胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療體會(huì)

姚駒 王劍 杭方榮 曹士奇 姚飛 錢軍嶺

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在胸外科中是具有一定難度的手術(shù)技術(shù)，其具有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，若在術(shù)中出現(xiàn)一些情況下則需要中轉(zhuǎn)為行腔鏡輔助小切口手術(shù)手術(shù)，過往有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)稱其平均中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的概率為13%左右[1]。目前在國(guó)內(nèi)對(duì)于此類手術(shù)的進(jìn)行時(shí)間較短，而對(duì)于何時(shí)需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開胸的尺度把握卻很難統(tǒng)一。目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)還暫時(shí)沒有關(guān)于中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道[2]。本研究就本院2006年12月-2013年10月間進(jìn)行的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)37例，現(xiàn)通過筆者的臨床工作，探討全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的手術(shù)指征，以便于更加順利地完成胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以及更好地把握中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年12月-2013年10月間進(jìn)行的全腔鏡肺葉切除術(shù)患者21例，年齡19~73歲，其中男13例，女8例，病理類型：腺癌9例，鱗癌2例，肺結(jié)節(jié)8例，腺癌及鱗癌及肉瘤的混合1例，肺氣腫1例，病變位于右肺上葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉5例，左肺下葉7例。腔鏡輔助小切口16例，年齡23~74歲，其中男9例，女7例，病理類型：腺癌9例，鱗癌5例，肺結(jié)節(jié)2例，病變位于右肺上葉3例，右肺下葉4例，左肺上葉3例，左肺下葉6例。全胸腔鏡組（中轉(zhuǎn)組）以及腔鏡輔助小切口組（未中轉(zhuǎn)組）患者在性別、腫瘤類型、位置等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采取氣管插管全身麻醉方式，健側(cè)予以單肺通氣。取健側(cè)臥折刀位。胸腔鏡troka放置于第7肋間腋后線，長(zhǎng)約1.2 cm；輔助操作口選擇位于肩胛下角線第7肋間，長(zhǎng)約1.2 cm；主操作口位于第4肋間腋前線，長(zhǎng)約4 cm，無術(shù)中不需要放置開胸器，肋骨不拉開，使用乳突牽開器將切口軟組織撐開。所有的操作均在胸腔鏡直視下完成，而不借助于切口進(jìn)行觀察[3-4]。術(shù)中對(duì)胸腔及腫瘤進(jìn)行全面的探查后，首先使用電鉤將下肺韌帶切斷并打開肺門周圍的縱隔胸膜，顯露下肺靜脈后壁及主支氣管后壁，摘除部分的隆突下淋巴結(jié)，顯露支氣管，并使用切割縫合器將未發(fā)育完全的肺裂切開，處理肺血管，完成肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍的病例結(jié)果，如為肺惡性腫瘤則進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的縱隔淋巴結(jié)清掃。如遇到鏡下操作困難情況如縱隔淋巴結(jié)粘連、出血等情況時(shí)，將沿操作口向肩胛下角方向延長(zhǎng)8~10 cm，逐層將皮下組織、肌層予以切開，放置開胸器對(duì)肋骨進(jìn)行牽開，在直視下完成肺葉切除以及相關(guān)的淋巴結(jié)清掃術(shù)[5-6]。術(shù)后放置胸腔閉式引流管，閉合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用 字2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為0.05，P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中轉(zhuǎn)開胸原因分析 術(shù)中中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的主要原因有血管損傷（肺動(dòng)脈損傷、肺靜脈損傷、奇靜脈損傷）、淋巴結(jié)干擾以及胸腔內(nèi)的致密粘連等，其中肺動(dòng)脈損傷是最為多見的原因，占37.50%（6/16），具體詳見表1。

表1 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的主要原因分析

2.2 兩組患者的相關(guān)臨床資料比較 中轉(zhuǎn)開胸組的平均年齡為（69.4±10.4）歲，腫瘤平均直徑為（24.8±11.7）mm，未中轉(zhuǎn)開胸組的平均年齡為（54.7±10.7）歲，腫瘤平均直徑為（28.4±13.7）mm，兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

在近十年來全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)成為胸外科比較成熟的一種手術(shù)方式，但是術(shù)中出現(xiàn)一定的情況下仍需要中轉(zhuǎn)為腔鏡輔助小切口手術(shù)[7]。其常見的原因有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔粘連或出血、瘤體巨大或探查見縱隔器官受到侵犯等。

表2 中轉(zhuǎn)開胸組以及為開胸組患者的臨床資料比較（±s）

表2 中轉(zhuǎn)開胸組以及為開胸組患者的臨床資料比較（±s）

中轉(zhuǎn)組（n=16） 69.4±10.4 24.8±11.7未中轉(zhuǎn)組（n=21） 54.7±10.7 28.4±13.7t值 12.83 4.37P值 <0.05 >0.05

組別 年齡（歲） 腫瘤直徑（mm）

3.1 出血 肺血管在術(shù)中出現(xiàn)意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)最常見的原因[8]。本組中有21例患者在術(shù)中出現(xiàn)肺動(dòng)脈損傷出血，5例在腔鏡下修補(bǔ)成功，16例患者中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)，其中4例中轉(zhuǎn)手術(shù)后需阻斷肺門才能有效止血并修補(bǔ)血管。在術(shù)中如果遇到出血，可以先采取紗布?jí)浩戎寡姆椒?，同時(shí)將積血吸凈，清理術(shù)野并做好開胸的準(zhǔn)備。如出血能夠被壓迫止住，則壓迫5 min后將紗布移開，找到明確的出血部位，根據(jù)具體的出血情況決定處理方法：如果肺血管的壓力較低，出血量少則可以予以壓迫止血；如出血無法制止，則可以根據(jù)出血的嚴(yán)重度以及操作者的熟練程度來決定是否在腔鏡下修補(bǔ)還是中轉(zhuǎn)手術(shù)[9-10]。如果情況緊急則應(yīng)當(dāng)毫不猶豫緊急開胸，以免延誤搶救。關(guān)于具體出血時(shí)的開胸指征，還需要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)靈活掌握。

3.2 淋巴結(jié)干擾 血管和支氣管周圍往往分布有大量的淋巴結(jié)，炎癥或與結(jié)核、鈣化粘連以及腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)均會(huì)使得局部的解剖結(jié)構(gòu)難以看清，增加腔鏡對(duì)血管以及支氣管的處理難度。外文文獻(xiàn)中的資料顯示淋巴結(jié)干擾并不是術(shù)中導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù)的主要原因[11]，但本研究中有13例患者是由于淋巴結(jié)因素導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸，其可能是由于國(guó)人發(fā)生肺炎以及肺結(jié)核的既往史患者較多，很多患者的血管以及支氣管旁均有不同程度的淋巴結(jié)腫大以及鈣化粘連，這些因素均從側(cè)面增加了手術(shù)的難度，因此淋巴結(jié)因素是導(dǎo)致國(guó)內(nèi)全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)的一個(gè)重要的原因[12-13]。

3.3 胸腔粘連 過去往往認(rèn)為胸腔粘連是胸腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[14]。本組中有7例患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)彌漫粘連，其中3例出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，5例出現(xiàn)肺門粘連，有3例患者通過鈍銳性分離結(jié)合的方法，在20 min左右成功游離了整個(gè)胸腔，且過程中出血量較少，而9例患者因粘連原因而中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)。

以上介紹的就是導(dǎo)致全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù)的三大常見原因，但是隨著胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的不斷推廣，越來越多的胸外科開展了這項(xiàng)手術(shù)，而對(duì)于所有的胸外科醫(yī)師來說，應(yīng)當(dāng)不斷積累胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，減少術(shù)中不必要的中轉(zhuǎn)手術(shù)[15]。當(dāng)然，術(shù)前選擇合適的病例，正確地把握手術(shù)適應(yīng)癥以及中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的時(shí)機(jī)也是十分重要的。

[1] 李運(yùn)，楊帆，趙輝，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的淋巴結(jié)影響[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（10）：591-594.

[2] 王勇，徐紅萌，檀俊濤，等.傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)肺癌患者血流動(dòng)力學(xué)的影響比較[J].山東醫(yī)藥，2013，53（25）：7-9.

[3] 葉永強(qiáng)，羅忠兵，田克強(qiáng)，等.單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)10例體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：1833-1834.

[4] 趙奔英，孟小勇，王強(qiáng)，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌58例[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（1）：40，42.

[5] 楊富濤.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)和傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療Ⅰ-Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的療效[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（5）：328-330.

[6] 曾富春，劉勝中，薛洋，等.全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)210例體會(huì) [J].重慶醫(yī)學(xué) ，2013，（23）：2781-2783.

[7] 李運(yùn)，趙輝，姜冠潮，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血的應(yīng)對(duì)措施[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（3）：133-136.

[8] 嚴(yán)煜，王曉譚.全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)中肺門血管處理[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（10）：621.

[9] 李運(yùn)，楊帆，劉彥國(guó)，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)指征的探討[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：32-35.

[10] 趙輝，王俊，劉軍，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的學(xué)習(xí)曲線[J].中華胸心血管外科雜志，2009，25（1）：23-25.

[11] 王榮英，嚴(yán)長(zhǎng)珍.全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（24）：3695-3697.

[12] 張治，袁方良，黃建峰，等.全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸原因分析[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5（3）：141-144.

[13] 李劍鋒，李運(yùn)，王俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點(diǎn)分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：30-32.

[14] 鄭軼峰，姜建青，楊列，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，（14）：1797-1799.

[15] 楊列，姜建青，鄭軼峰，等.胸腔鏡輔助小切口肺葉切除經(jīng)驗(yàn)[J].臨床肺科雜志，2012，17（12）：2207-2208.