新醫(yī)改背景下醫(yī)院績效分配方式的探討

許榮杰

隨著醫(yī)院改革的不斷深化和市場競爭機(jī)制的引入，單純的結(jié)余提成的績效分配方式已不適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院績效分配方案改革的呼聲日益高漲。在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的環(huán)境下醫(yī)院必須建立一套科學(xué)合理、行之有效的綜合績效分配模式，這是醫(yī)院管理必須面對的問題。2009年3月19日，國務(wù)院下發(fā)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出:改革人事制度，完善分配激勵機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格工資總額管理，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。筆者結(jié)合醫(yī)院工作實際就綜合績效考核的方案設(shè)計做一探討。

1 綜合績效考核的指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為指南，積極深化醫(yī)院管理與收入分配制度改革，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、經(jīng)營等各項工作全面發(fā)展，把醫(yī)院做大、做精、做強(qiáng)。積極探索技術(shù)、管理、創(chuàng)新等生產(chǎn)要素參與分配的方法和途徑，初次分配和再分配都要處理好效率和公平的關(guān)系，充分調(diào)動廣大職工的積極性、主動性和創(chuàng)造性，促進(jìn)醫(yī)院的全面進(jìn)步與發(fā)展。

2 綜合績效考核的基本原則

建立以工作量考核為基礎(chǔ)，綜合績效考核的經(jīng)濟(jì)管理模式，堅持以服務(wù)病人為中心，強(qiáng)化成本意識、質(zhì)量意識、效率意識、服務(wù)意識，堅持社會效益和經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一協(xié)調(diào)發(fā)展;堅持長期激勵與短期激勵相結(jié)合;堅持成本核算，實行按任務(wù)、按業(yè)績、按質(zhì)量分配，將工作任務(wù)、管理要素、技術(shù)要素、責(zé)任要素納入分配。

2.1 醫(yī)院綜合績效考核

綜合績效考核包括工作量考核和績效管理考核兩個方面，工作量考核的目的是提高有限醫(yī)療資源的使用效率和效益，有效緩解“看病難、看病貴”的問題，提高醫(yī)院生存能力;績效管理考核的目的是對科室和員工的工作質(zhì)量、效益、發(fā)展等進(jìn)行科學(xué)的評估，為薪酬決策提供依據(jù)，發(fā)現(xiàn)科室管理的缺陷，糾正工作中的偏差，提升科室和醫(yī)院的整體能力。

2.2 工作量考核

2.2.1 根據(jù)診療項目統(tǒng)計工作量，利用醫(yī)師績效費和護(hù)理時數(shù)計算工作量:①參考哈佛大學(xué)研究相對價值比率RBRVS，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，算出每項治療服務(wù)項目的醫(yī)師績效費［1］?？冃зM設(shè)計原則:醫(yī)師親自操作的項目;藥品、材料、血費不納入;傾向風(fēng)險性和技術(shù)含量高的項目;傾向單位工作量耗費人力價值多的項目;醫(yī)師只判讀不操作的項目績效費率低。②護(hù)理時數(shù):反映不同護(hù)理單元在不同病種下病種治療的難易程度、操作的難易和技術(shù)要求、治療風(fēng)險性。③工作量核算=治療項目×數(shù)量×績效費率。

2.2.2 科室可控成本:包括勞務(wù)費(人員工資、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、住房公積金)、醫(yī)療設(shè)備折舊、衛(wèi)生材料費、辦公用品費、設(shè)備維修費、培訓(xùn)進(jìn)修費、醫(yī)療賠償?shù)取?/p>

2.2.3 工作量考核獎金=工作量核算-可控成本。

2.3 績效管理考核

根據(jù)分類分層次的考核原則引入平衡積分卡理論分別制定臨床、醫(yī)技、輔助科室的績效管理考核標(biāo)準(zhǔn)，分別從客戶維度(15%)，財務(wù)維度(20%)，內(nèi)部流程維度(50%)、學(xué)習(xí)與成長維度(15%)四個維度進(jìn)行考核，見表1;醫(yī)技科室、輔助科室績效管理考核標(biāo)準(zhǔn)可將部分質(zhì)量指標(biāo)和效益、效率指標(biāo)根據(jù)相應(yīng)的科室性質(zhì)逐一調(diào)整。

績效管理獎金=績效管理考核分?jǐn)?shù)×每分價值

表1 臨床科室績效管理考核標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

成本核算作為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要手段，有利于加強(qiáng)自身成本控制，減少人、財、物的浪費，提高勞動效率，在公立醫(yī)院面向市場完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)改革的過程中，取得了良好的效果，在績效分配改革中肯定不能完全丟掉。但由于醫(yī)院科室的不同業(yè)務(wù)特點，病種和治療方式的的不可重復(fù)，同時國家醫(yī)療服務(wù)價格定價體系也具有不均衡性，造成不同科室之間收入的不可比性，簡單的以“(收入-支出)×分配系數(shù)”的模式來分配，不可避免地引發(fā)了醫(yī)院分配制度的一些不公平問題［2］。

近年來，也有不少醫(yī)院引入了績效考核，形成了“(收入-支出)×分配系數(shù)×績效考核系數(shù)”的模式。這種模式還是以成本核算為基礎(chǔ)，兼顧了績效考核的結(jié)果，但因為它的基數(shù)來源于單一的成本核算，所以并沒有從根本上解決工作量、質(zhì)量、效益之間的矛盾，工作量大、質(zhì)量好的科室可能也因國家醫(yī)療服務(wù)定價體系等原因，導(dǎo)致收入偏低，績效考核再好，也不能體現(xiàn)科室的勞動價值，違背了按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的原則。

綜合績效考核包括工作量核算考核和績效管理考核兩個方面，將兩種方式有機(jī)的結(jié)合起來，互相取長補(bǔ)短。工作量核算體現(xiàn)了新醫(yī)改的方向，解決了醫(yī)務(wù)人員逐利性的問題，減輕了老百姓的負(fù)擔(dān)，是提高資源利用效率的重要手段，但它不能解決醫(yī)院及科室存在的質(zhì)量問題和學(xué)科發(fā)展問題，必須與績效管理手段有機(jī)結(jié)合才能發(fā)揮協(xié)同作用，形成良性循環(huán)［3］。

綜合績效考核強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理、總量調(diào)節(jié)，國內(nèi)有醫(yī)院進(jìn)行綜合績效考核，但分配模式為“工作量考核獎金×績效考核系數(shù)”，這不利于控制全院人員福利費用的總額;如果分為工作量獎金和績效管理獎金(可根據(jù)福利費用情況調(diào)節(jié)每分價值)，就可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的階段重點，調(diào)節(jié)制定工作量核算獎金和績效管理獎金之間不同的比例、不同崗位之間的級差，這些都體現(xiàn)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中嚴(yán)格工資總額管理，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度的文件精神。

績效考核指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確定至關(guān)重要，具有很強(qiáng)的工作引導(dǎo)作用，直接影響科室的工作重點?？冃Ч芾砜己酥笜?biāo)的權(quán)重分配應(yīng)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和年度重點工作為導(dǎo)向，定期進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)院的核心價值觀，可采用主客觀結(jié)合的賦權(quán)法來確定考核指標(biāo)的權(quán)重值，也還可以根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)實工作中的薄弱環(huán)節(jié)，直接加大該考核指標(biāo)的權(quán)重。績效考核指標(biāo)權(quán)重是指指標(biāo)在整個績效指標(biāo)體系中的重要性或在績效考核指標(biāo)體系中所占的比重［4］。

總之，公立醫(yī)院的績效考核正朝著規(guī)范化和制度化方向發(fā)展。筆者對醫(yī)院綜合績效考核體系做了簡單的探討，設(shè)計出的綜合績效考核體系尚需結(jié)合實際情況去探索;相信通過加強(qiáng)成本核算，完善績效分配制度，必將對公立醫(yī)院改革及衛(wèi)生管理事業(yè)的科學(xué)發(fā)展起到積極的推動作用，更好地為廣大人民群眾服務(wù)。

［1］ 瞿 星.以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效獎金計算及分配制度初探［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(3):500.

［2］ 何旭東.新形勢下推行醫(yī)院全成本核算的思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008(27):71-72.

［3］ 陳 剛，蘇國民.公立醫(yī)院以完全成本核算為基礎(chǔ)進(jìn)行績效分配的局限性及對策［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2009(4):365-367.

［4］ 謝 鋼，王 輝，林琦遠(yuǎn).公立醫(yī)院績效考核的現(xiàn)狀與對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009(4):1-4.