股動脈及橈動脈雙入路再通鎖骨下動脈閉塞的臨床研究

李志永，張夢彩，劉戀，高峰，繆中榮

鎖骨下動脈狹窄是一種少見的血管疾病，發(fā)病率為0.5%～2%[1]。臨床上，鎖骨下動脈閉塞可引起鎖骨下動脈盜血綜合征和患側(cè)上肢缺血性癥狀[2]。經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入是一種安全、有效的治療鎖骨下動脈狹窄的方法[3-6]。盡管鎖骨下動脈狹窄的血管內(nèi)治療已獲得廣泛開展，但文獻(xiàn)中有關(guān)鎖骨下動脈完全閉塞的血管內(nèi)再通報道尚少。其主要原因是單純采用經(jīng)股動脈或經(jīng)肱動脈入路對鎖骨下動脈閉塞病變的再通率低，文獻(xiàn)報道大約為70%[6-7]。股動脈及橈動脈雙入路介入的方法再通率高，但這項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)開展不多，經(jīng)驗(yàn)仍然不足[8]?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2012年10月～2013年5月10例癥狀性鎖骨下動脈閉塞行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)治療方法及療效報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本組10例患者均選自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2012年10月～2013年5月癥狀性鎖骨下動脈閉塞患者，男8例，女2例，年齡46～76歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同側(cè)上肢無脈，有上肢蒼白、發(fā)涼、麻木等缺血癥狀；②存在與椎動脈盜血相關(guān)的癥狀如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、感覺異常等；③雙上肢收縮壓差≥20 mmHg；④鎖骨下動脈超聲提示鎖骨下動脈近段閉塞并存在同側(cè)椎動脈盜血；⑤計算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiogram，CTA）最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）提示閉塞段長度≤2 cm，且鈣化不嚴(yán)重；⑥造影提示主動脈弓或者無名動脈存在鎖骨下動脈殘端≥0.5 cm，且存在同側(cè)椎動脈盜血；⑦存在至少一個或以上的動脈粥樣硬化的危險因素。術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均測量雙側(cè)上肢血壓，明確雙側(cè)血壓差，行CTA檢查明確鎖骨下動脈閉塞段長度，經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）明確盜血情況，灌注計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）明確后循環(huán)有無盜血，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評價盜血情況以及代償情況。

1.3 術(shù)前用藥 介入治療前正規(guī)用藥給予雙聯(lián)抗血小板及降血脂治療：拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d，連用3～5 d，用藥時間不夠者口服負(fù)荷量（阿司匹林300 mg或硫酸氫氯吡格雷300 mg）代替。

1.4 器械選擇 球囊選擇：本組病例共用3種球囊，球囊Viatrac（Abbott）（4 mm×30 mm）2例，球囊Viatrac（5 mm×30 mm）1例；球囊Sterling（Boston Scientific）（4 mm×30 mm）3例；球囊PowerFlex（Cordis Johnson-Johnson company）（6 mm×40 mm）2例，PowerFlex（Cordis Johnson-Johnson company）（6 mm×30 mm）2例，PowerFlex（Cordis Johnson-Johnson company）（5 mm×40 mm）1例。

支架選擇：本研究選擇使用4種類型支架，其中球擴(kuò)支架2種：Express（Boston Scientific）（8 mm×37 mm）5例，支架 Scuba（INVATEC）（8 mm×30 mm）2枚；自膨式支架2種：Precise（Cordis Johnson-Johnson company）（直徑9 mm，長度40 mm）3枚，Protégé（EV3）（直徑10 mm，長度40 mm）1枚，Protégé（EV3）（直徑9 mm，長度40 mm）1枚。

1.5 手術(shù)方法 入路：采用改良Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，植入8F血管鞘。用泰爾茂穿刺針行橈動脈穿刺，并植入6F橈動脈鞘。

橈動脈入路，沿動脈鞘送入交換泥鰍導(dǎo)絲（0.035英寸、長度300 cm）或加硬泥鰍導(dǎo)絲（0.035英寸、長度300 cm）加5F單彎造影導(dǎo)管（100 cm），將5F單彎導(dǎo)管送至鎖骨下動脈閉塞遠(yuǎn)端。

經(jīng)股動脈入路，沿8F動脈鞘送入泥鰍導(dǎo)絲加8F導(dǎo)引導(dǎo)管加5F多功能造影導(dǎo)管（125 cm），將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至鎖骨下動脈閉塞段近端殘端。

經(jīng)橈動脈的單彎造影管和股動脈的多功能造影管同步手推造影，同時顯示鎖骨下動脈閉塞近端和閉塞遠(yuǎn)端血管形態(tài)及殘端形態(tài)，并能清晰顯示閉塞段的長度。然后經(jīng)橈動脈和股動脈同步做路徑圖，應(yīng)用常規(guī)泥鰍導(dǎo)絲或者加硬泥鰍導(dǎo)絲分別經(jīng)橈動脈和股動脈入路進(jìn)行反復(fù)嘗試通過閉塞段。泥鰍導(dǎo)絲通過閉塞段后，跟進(jìn)多功能造影導(dǎo)管或者單彎造影導(dǎo)管通過閉塞段，撤出導(dǎo)絲后行造影，確認(rèn)為真血管腔。然后經(jīng)單彎造影導(dǎo)管或者多功能造影導(dǎo)管送入0.014英寸交換微導(dǎo)絲（Transcend-14，Stryker或者Silverspeed-14，EV3）通過狹窄段，交換撤回單彎造影導(dǎo)管或多功能造影導(dǎo)管至狹窄段近端，沿微導(dǎo)絲送入4～6 mm的外周球囊對準(zhǔn)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，連續(xù)進(jìn)行擴(kuò)張1～2次并行造影，提示閉塞段被部分?jǐn)U張開后，沿泥鰍導(dǎo)絲送入自膨式或球擴(kuò)式支架，將支架系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送入狹窄段，準(zhǔn)確定位后釋放支架，復(fù)查造影如殘余狹窄率大于30%則用球囊再次行后擴(kuò)張1～2次（圖1）。

1.6 術(shù)后用藥及監(jiān)測 術(shù)中全身肝素化，首劑按50 U/kg靜脈給藥，術(shù)中每隔1 h追加半量。術(shù)后常規(guī)以低分子肝素鈉0.4 ml Q12 h，皮下注射3 d。術(shù)后3個月繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d，3個月后停服硫酸氫氯吡格雷，繼續(xù)長期口服阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d。

1.7 療效評價 ①臨床癥狀改善，表現(xiàn)為橈動脈搏動有力，患肢皮溫變暖；②與椎動脈盜血相關(guān)的癥狀如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、感覺異常等完全消失或明顯減輕；③腦血管造影提示盜血現(xiàn)象消失；④患側(cè)血管殘余狹窄率＜10%；⑤雙側(cè)上肢收縮壓差值＜10 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 10例患者均為動脈粥樣硬化性鎖骨下動脈閉塞，其中9例為左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，1例為右側(cè)鎖骨下動脈閉塞。10例患者均有頭暈發(fā)作，患側(cè)上肢無力、發(fā)涼5例，無脈者4例，發(fā)現(xiàn)癥狀時間均在2個月至1年，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈閉塞均在1～3個月。雙側(cè)血壓差小于20 mmHg為2例，20～30 mmHg為2例，大于30 mmHg為6例?；颊呓?jīng)TCD、DSA等檢查均有鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象，病變性質(zhì)臨床均診斷為動脈粥樣硬化性，其中糖尿病患者1例，高血壓患者4例，10例患者均存在脂代謝紊亂，8例男性患者均有長期、大量吸煙（20支/天以上，＞10年），均戒煙1個月以上，偶爾飲酒，合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，合并心房顫動1例，合并有其他腦血管狹窄、閉塞者7例。1例患者M(jìn)RI提示有左側(cè)延髓及右側(cè)小腦片狀梗死灶。10例患者閉塞血管長度均在2 cm以內(nèi)，閉塞血管兩端有鼠尾樣改變者8例。

2.2 介入治療臨床表現(xiàn)變化 10例患者均先經(jīng)橈動脈入路再通，成功后經(jīng)股動脈入路球囊擴(kuò)張，并支架植入。10例患者均成功再通并植入支架，術(shù)后椎動脈血流恢復(fù)正向，且顯影良好，即刻橈動脈搏動有力，患者健側(cè)上肢與患側(cè)上肢平均動脈收縮壓差在10 mmHg以內(nèi)。患者因椎動脈盜血引起的頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等癥狀消失或減輕。上肢無力，發(fā)涼均明顯減輕，雙側(cè)脈搏對稱。10例患者均成功，且均無并發(fā)癥。

圖1 股動脈及橈動脈雙入路介入再通鎖骨下動脈閉塞一例

2.3 術(shù)后隨訪 10例患者1周、3個月、6個月行血管彩超及顱外血管CTA檢查均未發(fā)現(xiàn)病變部位支架內(nèi)再狹窄，支架無移位，血流通暢良好，臨床癥狀穩(wěn)定，無眩暈及頭昏等癥狀的再發(fā)作，無上肢缺血表現(xiàn)。

3 討論

鎖骨下動脈閉塞主要引起鎖骨下動脈盜血綜合征和上肢缺血癥狀，甚至引起較嚴(yán)重的椎-基底動脈供血不足[1-2]，根據(jù)患者橈動脈搏動減弱及椎-基底動脈缺血表現(xiàn)，結(jié)合頭顱CTA、增強(qiáng)磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE-MRA）、腦血管造影等，診斷鎖骨下動脈閉塞并不難。自1980年Bachmann首次報道PTA和90年代腔內(nèi)支架植入術(shù)治療鎖骨下動脈閉塞以來，介入技術(shù)為本病的治療提供了一種微創(chuàng)、安全的治療方法，且優(yōu)于外科手術(shù)治療[3，9-10]。

鎖骨下動脈較粗，球囊、支架直徑較大，股動脈入路可容較粗的導(dǎo)引導(dǎo)管通過，臨床常選擇股動脈入路，但由于病例的選擇，部分閉塞段斑塊偏硬，如果經(jīng)單一股動脈入路，狹窄段不能再通，如操作反復(fù)試穿，容易形成夾層，加重上肢缺血，引起病情加重。經(jīng)單一橈動脈或肱動脈入路，優(yōu)點(diǎn)為路徑操作距離短，導(dǎo)管穩(wěn)定性和支撐力高，有助于導(dǎo)絲通過閉塞段或嚴(yán)重迂曲的病變[11]，但單一橈動脈或肱動脈入路在球囊擴(kuò)張或支架植入過程中，球囊或支架常出現(xiàn)定位不準(zhǔn)，尤其是狹窄段病變斑塊較硬，支架釋放時引起支架前移，嚴(yán)重者支架脫落至升主動脈或降主動脈，引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往有文獻(xiàn)報道經(jīng)股動脈及橈動脈或肱動脈雙入路治療鎖骨下動脈閉塞，既可避免因股動脈單一入路操作，引起的再通失敗，血管夾層、血管破裂等并發(fā)癥，又可避免經(jīng)橈動脈或肱動脈逆向血流入路，出現(xiàn)的球囊、支架定位不準(zhǔn)的弊端[8]。通過雙入路的介入方法治療癥狀性鎖骨下動脈閉塞具有創(chuàng)傷小、安全、有效、手術(shù)操作簡單、無需全身麻醉、患者及家屬易于接受、患者癥狀改善快且明顯等優(yōu)點(diǎn)，已成為鎖骨下動脈閉塞首選的治療手段，但這種方法迄今為止以病例報道居多，仍缺乏循證醫(yī)學(xué)支持[12-13]。

在既往研究報道中，鎖骨下動脈再通，成功的關(guān)鍵在于能夠順利將導(dǎo)絲通過閉塞段，經(jīng)雙入路再通鎖骨下動脈，如果從某一入路試穿不成功后，可從另一入路試穿[12-13]，試穿成功后，確定導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)是該類手術(shù)的重要步驟，如果在動脈夾層內(nèi)或?qū)е卵芷屏?，要及時處理，如果經(jīng)過造影判斷導(dǎo)絲在真血管腔內(nèi)，可將5F造影導(dǎo)管緩慢沿導(dǎo)絲推送穿過病變，進(jìn)入主動脈弓內(nèi)或者鎖骨下動脈遠(yuǎn)端造影再次證實(shí)無夾層出現(xiàn)。再通成功后，經(jīng)股動脈入路，可送入泥鰍導(dǎo)絲至鎖骨下動脈閉塞段遠(yuǎn)端，然后先用球囊擴(kuò)張，尤其是閉塞管腔內(nèi)血栓較硬。球囊的選擇根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)可選擇直徑4 mm、5 mm和6 mm。球囊擴(kuò)張后，再放入支架，支架的選擇有球擴(kuò)式和自膨式支架，兩者均可，同樣如果閉塞管腔內(nèi)血栓較硬，第一次擴(kuò)張后，殘余狹窄率高，可選用球擴(kuò)支架。支架的直徑范圍8～10 mm。

我們的研究納入的10例癥狀性鎖骨下動脈狹窄患者經(jīng)過經(jīng)股動脈及橈動脈或肱動脈雙入路治療后療效均較好，術(shù)后隨訪期間的血管造影顯示血管再通、血流通暢，而且術(shù)后患者的臨床癥狀和體征也得到了明顯改善，提示經(jīng)股動脈及橈動脈或肱動脈雙入路治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄療效比較確定，成功率高。我們的經(jīng)驗(yàn)是：由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，鎖骨下動脈閉塞病變血管內(nèi)再通的手術(shù)風(fēng)險相對頸動脈和顱內(nèi)動脈風(fēng)險可能要小些，但也要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的選擇，規(guī)范操作，否則同樣會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。在我中心，一般滿足以下條件可以嘗試血管內(nèi)再通術(shù)：①有后循環(huán)缺血癥狀和（或）患側(cè)上肢缺血癥狀；②從臨床癥狀及影像學(xué)推測閉塞時間3個月至半年；③血管造影或CTA提示閉塞近端有殘端，閉塞長度在2 cm以內(nèi)，閉塞遠(yuǎn)端血管正常；④動脈閉塞原因是動脈粥樣硬化；⑤由于左側(cè)鎖骨下動脈較右側(cè)平直，左側(cè)較右側(cè)開通更為方便，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，右側(cè)鎖骨下動脈存在自然曲度，難以預(yù)測閉塞段血管形態(tài)，開通容易產(chǎn)生血管夾層或者血管破裂。在入路方面，橈動脈入路有其缺點(diǎn)，因?yàn)殒i骨下動脈閉塞患者患側(cè)上肢缺血，常伴有橈動脈搏動弱，甚至不能觸及，因此，橈動脈穿刺困難增加，有時不能成功，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①可選用泰爾茂橈動脈穿刺針；②可試著將橈動脈推至橈骨側(cè)，然后沿橈骨穿刺。

本研究的不足有：納入的病例數(shù)較少，屬于描述性研究，沒有進(jìn)行與單一入路的介入方法進(jìn)行比較。以后本中心將會針對鎖骨下動脈閉塞的患者進(jìn)行更大規(guī)模的介入治療研究來探討其最佳治療方式。

1 王擁軍, 主譯. Caplan腦卒中[M]//LouisR.Caplan. 臨床實(shí)踐. 第4版. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2010:6.

2 吳江. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:186-187.

3 Bachman DM, Kim RM. Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome[J]. Am J Roentgenol, 1980,135:995-996.

4 Tyagi S, Verma PK, Gambhir DS, et al. Early and long-term results of subclavian angioplasty in aortoarteritis(Takayasu disease):comparison with atherosclerosis[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1998,21:219-224.

5 Sheiban I, Dharmadhikari A, Melissano G, et al.Subeclavian artery stenting:Immediate and mid-term clinical follow up results[J]. Int J Cardiovasc Intervent,2000, 3:231-235.

6 袁瑞華. 鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床特征與經(jīng)顱多普勒超聲分析[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜, 2007, 24:501-502.

7 林峰, 李俊霞, 王小靜, 等. 血管內(nèi)支架置放術(shù)治療鎖骨下動脈盜血綜合征15例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2008,24:619-620.

8 尹德馨, 孫大軍, 閆光軍, 等. 介入治療鎖骨下動脈狹窄閉塞16例[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012, 32:810-811.

9 陳忠, 吳慶華. 微創(chuàng)治療鎖骨下動脈竊血綜合征[J]. 中華外科雜志, 2003, 7:499-450.

10 俞恒錫, 張建, 汪忠鎬, 等. 鎖骨下動脈阻塞支架置入50例臨床分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6:827-829.

11 蔣雄京, 張慧敏. 鎖骨下動脈狹窄經(jīng)皮介入治療152例分析[J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35:316-319.

12 繆中榮. 缺血性腦血管病介入治療技術(shù)與臨床應(yīng)用[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:291-304.

13 張望德, 苑超, 王克勤, 等. 應(yīng)用血管內(nèi)支架治療鎖骨下動脈狹窄或閉塞性疾病[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2005, 5:361-362.