者救治中的倫理考量

由于醫(yī)療科技的進步，生命末期可運用的醫(yī)療技術(shù)可謂五花八門，令人嘆為觀止，如呼吸機、心臟輔助器、人工肝、人工腎、靜脈全營養(yǎng)等，甚至讓人誤認為醫(yī)療可以主宰死亡。但死亡并沒有因此而被擊敗或消失。死亡是生命的固有特性，如不愿接受與正視死亡必然性，使得醫(yī)療與死亡作無謂的交戰(zhàn)，戰(zhàn)場即終末期患者的身心，往往造成更為嚴重的“求生不得，求死不能”的困境。癌癥晚期患者生命末期救治中的倫理問題，在世界各國均引發(fā)了廣泛的討論及重視。

（一）患者生命權(quán)與選擇放棄治療的權(quán)利

對終末期患者,因無法治愈其疾病，可否拒絕延長其生命及可能會導(dǎo)致其遭受痛苦的治療措施？醫(yī)生是否應(yīng)該尊重患者意愿？生命倫理學(xué)認為，每個人都有平等、尊嚴活著的權(quán)利，人的生命有其神圣性，在價值上具有至上性。因此，每個人都要善待生命，包括自己的生命和他人的生命。目前，雖然普遍認同患者在某種情況下，有求死的權(quán)利，即放棄維持生命治療的權(quán)利，但要證明“死的權(quán)利”并不是一件容易的事，這涉及到自由主義與義務(wù)論的倫理學(xué)沖突。對于“死的權(quán)利”至今沒有全球普遍認同的倫理根據(jù)，現(xiàn)多以“生命質(zhì)量論”作為倫理依據(jù)。生命質(zhì)量論是以人的生存質(zhì)量或生活質(zhì)量來衡量其社會存在價值和醫(yī)學(xué)目的的。生命質(zhì)量論所倡導(dǎo)的新的生命觀可達到醫(yī)學(xué)目標(biāo)的倫理支持，在挽救和放棄、倫理和技術(shù)的兩難抉擇中找到道德上的平衡點。

雖然終末期患者在某種情況下有選擇放棄治療的權(quán)利，但要防止該權(quán)利被濫用，或是減弱了對于某些群體生命權(quán)的保障，從而避免該權(quán)利的存在而忽視了患者的真正需求。例如患者可能因難以忍受的疼痛，或是不想成為家人的負擔(dān)而選擇放棄治療，但通過有效鎮(zhèn)痛和控制不適癥狀，以及通過社會救助減輕家人負擔(dān)的方式，有可能患者放棄治療的意愿會有所改變。因此，患者終末期選擇放棄治療的權(quán)利不應(yīng)成為醫(yī)療行為不當(dāng)或社會制度不完善的借口，醫(yī)生在尊重患者權(quán)利時要多方權(quán)衡，謹慎考量。

（二）終末期鎮(zhèn)靜與加速死亡進程

終末期患者可否要求使用足夠劑量之鎮(zhèn)痛劑以減輕其痛苦，即使此劑量有可能會加速其死亡？醫(yī)生是否應(yīng)該尊重患者意愿？對于此問題，可從以下幾方面分析：其一，行為意圖：如終末期鎮(zhèn)靜（palliative sedation）的目的只為了提高生命質(zhì)量、解除患者的痛苦，在給以適當(dāng)?shù)膭┝壳腋弊饔檬强深A(yù)見的、副作用的發(fā)生并不是其本意的前提下，則行為是合乎倫理的?！耙鈭D”與“可預(yù)見”是考量是否合符倫理的關(guān)鍵。醫(yī)生是否可預(yù)見鎮(zhèn)痛劑之副作用，如呼吸抑制、認知能力減弱、甚至加速死亡等，以及此副作用的發(fā)生是否違背其本意，在倫理上的評價均有所不同。其二，行為本質(zhì)：行為本質(zhì)與結(jié)果分開獨立觀察，行為本質(zhì)必須是好的，至少在道德上是中性的。手段與效果間是有區(qū)別的，壞的結(jié)果不能是達到好的效果的手段，如果好的效果與壞的結(jié)果之間有直接的因果關(guān)系，那行為人極有可能以壞的結(jié)果作為達到好的效果的手段。例如，醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑的目的是提高患者的生命質(zhì)量，但以縮短患者的生命長度為手段，就是不可取的、不符合倫理原則。其三，比例原則：不同情況的患者選擇實施鎮(zhèn)靜時，醫(yī)生要在好的效果與壞的效果之間作出利益衡量，也就是說，好的效果所產(chǎn)生的利益必須大于壞的效果所產(chǎn)生的不利。例如，醫(yī)生要準(zhǔn)確評估不同患者的疼痛程度、對患者所產(chǎn)生的影響、鎮(zhèn)靜劑可能會產(chǎn)生的副作用等，作出利益衡量，采取合乎倫理的決策。

（三）尊嚴死與安樂死的選擇

當(dāng)疼痛雖無法控制卻在終末期患者可忍受范圍之內(nèi)時，患者可否要求醫(yī)生協(xié)助其自行結(jié)束生命（Physician-assisted suicide）？醫(yī)生可否在患者要求之下，以致命藥劑終結(jié)患者生命？目前我國法律沒有安樂死的相關(guān)規(guī)定，只是通過終止治療而達到消極安樂死目的的做法已是相當(dāng)普遍，并獲得了社會和法律的默許，如我國衛(wèi)生部關(guān)于對晚期癌癥患者使用麻醉藥品一再放寬的規(guī)定，就可以認為是在某種程度上對安樂死變相的肯定。[2]雖然我國對“積極安樂死”仍以故意殺人罪判刑，但實踐中已出現(xiàn)多例有關(guān)積極安樂死的刑事案件。[3]可見，安樂死在倫理和現(xiàn)實意義上是有其合理因素的，法律的謹慎畢竟擋不住人們追求死亡品質(zhì)提升的渴望。尊嚴死和安樂死其本質(zhì)皆在于：人類在求“生的品質(zhì)”之外，又有了另外一個向度的追求——“死的品質(zhì)”。生命末期生命的質(zhì)量是如此之低，生存已顯得沒有任何意義，因此，人們覺得自尋死路——安樂死——是一種更好的人生選擇。雖然生命是神圣的、寶貴的，但當(dāng)生命已經(jīng)完全喪失價值，就已經(jīng)失去了維護的意義；延長生命只是意味著延長痛苦和不幸，這是不道德的和極其殘忍的，使人在求生不得求死不能的痛苦中喪失了做人的尊嚴。[4]因而，在一定的范圍內(nèi)、一定的條件下，為了解除生命末期患者的痛苦而對其實施安樂死，使其有尊嚴地死去，這不但是對死的尊重，更是對生的尊重，在道德上具有善的價值，從人性角度講也是人道的，是尊重人的生命權(quán)利的表現(xiàn)。人有對自己生命負責(zé)的權(quán)利；而對自己死亡的主動權(quán)的掌握猶如人有生存權(quán)一樣，也應(yīng)是合乎理性的。

雖然尊嚴死或者安樂死是具有倫理依據(jù)的，但我國目前還沒有尊嚴死和安樂死的相關(guān)法律法規(guī)，因此，對于安樂死，合理的態(tài)度是：為了避免在人的生死問題上犯下不可饒恕的錯誤，需要耐心、謹慎地等待一些更為合理的預(yù)防措施出現(xiàn)在法律層面后，才能真正享受到死亡的安詳乃至愉悅。

三、結(jié)語

當(dāng)積極治療已無效果或造成患者過重負擔(dān)，生命只剩下無盡且難以忍受的痛苦和不適時，醫(yī)生應(yīng)本著不放棄的原則，在與患者和家屬充分討論后，將治療方案由治愈轉(zhuǎn)為緩解性、支持性的照顧，取代僅僅是延長患者難以忍受的痛苦的生命的維生治療措施，以提升終末期患者生命質(zhì)量。在決定終末期患者醫(yī)療行為時，應(yīng)以患者最佳利益為考量，不應(yīng)有倫理以外的選擇，如為避免醫(yī)療糾紛等。

如何面對生命，如何正視死亡，不僅僅是晚期癌癥患者的問題；如何以人文關(guān)懷的角度面對瀕臨生死邊緣的這部分群體給以溫馨的關(guān)懷和身、心、靈的全程照顧，也是整個社會應(yīng)予關(guān)注的問題。在法律的制定、資源的再分配中，應(yīng)該體現(xiàn)讓每個人在生命末期都能活得更安詳、更舒心、更有尊嚴，讓他們擁有更多的自主權(quán)選擇臨終的生活方式，選擇死亡的方式，圓滿地劃上人生的句號，這正是對人格、人的生命的一種全方位的尊重。

[1]田曉山.對晚癌患者臨終關(guān)懷的倫理研究[D].中南大學(xué)：2009.

[2]何毅，蔡煒，蔣俊強.“積極安樂死”合法性分析及試點研究[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2014（1）：55-58.

[3]王琳.刑事法律視野下的安樂死問題[J].唐山學(xué)院學(xué)報，2006（1）:29-31.

[4]陳晶晶.安樂死的倫理困境[J].前沿，2002：130-133.

（責(zé)任編輯：梅達成）

Ethical Thinking of the End-of-life Treatment of Patients with Advanced Cancer

He Hongyuan Xia Dong Fu Jing

In this paper,the problems existing in the treatment of patients with advanced cancer and the ethical problems which medical staff are faced with are analyzed,with the purpose of helping the medical staff to make ethical medical decisions in treating the patients with advanced cancer.

cancer patient;end of life;treat ethic

本文系四川省科技廳立項資助項目“四川省姑息照護服務(wù)現(xiàn)狀評估及發(fā)展模式研究”(項目編號：2011ZR0063)的階段性成果。

何紅媛，瀘州醫(yī)學(xué)院科技處副研究員，主要研究方向為高等教育管理。夏冬，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副教授，主要研究方向為消化道腫瘤的臨床研究。傅靜，本文通訊作者，瀘州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院教授，主要研究方向為臨終關(guān)懷。