陰道超聲與宮腔鏡檢查在診斷老年女性子宮內(nèi)膜病變中的應(yīng)用對(duì)比＊

俞 晶，楊宏英，張紅平

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦瘤科，昆明650118）

非外傷性的陰道流血是老年婦女到婦科門(mén)診就診的常見(jiàn)原因之一，其出血的原因與性質(zhì)較為復(fù)雜，主要涉及到炎癥、腫瘤、內(nèi)分泌紊亂、各類(lèi)全身性疾病[1]。明確出血的原因，在早期進(jìn)行診斷與積極的治療，能夠顯著改善疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，尤其是在老年女性中高發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，絕經(jīng)后的陰道流血是最常見(jiàn)的癥狀，故對(duì)于前來(lái)就診的患者，必須將各類(lèi)檢查的準(zhǔn)確度提到最高[2-3]。經(jīng)陰道超聲方便、快捷，患者的依從性較高，而宮腔鏡檢查是一種將患者的痛苦降到最低的檢查方式。本研究對(duì)因停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血來(lái)我院就診的老年女性臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討陰道超聲與宮腔鏡檢查在診斷老年女性子宮內(nèi)膜病變中的應(yīng)用價(jià)值，選擇更適宜于診斷的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2009年2月至2012年12月在本院因停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血的老年女性患者109例，年齡57～80歲，平均（66.4±3.1）歲，平均絕經(jīng)時(shí)間（15.9±4.5）年。先行陰道超聲的檢查，并于當(dāng)日同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查。對(duì)接受激素替代治療、因外傷或異物而出現(xiàn)的陰道流血的病例排出在外。

1.2 方法 （1）陰道超聲檢查：常規(guī)消毒外陰，將超聲探頭經(jīng)陰道置入患者體內(nèi)，探查子宮的位置及大小，同時(shí)檢查宮腔線及其內(nèi)膜是否存在，子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)及回聲，有無(wú)異常病灶存在。（2）宮腔鏡檢查：宮腔鏡選擇外鞘為4.5mm的奧林巴斯的硬管型檢查鏡，膨?qū)m介質(zhì)為生理氯化鈉鹽水，膨?qū)m壓力設(shè)置為11～13kPa。患者檢查前排空小便，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于陰道及頸管內(nèi)涂抹奧布卡因凝膠，鉗夾宮頸，給搔刮頸管后，探針探查宮深后，將鏡體緩慢地置入宮腔，全面觀察宮腔及宮頸管，并對(duì)各類(lèi)可疑的病變作出宮腔鏡下的診斷，同時(shí)給予可疑部位的活檢或刮宮。術(shù)后內(nèi)膜組織送病檢。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)診斷結(jié)果 病檢結(jié)果顯示，其中子宮正常內(nèi)膜66例，內(nèi)膜息肉15例，內(nèi)膜癌前病變及癌13例，黏膜下肌瘤7例，內(nèi)膜增生4例，內(nèi)膜炎4例。

2.2 陰道超聲與宮腔鏡檢查診斷宮腔內(nèi)病變的應(yīng)用對(duì)比109例患者中，經(jīng)超聲檢查58例為正常內(nèi)膜，51例存在內(nèi)膜病變，其中未有子宮內(nèi)膜癌的漏診或誤診；宮腔鏡檢查中68例為正常內(nèi)膜，41例存在病變。兩種檢查方式對(duì)子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確性及對(duì)子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的準(zhǔn)確性，見(jiàn)表1、2。

表1 經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)病變的準(zhǔn)確性分析（%）

表2 經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的準(zhǔn)確性分析（%）

3 討 論

絕經(jīng)后非創(chuàng)傷性的陰道流血是子宮內(nèi)膜病變的重要臨床癥狀之一，文獻(xiàn)報(bào)道在所有發(fā)生陰道出血的患者中，約有10%的患者為子宮內(nèi)膜癌患者[4]。故因陰道流血而到門(mén)診就診的老年女性患者已引起了許多婦科醫(yī)師的關(guān)注。要進(jìn)行診斷常使用診斷性刮宮來(lái)獲取患者的子宮內(nèi)膜組織，然后進(jìn)行病理學(xué)檢查，并以此作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但作為一種有創(chuàng)的檢查方式，診刮常給老年患者帶來(lái)較多的痛苦，且刮宮時(shí)常具有一定的盲目性，容易遺漏小的病灶。若患者宮頸萎縮合并有頸管狹窄或?qū)m腔粘連，會(huì)給檢查帶來(lái)極大的困難，很多情況下甚至無(wú)法操作[5]。

超聲檢查方便，對(duì)患者損傷小，價(jià)格低廉，能較早發(fā)現(xiàn)子宮附件區(qū)的異常，患者的依從性較高，是篩選子宮腔內(nèi)病變的比較經(jīng)濟(jì)有效的方法，無(wú)需憋尿，不受腸氣干擾等[6]。其中陰道超聲不僅可以對(duì)子宮的大小及內(nèi)膜的情況進(jìn)行比較清晰的顯示，特別是對(duì)于肥胖患者，可以避免脂肪吸收引起的聲衰減，以及合并有壓力性尿失禁而無(wú)法進(jìn)行憋尿的患者，陰道超聲優(yōu)勢(shì)更加明顯。國(guó)內(nèi)外的多數(shù)學(xué)者常將5mm作為判斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜是否增厚的標(biāo)準(zhǔn)，如絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度大于5mm的病灶?？紤]為子宮內(nèi)膜病變[7]。有時(shí)小的黏膜下子宮肌瘤或直徑小于3mm的內(nèi)膜息肉，超聲檢查不能顯示或僅顯示增厚的內(nèi)膜或強(qiáng)回聲光團(tuán)，具有一定的局限性。同時(shí)，對(duì)于內(nèi)膜息肉的判斷，與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及判斷也密切相關(guān)。此外，絕經(jīng)后的老年女性卵巢功能雖已衰退，但仍會(huì)受生理和環(huán)境因素包括類(lèi)固醇激素、外源性激素、感染等眾多因素的影響，使部分患者的內(nèi)膜發(fā)生改變。這使得內(nèi)膜的病理厚度與正常厚度存在著一定的重疊部分，這升高了超聲檢查的假陽(yáng)性[8-9]。

宮腔鏡作為新的微創(chuàng)診療技術(shù)，能夠在直視下觀察宮腔內(nèi)的各類(lèi)改變，比起陰道超聲與分段診刮，宮腔鏡更能明確病灶的位置與性質(zhì)。同時(shí)，它具有放大的作用，能夠?qū)Σ≡畹姆秶?、色澤、形態(tài)、血管等直接進(jìn)行觀察，再結(jié)合直視下的活檢與病理檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些微小和早期的病灶，極大地提高子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。因此對(duì)臨床醫(yī)師明確內(nèi)膜病變的性質(zhì)有更大的幫助[10]。對(duì)于超聲檢查正常，但持續(xù)存在陰道流血的患者，可以進(jìn)行宮腔鏡的檢查，并行鏡下活檢。能更進(jìn)一步明確流血的原因。對(duì)于超聲檢查較難識(shí)別的小息肉與內(nèi)膜息肉樣增生，宮腔鏡能夠很好地進(jìn)行鑒別。有文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡是診斷內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下，內(nèi)膜增生多表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)的紅色、質(zhì)軟的丘狀突起，多位于子宮前后壁，而息肉的生長(zhǎng)位置較為隨意，表現(xiàn)為光滑、鮮紅色的圓錐形或舌狀突起物，表面有或沒(méi)有血管。子宮內(nèi)膜癌的病灶則表現(xiàn)為內(nèi)膜粗糙糟脆，病灶表面分布有較多的粗細(xì)各異的異形血管，在乳頭中央可見(jiàn)中央性血管[11]。其病變的直觀性使得醫(yī)師對(duì)可疑的病灶直接進(jìn)行定位活檢，提高了診斷的準(zhǔn)確性。本次研究中，宮腔鏡對(duì)于宮腔內(nèi)病變的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均要高于陰道超聲，而在子宮內(nèi)膜癌前病變及癌的診斷上，雖敏感性稍低于超聲，但假陽(yáng)性低，準(zhǔn)確性高。

綜上所述，對(duì)于老年女性陰道出血的常規(guī)檢查方式可選用陰道超聲，但在內(nèi)膜病變的診斷中宮腔鏡檢查具有更高的準(zhǔn)確性。

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