1例卵巢癌伴腸梗阻患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉璐璐,陳雪英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū),杭州市濱江醫(yī)院,杭州 310000)

1例卵巢癌伴腸梗阻患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉璐璐,陳雪英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū),杭州市濱江醫(yī)院,杭州 310000)

目的 研究卵巢癌伴腸梗阻患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略,探討腫瘤專業(yè)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)模式。方法臨床藥師通過(guò)對(duì)1例卵巢癌伴腸梗阻患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的骨髓抑制、肝功能損害等藥物相關(guān)不良反應(yīng)并進(jìn)行分析,與臨床醫(yī)護(hù)人員有效溝通,提出合理用藥建議。結(jié)果全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)提高了患者的藥物治療水平。結(jié)論臨床藥師在參與臨床藥物治療的過(guò)程中,應(yīng)充分發(fā)揮自身專業(yè)特長(zhǎng),協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員為患者制定有效合理的個(gè)體化用藥方案,使患者獲益最大化。

多西他賽;卡鉑;臨床藥師;癌,卵巢;梗阻,腸;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

卵巢癌是婦科三大腫瘤之一,占女性常見惡性腫瘤的2.4%～5.6%,死亡率占所有女性惡性腫瘤死因的第四位,極大地威脅著女性的健康。由于患者初期無(wú)明顯臨床癥狀,加之目前卵巢癌無(wú)有效的篩查手段,因此,60%～70%的患者確診時(shí)已經(jīng)處于晚期[1]。而惡性腸梗阻是晚期卵巢癌患者最常見的并發(fā)癥之一,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,晚期卵巢癌患者腸梗阻發(fā)生率5%～42%[2],臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹脹、排氣排便停止等,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,重者甚至危及生命。因此,如何積極有效地處理晚期卵巢癌合并腸梗阻患者的相關(guān)癥狀,一直是腫瘤醫(yī)生和臨床藥師探討的話題。筆者以1例卵巢癌合并腸梗阻的住院患者為例,臨床藥師通過(guò)對(duì)患者引起腸梗阻的原因及繼發(fā)性相關(guān)癥狀進(jìn)行分析及評(píng)估,利用自身專業(yè)知識(shí),協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員處理患者癥狀,為腸梗阻患者提供合理的藥物治療方案,對(duì)患者整個(gè)治療過(guò)程實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),改善了患者的生活質(zhì)量。

1 病例入院情況

患者,女,66歲,體質(zhì)量66 kg,身高160 cm,體表面積1.72 m2。1個(gè)多月前行右側(cè)卵巢腫瘤減瘤術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+子宮切除術(shù),術(shù)后病理示:右卵巢乳頭狀腺癌;近10 d來(lái)出現(xiàn)腹脹,大便不盡感,量少;近3 d來(lái)訴腹痛較前加重,進(jìn)食少;2 d前出現(xiàn)排便、肛門排氣停止,間斷右下腹部疼痛,多為刺痛。

本次入院檢查生命體征平穩(wěn)。KPS評(píng)分70分,腹隆,右下腹可及約15 cm質(zhì)硬腫塊,邊界尚清,上界平臍,稍固定,壓痛,腸鳴音弱。婦檢:陰道約4 cm處封閉,右側(cè)附件區(qū)腫塊,邊界不清,活動(dòng)差。余無(wú)明顯異常。否認(rèn)藥物過(guò)敏史、特殊不良嗜好、既往病史、家族史。入院診斷:①右側(cè)卵巢乳頭狀腺癌Ⅲb期姑息術(shù)后;②腸梗阻。

2 病程進(jìn)展及治療過(guò)程

第1～2天:血常規(guī)正常,腹部正位片示未見明顯腸梗阻或腸穿孔征象,考慮腸梗阻主要診斷以臨床癥狀為主。禁食,針對(duì)腸梗阻給予奧曲肽抗分泌(0.1 mg,肌內(nèi)注射,tid)、芬太尼貼劑止痛(25 μg·h-1,q72 h,貼胸)、結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(C6～24) (250 mL,靜脈滴注,qd)聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

第4～5天:開始化學(xué)治療(化療),卡鉑380 mg靜脈滴注,多西他賽105 mg分2次滴注(分別為45, 60 mg,間隔時(shí)間30 min)?；熐敖o予托烷司瓊及地塞米松預(yù)防性止吐,并應(yīng)用地塞米松預(yù)防多西他賽的變態(tài)反應(yīng)及體液潴留。

第8天:患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,考慮為延遲性嘔吐,給予甲氧氯普胺片治療。生化檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)54 U·L-1,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 98 U·L-1,直接膽紅素8.1 μmol·L-1,給予還原型谷胱甘肽及甲硫氨酸維B1護(hù)肝治療。

第9天:進(jìn)食清淡流食。第11天,血常規(guī):中性粒細(xì)胞0.19×109·L-1,白細(xì)胞0.61×109·L-1,血小板37.0×109·L-1。患者目前Ⅳ度粒細(xì)胞減少,考慮與化療相關(guān),予以重組粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor,rhG-CSF)升白細(xì)胞、白細(xì)胞介素-11(interleukin-11,IL-11)升血小板治療。

第15～16天血生化檢查:ALT 59 U·L-1,AST 124 U·L-1,總膽紅素101.6 μmol·L-1,直接膽紅素70.4 μmol·L-1,B超示除外膽道梗阻可能,考慮為化療后肝功能不良及腸外營(yíng)養(yǎng)造成肝損傷,停用結(jié)構(gòu)脂肪乳及丙氨酰谷氨酰胺,給予還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1及異甘草酸鎂加強(qiáng)護(hù)肝治療。

第19天:進(jìn)普食,血紅蛋白96.8 g·L-1,其他指標(biāo)基本恢復(fù)正常。護(hù)肝治療后總膽紅素60.0 μmol·L-1,直接膽紅素39.7 μmol·L-1,未訴特殊不適,辦理出院。

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 化療方案評(píng)價(jià) 本例患者年齡較大,本次入院距上次手術(shù)間隔較短,故暫不適合再行二次手術(shù)。卵巢癌是化療敏感性腫瘤,化療對(duì)于此患者是最佳治療選擇[3]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出,對(duì)于Ⅲb期初次化療患者,首選靜脈用紫杉醇類+卡鉑方案(1類證據(jù))。多西他賽作用機(jī)制與紫杉醇相同[3],聯(lián)合卡鉑方案有效率高且患者耐受性良好[4]。本例患者入院查血常規(guī)正常,無(wú)明顯化療禁忌,因此選用DC方案[多西他賽75 mg·(m2)-1,靜脈滴注;卡鉑:AUC=5,靜脈滴注]合理。

3.2 腸梗阻治療 患者臨床表現(xiàn)為肛門排氣、排便停止,間斷右下腹部疼痛,結(jié)合該患者腫瘤特點(diǎn),考慮為腫瘤所致腸梗阻。根據(jù)《晚期惡性腫瘤患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》,先行化療為最有效的方法,同時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥支持治療[5]。根據(jù)此患者的臨床癥狀,支持治療的主要藥物包括:抗分泌藥和止痛藥等。

抗分泌藥主要為醋酸奧曲肽,奧曲肽為一種生長(zhǎng)抑素類似物,可抑制血管活性腸肽,減少胰腺、胃腸道分泌,抑制多種胃腸道激素釋放,調(diào)節(jié)胃腸道功能,降低腸道運(yùn)動(dòng),減少膽道分泌,降低內(nèi)臟血流,增加腸壁對(duì)水和電解質(zhì)的吸收,從而逆轉(zhuǎn)腸梗阻進(jìn)程。藥師在奧曲肽治療后需要關(guān)注是否會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腹痛等胃腸不適反應(yīng)。

腸梗阻所致疼痛在本例患者治療中不容忽視。臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行了疼痛評(píng)分,為5分。疼痛治療遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛治療三階梯原則。由于患者禁食,藥物無(wú)法口服,故選用無(wú)創(chuàng)的芬太尼貼劑。芬太尼貼劑是一種強(qiáng)阿片類藥物,對(duì)于腸梗阻導(dǎo)致的腹痛最有效,對(duì)持續(xù)性疼痛和絞痛均有效果,幾乎不影響肝腎功能。另外,該藥還可以減少腸道分泌,具有協(xié)同抗分泌作用。因該藥可引起腸蠕動(dòng)減少[6],所以藥師須叮囑患者每天適當(dāng)下床活動(dòng),防止腸梗阻癥狀加重。

3.3 主要不良反應(yīng)

3.3.1 過(guò)敏反應(yīng) 藥師須注意在多西他賽開始滴注的最初幾分鐘,有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),因此給藥前分次給予地塞米松進(jìn)行預(yù)處理。藥師在給藥后加強(qiáng)病房巡視次數(shù),如果過(guò)敏癥狀輕微(如臉紅或局部皮膚反應(yīng)等),無(wú)須終止治療;如果發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),如血壓下降超過(guò)20 mmHg,支氣管痙攣、全身皮疹/紅斑,則需立即停止滴注并進(jìn)行對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)預(yù)處理和藥師的密切監(jiān)護(hù),該患者在輸注過(guò)程中并未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

3.3.2 骨髓抑制 患者化療結(jié)束1周后出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少。多西他賽主要不良反應(yīng)為血液毒性:貧血(85.5%)、輕度血小板減少(12.9%),且白細(xì)胞減少呈劑量依賴性[1,4],周圍粒細(xì)胞計(jì)數(shù)最低值通常在給藥后8～10 d?？ㄣK的不良反應(yīng)也主要為血液毒性,呈劑量限制性,表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少[7]。兩藥聯(lián)用后骨髓抑制作用增加,因此化療可能是患者出現(xiàn)骨髓抑制的主要原因,遂應(yīng)用G-CSF和IL-11進(jìn)行升白細(xì)胞和升血小板治療。

患者為首次應(yīng)用G-CSF,藥師應(yīng)提醒患者注意監(jiān)測(cè)肌肉疼痛等不良反應(yīng);囑護(hù)士避免強(qiáng)烈振蕩,若已起泡,應(yīng)靜置數(shù)分鐘再抽取,注射后30 min內(nèi)重點(diǎn)觀察是否會(huì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng);觀察應(yīng)用IL-11期間是否出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征,如是否有體質(zhì)量增加、水腫和漿膜腔積液等。經(jīng)藥師密切監(jiān)護(hù),該患者除輕微肌肉疼痛外,未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)及毛細(xì)血管滲漏綜合征。

3.3.3 肝臟毒性 患者化療結(jié)束后第8天出現(xiàn)肝功能異常,表現(xiàn)為AST、ALT、總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的異常上升,屬于急性肝功能損傷。AST、ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是反映肝損傷的指標(biāo),能敏感提示肝細(xì)胞損傷及損傷程度,而總膽紅素和直接膽紅素的升高表明可能存在肝內(nèi)及肝外阻塞性黃疸或其他膽道淤滯綜合征等。

B超結(jié)果提示排除膽道阻塞可能,考慮可能為藥物治療相關(guān)肝損傷:①化療藥物引起的肝損傷;②輔助治療藥物引起的肝損傷?？ㄣK可能會(huì)引起輕至中度肝功能異常,與化療藥物代謝異常相關(guān);肝功能正常患者在應(yīng)用多西他賽期間也會(huì)出現(xiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素升高。因此,兩藥聯(lián)用可能是引起肝損傷的部分原因,化療導(dǎo)致的肝損傷一般在治療結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)恢復(fù)正常。

此外,由于患者伴惡性腸梗阻,住院前期以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療為主,使用藥物有丙氨酰谷氨酰胺及結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(C6～24),用藥時(shí)間為15 d。腸外營(yíng)養(yǎng)肝損傷是腸外營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥,可能和多種因素相關(guān),包括長(zhǎng)期禁食、能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給過(guò)量、腸道菌群移位等,而腸外營(yíng)養(yǎng)中乳劑的使用可以促進(jìn)腸外營(yíng)養(yǎng)肝損傷的發(fā)生[8-9]。該患者為老年惡性疾病患者,肝功能逐漸減退,長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)較易發(fā)生肝損傷。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(C6～24)為中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑,內(nèi)含多不飽和脂肪酸,容易發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),從而導(dǎo)致肝損傷[8,10]。另外,周新等[11]報(bào)道,丙氨酰谷氨酰胺也可能引起一過(guò)性肝功能損害?？紤]該患者住院中期已可以進(jìn)食清流食,通過(guò)制定合理飲食計(jì)劃基本可以滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求,為了減少肝損傷風(fēng)險(xiǎn),臨床藥師與醫(yī)生充分溝通后停用結(jié)構(gòu)脂肪乳劑及丙氨酰谷氨酰胺,并給予還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1及異甘草酸鎂加強(qiáng)護(hù)肝治療。

經(jīng)過(guò)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)制劑治療方案并給予護(hù)肝藥物治療,患者總膽紅素、直接膽紅素呈逐漸下降趨勢(shì)。在應(yīng)用異甘草酸鎂期間,臨床藥師定期監(jiān)測(cè)血壓和血清鉀、鈉濃度,患者未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、高血壓、水鈉潴留、低鉀血癥等情況。

4 討論

腫瘤治療一般采取手術(shù)、放化療及生物治療的綜合治療模式,臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的在于優(yōu)化個(gè)體治療方案,改善腫瘤患者生存質(zhì)量,使其獲益最大化。腫瘤患者個(gè)體間用藥差異較大,臨床藥師不僅需考慮化療對(duì)患者的影響,還要考慮輔助藥物之間的相互作用,以及患者自身對(duì)藥物的耐受情況。

該例患者卵巢癌伴腸梗阻,采用DC方案化療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制,治療期間出現(xiàn)藥物性肝損傷,因此臨床藥師需要給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù),出現(xiàn)的相關(guān)癥狀應(yīng)正確分析原因并及時(shí)對(duì)癥處理。從本例患者的臨床治療中可以看出,臨床藥師從評(píng)價(jià)化療方案、改善腸梗阻癥狀、防治藥物不良反應(yīng)等方面入手,通過(guò)參與臨床,充分了解患者病情,針對(duì)患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的用藥問題及時(shí)與臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通,協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整,提高了治療的科學(xué)性和合理性。同時(shí),臨床藥師同患者進(jìn)行面對(duì)面交流,作好患者用藥指導(dǎo),提高了患者依從性,減少藥源性損害,使整個(gè)治療過(guò)程有效、順利完成,最終為患者提供了優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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DOI 10.3870/yydb.2014.07.036

R969

A

1004-0781(2014)07-0963-03

2013-12-07

2014-02-10

作者介紹 劉璐璐(1984-),女,湖北孝感人,藥師,碩士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0571-89713270,E-mail:lucy205@ qq.com。