歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會：高血壓管理指南（第一部分）

姚婧璠，楊駿，賈嬌坤，滑蓉蓉，孫海欣，楊華俊，陳步星

1 前言

1.1 原則 歐洲2013版高血壓治療指南為歐洲高血壓學(xué)會（European Society of Hypertension，ESH）和歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）于2003年及2007年聯(lián)合公布高血壓治療指南之后的再次修訂版。上一版指南發(fā)表至今已有6年，期間針對血壓升高所展開的診斷和治療的重要研究以及許多新成果的發(fā)表，使得新版指南的出版迫在眉睫，我們需要在既往推薦建議的基礎(chǔ)上加以精煉、修正和擴(kuò)展。

2013版ESH/ESC指南將繼續(xù)遵循2003版及2007版指南的基本原則，即①指南推薦以正確研究的結(jié)果為基礎(chǔ)，回顧了大量的相關(guān)文獻(xiàn)。②最先考慮來源于隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及其Meta分析的數(shù)據(jù)，但也不忽視觀察性研究及其他具有恰當(dāng)科學(xué)質(zhì)量研究的結(jié)論，尤其是在診斷方面。③關(guān)于主要診斷和治療問題的科學(xué)證據(jù)級別和推薦強(qiáng)度，與其他疾病的歐洲指南一樣，依照ESC推薦（表1、2）。雖然在2003版及2007版指南中未提供推薦級別以及證據(jù)水平，但現(xiàn)在認(rèn)為這些內(nèi)容很重要，可以為有興趣的讀者提供標(biāo)準(zhǔn)方法，并借此比較醫(yī)藥行業(yè)不同領(lǐng)域間的知識狀況。也可以更有效地提醒醫(yī)師那些基于專家共識而非證據(jù)性的推薦。這種情況在醫(yī)藥領(lǐng)域并不少見，因為在大部分日常的醫(yī)療實踐活動中，并沒有現(xiàn)成可用的有益研究，因此推薦意見必須來自于常識和個人臨床經(jīng)驗，而所有這些均有可能是錯誤的。當(dāng)人們意識到這一點時，就可以避免將指南看作是規(guī)范，同時也支持人們在已達(dá)成共識但尚缺乏研究證據(jù)的領(lǐng)域里開展研究。④與教育目的相一致，將提供大量圖表以及一系列言簡意賅的推薦意見，使醫(yī)師在日常實踐當(dāng)中能夠方便迅速地加以查詢。

依據(jù)公認(rèn)的專業(yè)技術(shù)且無主要利益沖突［他們的利益構(gòu)成聲明可以在ESC網(wǎng)站（www.escardio.org/guidelines）及ESH網(wǎng)站（www.eshonline.org/guidelines）查詢］，負(fù)責(zé)2013年高血壓指南制定工作小組的歐洲成員一直由ESH和ESC任命。每一位成員都分配具體的寫作任務(wù)，先后由3名協(xié)調(diào)員以及ESH和ESC分別指定的2位主席進(jìn)行審查。到指南最終定稿歷時約18個月，期間工作小組成員召開集體會議數(shù)次，會議外也彼此保持密切聯(lián)系。出版前，42位審稿人（ESH和ESC各選一半人員）對指南進(jìn)行2次評定。在歐洲科學(xué)家及臨床醫(yī)師看來，我們可以自信地認(rèn)為，2013版ESH/ESC高血壓指南中的推薦能夠在很大程度上反映高血壓的現(xiàn)狀。會議費用以及后續(xù)工作由ESH和ESC共同承擔(dān)。1.2 更新點 基于幾項高血壓診斷和治療方面的新證據(jù)，當(dāng)前指南在許多方面不同于既往指南。其中一些最為重要的不同點羅列如下：

表1 推薦級別

表2 證據(jù)水平

（1）歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)資料。

（2）強(qiáng)調(diào)家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）的預(yù)后價值及其在高血壓診斷及管理方面的作用，僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）。

（3）夜間血壓、白大衣高血壓及隱匿性高血壓預(yù)后意義的更新。

（4）再度強(qiáng)調(diào)整合血壓、心血管危險因素、無癥狀器官損害以及臨床并發(fā)癥等方面情況，用于總體心血管風(fēng)險評估。

（5）包括心臟、血管、腎臟、眼及腦在內(nèi)的無癥狀器官損害預(yù)后意義的更新。

（6）重新考慮超重風(fēng)險以及高血壓患者目標(biāo)體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

（7）年輕人高血壓。

（8）啟動降壓治療。更多基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)以及正常血壓高值無需藥物治療。

（9）治療的目標(biāo)血壓值。無論伴高?；虻臀Ｐ难芪ｋU因素患者，更多以循證基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)支持收縮壓控制目標(biāo)值（＜140 mmHg）。

（10）初始單藥治療不受限制且不分先后。

（11）修訂優(yōu)先選擇兩種藥物聯(lián)合治療的模式。

（12）更新可使血壓達(dá)標(biāo)的推薦流程。

（13）特殊情況下治療策略的拓展。

（14）修訂老年人高血壓治療的推薦建議。

（15）80歲及以上老年人的藥物治療。

（16）對于頑固性高血壓的特別關(guān)注及其治療新方法。

（17）更加關(guān)注器官損害為導(dǎo)向的治療。

（18）高血壓病長期管理的新方法。

2 流行病學(xué)方面

2.1 血壓與心血管和腎臟損害的關(guān)系 在一項大樣本觀察性研究中已經(jīng)闡明了血壓值與心血管、腎臟病和致命性事件之間的關(guān)系。其結(jié)果在ESH/ESC的2003版及2007版指南中進(jìn)行了詳細(xì)報道，現(xiàn)總結(jié)如下：

（1）診室血壓與幾個心血管事件［卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭以及外周動脈?。╬eripheral artery disease，PAD）］以及終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的發(fā)生率呈獨立持續(xù)相關(guān)。此結(jié)論適用于所有年齡段及所有種族人群。

（2）血壓偏高與收縮壓（systolic blood pressure，SBP）為110～115 mmHg和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）為70～75 mmHg的相對低值之間的關(guān)系。50歲以后，與DBP相比，SBP似乎是一個更好的事件預(yù)測因素，已有報道老年人脈壓（SBP與DBP之差）可能是一個附加預(yù)后指標(biāo)。SBP升高而DBP正?；蚪档停蹎渭兪湛s期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）］的患者，其心血管風(fēng)險也特別高，這也提示了上述觀點。

（3）與相關(guān)事件的連續(xù)關(guān)系也可由診室外血壓值表現(xiàn)出來，如ABPM及HBPM（見3.1.2部分）。

（4）血壓與心血管疾病發(fā)病率及死亡率之間的關(guān)系受其他伴隨心血管危險因素的影響。代謝相關(guān)危險因素在血壓高時較血壓低時更為常見。

2.2 高血壓的定義及分類 血壓與心血管和腎臟事件之間的關(guān)系很難在某一截點將正常血壓及高血壓區(qū)分開來。這是因為在一般人群中，SBP及DBP水平呈單峰分布。然而在實際工作當(dāng)中，為方便診斷以及確定治療方案，血壓水平截點得到廣泛應(yīng)用。血壓分類推薦與2003版及2007版ESH/ESC指南相同（表3）?；诙囗楇S機(jī)對照試驗提供的證據(jù)，高血壓定義為SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg，高于此血壓水平的患者給予降壓治療后能夠明顯獲益（詳見4.1和4.2部分）。該分類適用于青年、中年及老年人。但由于缺乏相關(guān)干預(yù)性試驗的證據(jù)，故兒童及青少年的分類標(biāo)準(zhǔn)不同于此，而是基于百分位數(shù)法制定的。有關(guān)不同性別、年齡及身高的兒童及青少年血壓分類標(biāo)準(zhǔn)可參照ESH報道的兒童及青少年高血壓的診斷、評估及治療。

表3 血壓水平的定義和分類a（mmHg）

2.3 高血壓的患病率 在不同的歐洲國家，現(xiàn)有的高血壓患病率及血壓值隨時間趨勢的對比資料非常有限。普通人群中高血壓的患病率為30%～45%，且隨年齡的增長而明顯增加。不同國家間平均血壓水平似乎也有顯著不同，但缺乏過去10年血壓變化趨勢相關(guān)數(shù)據(jù)。

由于不同國家和不同時間的研究結(jié)果不可比，故有人建議使用一個能反映高血壓現(xiàn)狀的替代指標(biāo)。由于高血壓是卒中事件發(fā)生最重要的原因，故卒中死亡率是一個很好的指標(biāo)。已有報道顯示高血壓患病率與卒中死亡率密切相關(guān)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的統(tǒng)計，對歐洲卒中死亡率及發(fā)生趨勢分析，發(fā)現(xiàn)西歐國家的卒中死亡率呈下降趨勢，而東歐國家呈明顯上升趨勢。

2.4 高血壓和總體心血管風(fēng)險 長期以來，高血壓指南僅僅關(guān)注血壓值，并將其視為唯一或主要變量以決定是否需要治療和治療策略。1994年，ESC、ESH以及歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（European Atherosclerosis Society，EAS）聯(lián)合發(fā)布了臨床預(yù)防冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）的建議，并強(qiáng)調(diào)CHD的預(yù)防應(yīng)當(dāng)與總體心血管危險量化聯(lián)系起來。這一方法已得到廣泛認(rèn)可，并已整合到2003版及2007版ESH/ESC高血壓指南當(dāng)中。這個概念的理論依據(jù)是，單純血壓升高的患者只占人群中的小部分，而大部分患者都合并有其他心血管危險因素。而且，多種危險因素共同存在時，血壓升高和其他心血管危險因素相互促進(jìn)，進(jìn)而使總體心血管風(fēng)險高于各個危險因素之和。最后，同其他治療一樣，高危人群中的降壓治療策略（初始及強(qiáng)化治療，藥物聯(lián)合應(yīng)用等，詳見4～7部分）可能不同于低危人群。有證據(jù)表明，高?；颊哐獕嚎刂齐y度更大且更需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物及其他治療方法，如強(qiáng)化降脂治療。治療方法的選擇不僅要考慮血壓水平，同時也要考慮總體心血管風(fēng)險，以將血壓治療的成本效益最大化。

2.4.1 總體心血管風(fēng)險評估 對某些特定亞組患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險評估較容易，如對既往確診有心血管疾病、糖尿病、CHD或某個危險因素異常升高的人群。這些患者屬于總體心血管風(fēng)險高?；驑O高危組，需要給予強(qiáng)化治療，以降低心血管風(fēng)險。然而，大量高血壓患者不屬于上述任何一種情況，就需要采用模型來識別總體心血管風(fēng)險是低危、中危、高?；驑O高危的患者，以便調(diào)整相應(yīng)的治療措施。

目前有幾種計算方法用于評估總體心血管風(fēng)險。最近有人評估了這些方法的價值與局限性?？傮w冠狀動脈風(fēng)險評估（Systematic COronary Risk Evaluation，SCORE）模型是根據(jù)歐洲大型隊列研究得出的，用年齡、性別、吸煙、生活習(xí)慣、總膽固醇及SBP來評估10年心血管疾病（不只是冠脈疾?。┧劳龅娘L(fēng)險。各個國家可對SCORE模型中的圖表進(jìn)行修正，目前許多歐洲國家已經(jīng)完成了這項工作。我們也為國際上提供了兩個版本的圖表：一個用于高危國家，另一個用于低危國家。SCORE模型電子版能夠與用戶互動，即心臟評分（Heart Score）（可登陸www.heartscore.org檢索），也可就高密度脂蛋白膽固醇對總體心血管風(fēng)險的影響方面進(jìn)行校正。

這些圖表及其電子版可幫助我們進(jìn)行風(fēng)險評估和疾病管理，但必須根據(jù)醫(yī)師的知識及經(jīng)驗加以闡釋，特別要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況。此外，與其他未充分驗證的策略不同，總體心血管風(fēng)險評估的意義就是改善臨床結(jié)果。

以下情況實際風(fēng)險可能高于圖表的標(biāo)注：

·靜息生活方式和向心性肥胖的人群：年輕人超重所帶來的相對風(fēng)險較老年人更高。

·弱勢人群和少數(shù)民族。

·未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但空腹血糖升高和（或）糖耐量異常者。

·甘油三酯、纖維蛋白原、載脂蛋白B、脂蛋白（a）及高敏C反應(yīng)蛋白升高者。

·早發(fā)心血管疾病家族史（男性≤55歲，女性≤65歲）。

在SCORE模型中，總體心血管風(fēng)險用10年內(nèi)死于心血管疾病的絕對風(fēng)險來表示。由于總體心血管風(fēng)險與年齡關(guān)系密切，年輕患者即使血壓很高同時合并其他危險因素，其絕對總體心血管風(fēng)險卻可能較低。但如果得不到充分治療，多年之后這種情況可發(fā)展為部分不可逆的高危風(fēng)險。對于年輕患者，最好進(jìn)行相對風(fēng)險的量化或通過評估心臟和血管年齡來指導(dǎo)治療決策。歐洲心血管疾病預(yù)防臨床指南已制定了相對風(fēng)險的圖表，這對指導(dǎo)年輕患者的治療很有幫助。

指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)應(yīng)識別無癥狀器官損害，在幾個器官中，若出現(xiàn)與高血壓相關(guān)的無癥狀病變，預(yù)示存在心血管疾病事件鏈的進(jìn)展，其心血管風(fēng)險遠(yuǎn)高于僅有危險因素者所致的風(fēng)險。為此，3.7章節(jié)專門詳細(xì)介紹無癥狀器官損害，對各個亞臨床病變進(jìn)一步增加風(fēng)險的證據(jù)加以論述。

10多年來，國際高血壓治療指南（1999版和2003版WHO/高血壓學(xué)會指南以及2003版和2007版ESH/ESC指南）依據(jù)血壓分級、心血管危險因素、無癥狀器官損害、糖尿病、癥狀性心血管疾病或慢性腎臟病對心血管風(fēng)險進(jìn)行分層，2012版ESC預(yù)防指南也采用了這種方法?，F(xiàn)行指南保留了根據(jù)高血壓危險分為低危、中危、高危及極高危的分類方法，并參考了2012版ESC預(yù)防指南中所定義的心血管疾病10年死亡風(fēng)險（圖1）。表4匯總了用于危險分層的臨床因素。

圖1 總體心血管風(fēng)險分層

2.4.2 局限性 應(yīng)該認(rèn)識到目前所有可用的心血管風(fēng)險評估模型都存在一定的局限性。評價器官損害的意義在于確定總體心血管風(fēng)險，但依賴于如何利用現(xiàn)有檢查手段對損害進(jìn)行認(rèn)真評估。這里也應(yīng)當(dāng)注意到總體心血管風(fēng)險這一概念有局限性。我們應(yīng)當(dāng)牢記評估總體心血管風(fēng)險的目的是利用有限的資源以最大程度地預(yù)防CVD，即根據(jù)心血管風(fēng)險增加的程度分級使用預(yù)防措施。但是，私人或公共衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)經(jīng)常將絕對風(fēng)險分層作為劃分界限，低于界限患者不推薦治療。我們應(yīng)當(dāng)銘記界定心血管總體風(fēng)險高的任何閾值都是武斷的，正如在這種情況下出現(xiàn)的閾值以上的人群給予強(qiáng)化干預(yù)，而閾值以下的人群置之不理。最后，年齡對于總體心血管風(fēng)險模型有很大影響，這就使得青年人（特別是女性）即使在合并多種危險因素且相對風(fēng)險明顯增加的情況下，也不可能達(dá)到高危水平。相反，許多老年男性（如＞70歲）常處于總體高危水平，而相對于同齡人而言風(fēng)險則非常小。結(jié)果導(dǎo)致大部分醫(yī)療資源集中在老年人群，盡管給予干預(yù)措施，其潛在的預(yù)期壽命也相對較短；而對于那些相對風(fēng)險較高的年輕人則關(guān)注較少，如果不給于任何干預(yù)措施，他們長期暴露于增加的風(fēng)險中，致使到中年時期處于不可逆的高危狀態(tài)中，本來較長的預(yù)期壽命有可能而縮短。

2.4.3 總體心血管風(fēng)險評估推薦總結(jié)（表5）

3 診斷性評估

高血壓患者的最初評估應(yīng)包括：①確診高血壓；②尋找繼發(fā)性高血壓的病因；③評估心血管風(fēng)險、器官損害以及伴隨的臨床情況。診斷評估需要測量血壓、詢問病史（包括家族史）、體格檢查、實驗室檢查以及進(jìn)一步的診斷性試驗。其中有些實驗室檢查應(yīng)為所有患者的常規(guī)檢查，另一些檢查僅用于特定患者。

3.1 血壓測量

3.1.1 診室或臨床血壓 目前，許多（并非全部）歐洲國家已經(jīng)不再使用水銀血壓計測量血壓，取而代之的是采用聽診或示波半自動血壓計。這些儀器應(yīng)當(dāng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案校正血壓，其準(zhǔn)確性也應(yīng)定期通過實驗室校正。首選上臂進(jìn)行測量血壓，根據(jù)臂圍選擇合適的袖帶和皮囊。如果雙上臂SBP始終存在差異（＞10 mmHg），提示心血管風(fēng)險增加，此時應(yīng)選用較高的血壓值。如果同步測量雙臂血壓時，發(fā)現(xiàn)的血壓有差異更有意義；如果先后測得的雙臂血壓不一樣，則可能是血壓的測量變異。對于老年人、糖尿病患者以及那些存在或疑似直立性低血壓的患者，推薦其分別在站立1 min及3 min后測量血壓。直立性低血壓定義為站立后3 min內(nèi)，SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg，有證據(jù)顯示直立性低血壓是患者死亡和心血管事件的預(yù)測因素。如果有條件的話，可以讓患者獨自一人在診室自動記錄多個血壓讀數(shù)，雖然并未提供更多的信息量，但這種方法提高了重復(fù)性，使診室血壓值更加接近白天ABPM或HBPM。血壓測量的同時應(yīng)測量心率，因為包括高血壓在內(nèi)的多種情況下，靜息心率能夠獨立預(yù)測心血管疾病發(fā)生或致命性事件。正確測量診室血壓的方法指導(dǎo)詳見表6。

表4 除診室血壓外影響高血壓患者預(yù)后的因素（用于圖1的心血管總體風(fēng)險分層）

表5 總體心血管風(fēng)險評估

3.1.2 診室外血壓測量 診室外血壓監(jiān)測的最主要優(yōu)勢是可以在醫(yī)院外提供大量血壓測量值，而這些數(shù)值可能更接近真實血壓值，較診室血壓更加可靠。ABPM或HBPM是評估院外血壓的常用手段，通常是自測。對于這兩種血壓監(jiān)測方式，除了遵循診室血壓測量方法的建議外，還需注意下列原則和注意事項：

·應(yīng)通過口頭及書面說明詳細(xì)向患者解釋測量步驟，此外，醫(yī)務(wù)人員需要對自測血壓的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。

·在解釋診室外血壓數(shù)值時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)診室外血壓的重復(fù)性高，其代表24 h、白天及夜間的平均血壓，但對于不足24 h的短期血壓值，不能作為更加復(fù)雜的血壓派生指標(biāo)。

·ABPM及HBPM所提供的血壓狀態(tài)和風(fēng)險信息在某種程度上稍有不同，因此，兩種測量方法應(yīng)視為互補(bǔ)，不能互相替代，也不是優(yōu)選其一。兩種測量方法具有良好一致性。

·診室血壓常高于動態(tài)血壓及家庭血壓，差值隨著診室血壓的升高而升高。根據(jù)ESH血壓監(jiān)測工作小組報告，用HBPM及ABPM診斷高血壓可參見表7。

·應(yīng)當(dāng)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化方案對血壓計進(jìn)行評估和驗證，并需要對這些儀器進(jìn)行適當(dāng)保養(yǎng)和定期校準(zhǔn)；至少每6個月1次。校驗情況可以從相關(guān)網(wǎng)站查閱。

表6 診室血壓測量方法

表7 根據(jù)診室及診室外血壓定義高血壓

3.1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測

3.1.2.1.1 方法 ESH血壓監(jiān)測工作小組對幾種血壓監(jiān)測方法都有詳細(xì)的介紹。ABPM是讓患者在非優(yōu)勢臂上佩戴便攜式血壓計，持續(xù)24～25 h，以獲取日間活動和夜間睡眠時的血壓值。便攜式血壓計調(diào)試時，初始測量值與操作員測得的血壓值相差不能超過5 mmHg。如果出現(xiàn)較大差異，應(yīng)移除袖帶并重新調(diào)試?？芍笇?dǎo)患者進(jìn)行正常活動，但應(yīng)避免劇烈運動，當(dāng)袖帶充氣時，應(yīng)停止移動及說話，同時將袖帶側(cè)上臂置于心臟水平不動。囑托患者提供用藥、用餐、睡覺、起床的時間外，還需提供日間可能影響血壓水平的癥狀和事件等資料。在臨床實踐中，通常設(shè)置自動讀數(shù)白天每間隔15 min測量一次血壓，夜間每間隔30 min測量一次；應(yīng)避免血壓讀數(shù)間隔的時間過長，因為會降低24 h血壓評估的準(zhǔn)確性。也可以建議白天和夜間采用相同頻率測量血壓，如每隔20 min測量一次。測量數(shù)據(jù)可下載至計算機(jī)并進(jìn)行一系列分析。應(yīng)當(dāng)保證至少70%的晝夜血壓測量值符合要求，否則需要重新監(jiān)測。偽差和離群值的處理尚存爭議，但是如果有足夠數(shù)量的數(shù)值，則無需編輯，只需把不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)刪除即可。值得注意的是，當(dāng)心臟節(jié)律明顯不規(guī)整時，血壓讀數(shù)可能不準(zhǔn)確。

3.1.2.1.2 日間、夜間及24 h血壓 在臨床實踐中，除了測量的具體數(shù)值之外，平均日間、夜間及24 h平均血壓是最為常用的變量。日間及夜間平均血壓可根據(jù)患者日志的睡眠及起床時間進(jìn)行計算。另一種方法是利用一個較短的固定時間段作為睡眠時間，這樣就消除了不同患者因起床及睡覺時間不同而帶來的影響。例如，上午10點至下午8點、夜間12點至凌晨6點這兩個時間段分別測得的平均血壓水平與清醒和睡眠時的血壓一致性較好。也有人建議短時固定時間段上午9點至下午9點和凌晨1點至凌晨6點替代日間和夜間血壓。由于日間及夜間血壓測量時間間隔不同，測量數(shù)據(jù)中還有缺失值，建議對連續(xù)測量值進(jìn)行加權(quán)，或計算24 h內(nèi)每小時的血壓平均值，以避免高估24 h血壓平均水平。

夜晝血壓比指夜間血壓平均值與日間血壓平均值之比。正常情況下，夜間血壓降低，血壓曲線呈現(xiàn)“杓型”（dipping）。雖然在正常人群中夜間血壓下降的數(shù)值呈正態(tài)分布，但普遍認(rèn)為如果夜間血壓下降超過日間血壓值的10%以上（即夜晝血壓比＜0.9）時，被認(rèn)為是“杓型”形態(tài)（dippers），這一數(shù)值也是任意確定的。最近，有人建議對“杓型”進(jìn)一步分類，包括：非杓型，即夜間血壓升高（比值＞1.0）；輕微杓型（0.9＜比值≤1.0）；杓型（0.8＜比值≤0.9）；超杓型（比值≤0.8）。我們應(yīng)當(dāng)知道，杓型的局限性在于可重復(fù)性較差。杓型消失的可能原因有：睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖、鹽敏感人群高鹽飲食、體位性低血壓、自主神經(jīng)功能障礙、慢性腎臟病、糖尿病腎病及老年。

3.1.2.1.3 其他分析 ABPM還可以獲取多項指標(biāo)，包括血壓變異性、血壓晨峰、血壓負(fù)荷、動態(tài)動脈硬化指數(shù)。然而，這些指標(biāo)能否進(jìn)一步增加預(yù)測價值尚不清楚，不能作為臨床常規(guī)應(yīng)用，有待于進(jìn)一步研究。ESH的立場聲明和指南對此有詳細(xì)探討，包含推薦用于臨床實踐中ABPM軟件的設(shè)備信息，它需要包括標(biāo)準(zhǔn)的臨床報告、說明報告、比較一段時間獲得的數(shù)據(jù)的趨勢報告以及研究報告，并提供一系列前面所列的參數(shù)。

3.1.2.1.4 動態(tài)血壓監(jiān)測的預(yù)后意義 幾項研究表明，ABPM與高血壓患者左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH）、頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）增加和其他器官損害指標(biāo)的相關(guān)性較診室血壓更為密切。此外，多項研究表明，與診室血壓比較，24 h平均血壓與死亡率及致命性事件的相關(guān)性更強(qiáng)。有研究表明，精確測量的診室血壓與動態(tài)血壓有著相同的預(yù)測價值。然而，對已發(fā)表的觀察性研究和匯總數(shù)據(jù)的薈萃分析表明，動態(tài)血壓是臨床心血管風(fēng)險更敏感的預(yù)測因子，對心血管風(fēng)險的預(yù)測性比診室血壓更高，如冠狀動脈疾病或致死事件和卒中。在一般人群、青年及老年、男性及女性、未治療或治療的高血壓患者、心血管高危患者和心血管疾病患者或腎臟疾病的患者當(dāng)中，動態(tài)血壓都能體現(xiàn)出其優(yōu)越性。有研究用相同的統(tǒng)計學(xué)模型對日間及夜間血壓進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，夜間血壓水平較日間血壓水平的預(yù)測價值更高。晝夜血壓比也是臨床心血管轉(zhuǎn)歸一個很好的預(yù)測因子，但它無法提供24 h后血壓的預(yù)后信息。關(guān)于血壓晝夜節(jié)律，最為一致的發(fā)現(xiàn)就是夜間血壓下降幅度較小的患者心血管事件的發(fā)生率高于夜間血壓降低顯著的患者。盡管因為夜間低血壓組間差異較小，這種現(xiàn)象有限的重復(fù)性限制了結(jié)果的可靠性。超杓型可能會使卒中風(fēng)險增加。然而，有關(guān)超杓型會增加心血管風(fēng)險的相關(guān)數(shù)據(jù)并不完全一致，因此這種現(xiàn)象的臨床意義尚未明確。

3.1.2.2 家庭自測血壓

3.1.2.2.1 方法 關(guān)于HBPM，ESH血壓監(jiān)測工作小組推薦了一系列HBPM的方法。該方法通常需要自測血壓，但某些患者可能需要受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員或家庭成員的幫助。目前已經(jīng)不推薦使用腕式血壓計，但對那些臂圍粗大的肥胖患者，使用腕式血壓計也是可以的。對于診斷評估而言，需每天早晨及晚上測量血壓，至少3～4 d，最好連續(xù)測量7 d。血壓測量應(yīng)在安靜的房間中進(jìn)行，坐位測量，休息5 min后測量兩次，每次間隔1～2 min，每次測量之后立即將結(jié)果記錄在標(biāo)準(zhǔn)的日志上。然而，患者記錄的血壓值有時并不可靠，可通過有記憶功能的設(shè)備解決這個問題。家庭血壓是剔除第一天監(jiān)測的數(shù)據(jù)后，其他數(shù)值的平均值。采用遙控及智能手機(jī)進(jìn)行HBPM優(yōu)勢可能更大。結(jié)果分析應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

與診室血壓比較，HBPM可以在患者日常生活環(huán)境下，在幾天或更長時間內(nèi)獲取多個測量數(shù)據(jù)。與動態(tài)血壓比較，它可提供長時間的測量數(shù)據(jù)和日常血壓變異數(shù)據(jù)，而且它更便宜，更便于廣泛應(yīng)用，更容易重復(fù)。但是，與ABPM不同的是，它不能提供常規(guī)、日?；顒雍退咂陂g的血壓數(shù)據(jù)，也無法量化短時血壓變異性。

3.1.2.2.2 家庭自測血壓的預(yù)后意義 與診室血壓比較，HBPM與高血壓誘導(dǎo)器官損害的關(guān)系更為密切，特別是LVH。在一般人群、初級保健人群和高血壓患者中，最近幾項前瞻性研究的Meta分析顯示HBPM對心血管發(fā)病率及死亡率的預(yù)測價值優(yōu)于診室血壓。采用ABPM及HBPM的多項研究顯示，HBPM與器官損害的相關(guān)性與動態(tài)血壓相似，在校正年齡及性別后，HBPM的預(yù)后意義也與動態(tài)血壓相同。

3.1.3 白大衣高血壓（單純診室高血壓）及隱匿性高血壓（或單純動態(tài)高血壓） 診室血壓常高于診室外血壓，由于患者對特殊環(huán)境產(chǎn)生的警覺反應(yīng)、焦慮和（或）條件反射，在這種情況均數(shù)回歸趨勢起到重要作用。雖然幾種因素影響診室血壓或診室外血壓的調(diào)節(jié)，但兩者之間的差別常被認(rèn)為是“白大衣效應(yīng)”（盡管這多少會顯得有些不恰當(dāng)）。不管是“白大衣高血壓”或“單純診室高血壓”都是反復(fù)就診時診室血壓升高，而診室外血壓正常，包括ABPM和HBPM。相反，如果診室血壓正常，但診室外血壓卻異常升高，稱為“隱匿性高血壓”或“單純動態(tài)高血壓”。當(dāng)診室血壓及診室外血壓均正常或異常，則稱為“真實血壓”或“持續(xù)正常血壓”和“持續(xù)高血壓”。診室血壓界值通常設(shè)定為140/90 mmHg，而大部分有關(guān)白大衣高血壓或隱匿性高血壓的研究采用診室外白天血壓或家庭自測血壓HBPM135/85 mmHg和24 h血壓130/80 mmHg為界值。值得注意的是，依靠ABPM或HBPM診斷的“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”之間僅有中等度一致性。建議把“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”術(shù)語僅用于未經(jīng)治療的患者。

3.1.3.1 白大衣高血壓 根據(jù)4種人群研究結(jié)果，白大衣高血壓的總發(fā)生率均值為13%（范圍9%～16%），約占高血壓患者的32%（范圍25%～46%）。與白大衣高血壓發(fā)生率升高有關(guān)的因素有：年齡、女性以及不吸煙。靶器官損害患者或診室血壓是在重復(fù)測量或由護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員測量的時候，白大衣高血壓的發(fā)生率低。其發(fā)生率還與診室血壓水平有關(guān)，例如，白大衣高血壓在1級高血壓患者中占55%，而在3級高血壓患者中僅占10%。與持續(xù)性高血壓相比，白大衣高血壓合并器官損害并不常見，多項前瞻性研究也顯示心血管事件在白大衣高血壓中也較低。白大衣高血壓患者是否等同于正常血壓人群，這一觀點仍存在爭議，因為在某些研究發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓患者心血管風(fēng)險介于正常血壓人群和持續(xù)性高血壓患者之間，雖然在校正年齡、性別及其他協(xié)變量后的薈萃分析顯示白大衣高血壓的心血管風(fēng)險與正常血壓人群之間差異無顯著性?？赡茉蛟谟?，白大衣高血壓患者常常給予相應(yīng)治療，使得診室血壓水平下降從而降低了心血管事件的發(fā)生率。與真正血壓正常的人群相比，白大衣高血壓患者需考慮以下因素：①診室外血壓較高；②無癥狀器官損害，如LVH較常見；③這類病例還可能出現(xiàn)代謝性危險因素、新發(fā)糖尿病的長期風(fēng)險和進(jìn)展為持續(xù)性高血壓。建議3～6個月內(nèi)確診白大衣高血壓，對這些患者需進(jìn)行相應(yīng)檢查并密切隨訪，包括重復(fù)進(jìn)行診室外血壓測量（詳見6.1部分）。

3.1.3.2 隱匿性高血壓 基于人群研究顯示隱匿性高血壓的發(fā)生率均值為13%（范圍10%～17%）。引起診室外血壓高于診室血壓的因素很多，如年齡較輕、男性、吸煙、飲酒、體力活動、運動誘導(dǎo)高血壓、焦慮、工作壓力、肥胖、糖尿病、慢性腎臟病以及高血壓家族史等，診室血壓處于正常高值時，隱匿性高血壓的發(fā)生率更高。隱匿性高血壓常與其他危險因素、無癥狀器官損害相關(guān)，而且糖尿病風(fēng)險以及持續(xù)性高血壓風(fēng)險上升。對前瞻性研究的薈萃分析顯示隱匿性高血壓患者心血管事件的發(fā)生率與持續(xù)性高血壓患者相似，約為正常人群的2倍。事實上，大部分隱匿性高血壓患者未被檢測出來，也沒有經(jīng)過治療，這也可解釋上述發(fā)現(xiàn)。在糖尿病患者中，隱匿性高血壓與腎臟疾病風(fēng)險增加有關(guān)，尤其是血壓升高發(fā)生在晚上的患者。

3.1.4 診室外血壓的臨床適應(yīng)證 目前普遍認(rèn)為，診室外血壓是傳統(tǒng)診室血壓測量的重要補(bǔ)充，但目前診室血壓還是高血壓篩查、診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，歷史悠久的診室血壓必須平衡它的局限性，這就使得越來越多的人們認(rèn)為診室外血壓監(jiān)測在高血壓管理中起著重要的作用。雖然ABPM及HBPM間存在很大差異，但兩種方法之間的選擇主要取決于有效性、易用性、使用成本和患者的意愿（如果可能的話）。對患者初次評估時，HBPM可能更適用于初級保健機(jī)構(gòu)，而ABPM更適用于專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而，當(dāng)HBPM發(fā)現(xiàn)臨界值或異常值時，最好用ABPM進(jìn)行驗證，這被認(rèn)為是診室外血壓監(jiān)測的參考標(biāo)準(zhǔn)，可以獲得夜間血壓值，這也是動態(tài)血壓的一大優(yōu)勢。此外，大部分患者應(yīng)當(dāng)熟練掌握自測血壓技術(shù)以優(yōu)化隨訪，而HBPM比ABPM更為適用。然而，HBPM不適用于由于認(rèn)知障礙或身體缺陷或因有焦慮癥或強(qiáng)迫癥而存在一些行為禁忌的患者，這類患者ABPM可能更好。以診斷為目的進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測的臨床適應(yīng)證見表8。

3.1.5 運動和負(fù)荷試驗時的血壓 動態(tài)和靜態(tài)運動可升高血壓，且SBP的升高較DBP更為顯著。運動試驗一般采用動態(tài)運動，如自行車測力計或跑步機(jī)。值得注意的是，通過非侵入性方法只能獲得可靠的SBP數(shù)據(jù)。目前還沒有有關(guān)動態(tài)運動試驗時正常血壓反應(yīng)的共識。在許多研究中，將男性SBP≥210 mmHg或女性SBP≥190 mmHg時稱為運動性高血壓，但也有采用對運動異常血壓升高的其他定義。此外，在固定的次極限運動中，SBP的升高程度與運動前血壓、年齡、動脈僵硬度以及腹型肥胖有關(guān)，而通常女性SBP上升程度較男性高，不健康人群較健康高。大部分研究顯示，運動時血壓異常升高能獨立于靜息狀態(tài)的血壓，可預(yù)測血壓正常人群發(fā)展為高血壓的風(fēng)險。然而，不推薦用運動試驗來預(yù)測高血壓的風(fēng)險，因為本身存在許多局限性，如缺少標(biāo)準(zhǔn)的方法和定義。再者，在校正高血壓患者靜息時的血壓和其他變量及正常血壓后，運動血壓與器官損害（如LVH）的相關(guān)性并沒有一致的意見。同樣關(guān)于運動血壓的預(yù)后價值的研究結(jié)果也不一致，可能是因為運動時引起血壓的兩種血流動力學(xué)組分的改變是相反的：全身血管阻力降低，而心輸出量增加?？赡芷饹Q定作用的預(yù)后因素是運動時全身血管阻力呈頓挫下降，與動脈及小動脈結(jié)構(gòu)的病理生理改變一致。受損的動脈擴(kuò)張是否會被轉(zhuǎn)化為血壓的異常升高可部分歸咎于心輸出量。血壓正常和輕度高血壓患者的心輸出量適當(dāng)增加，而血壓呈過度反應(yīng)，則預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后較差。靜息狀態(tài)血壓正常而運動時誘發(fā)高血壓者可考慮行ABPM檢查，因為這種情況可能是隱匿性高血壓。另一方面，當(dāng)心功能不全和運動誘導(dǎo)心輸出量增加受限與高血壓相關(guān)時，運動血壓可能沒有預(yù)后意義。最后，在75歲以上老人、可疑心臟病或心力衰竭患者，運動時血壓偏高預(yù)示心臟收縮功能仍相對正常，運動時血壓偏高可能預(yù)后更好?？傊偟慕Y(jié)論是對臨床應(yīng)用運動試驗測得的血壓值用于診斷和判斷高血壓患者的預(yù)后尚存疑問。然而，運動試驗通過運動能力、心電圖數(shù)據(jù)和血壓的異常反應(yīng)，這些指標(biāo)作為一般預(yù)后指標(biāo)是有用的，可能可以確證動態(tài)血壓。

表8 以診斷為目的的診室外血壓監(jiān)測臨床適應(yīng)證

許多心理應(yīng)激測試通過數(shù)學(xué)、技術(shù)或決策性的問題激發(fā)壓力和升高血壓。然而，這些實驗室壓力測驗并不能反映真實生活壓力，且沒有標(biāo)準(zhǔn)化，重復(fù)性有限，而且血壓反應(yīng)與各種不同壓力源的相關(guān)性也是有限的。此外，有關(guān)精神負(fù)荷引起的血壓反應(yīng)與未來高血壓有獨立關(guān)系的研究還沒有一致的結(jié)論。如果具有顯著意義，可解釋的變異也比較小。最近一項薈萃分析顯示血壓對急性心理應(yīng)激反應(yīng)較大的患者對未來心血管風(fēng)險狀況有不良影響，包括血壓升高、高血壓、LVM、亞臨床動脈粥樣硬化以及臨床心臟事件?？偟慕Y(jié)果是，心理應(yīng)激測試時測量的血壓目前無法用于臨床診斷。

3.1.6 中心動脈壓 與上臂血壓值相比，高血壓患者的中心動脈壓測量越來越引起人們的興趣，這是因為它既可以對心血管事件有預(yù)測價值，也可以評價降壓藥物的不同作用效果。動脈壓力波形是由心室收縮產(chǎn)生的前向壓力波和反射波的疊加。應(yīng)該分析中心水平，即升主動脈，因為它代表心臟、大腦、腎臟和大血管的真實負(fù)荷。波反射現(xiàn)象可用反射波增強(qiáng)指數(shù)量化——其定義為：第二SBP峰值與第一SBP峰值之間的差異，以脈搏壓的百分率表示，最好校正心率。由于反射波和發(fā)射波在動脈樹中疊加，主動脈SBP和脈壓的數(shù)值不同于傳統(tǒng)的上臂測血壓值。近幾年，開發(fā)了多種方法，包括張力測定法和轉(zhuǎn)換函數(shù)法，可以從上臂壓力波評估中心動脈SBP或脈壓。專家共識對這部分內(nèi)容做了認(rèn)真審查。

21世紀(jì)初流行病學(xué)研究顯示，直接通過測量頸動脈張力得到的中心動脈反射波增強(qiáng)指數(shù)和脈壓可以獨立預(yù)測ESRD全因死亡率和心血管死亡率。最近一項薈萃分析從多種人群中證實了這些發(fā)現(xiàn)。然而，在大多數(shù)研究當(dāng)中，中心動脈壓的額外預(yù)測價值與上臂血壓之間差異無顯著性。

本版指南與既往指南一樣，認(rèn)為雖然在病理生理學(xué)、藥理學(xué)和治療學(xué)上，中心動脈壓及增強(qiáng)指數(shù)對分析病理機(jī)制有很重要意義，但是在臨床應(yīng)用前還需要有更多的研究。唯一例外的可能是年輕ISH患者：在這類患者中，當(dāng)中心血壓正常時，肱動脈SBP升高可能是由于中心壓力波的高頻放大引起的。

3.2 病史 首次診斷高血壓患者時應(yīng)詢問患者的病史，目前和既往血壓水平及目前和既往降壓藥物使用情況。要特別關(guān)注高血壓的繼發(fā)性病因。女性患者應(yīng)詢問是否有妊娠期高血壓。高血壓可使腎臟及心血管并發(fā)癥（CHD、心力衰竭、卒中、PAD、心血管死亡）的風(fēng)險增高，特別是上述疾病共存情況下。因此，對所有患者都應(yīng)詳細(xì)詢問其心血管疾病病史，并進(jìn)行總體心血管風(fēng)險評估，包括伴隨疾病，如糖尿病、心力衰竭病史及臨床癥狀、CHD或PAD、心臟瓣膜病、心悸、暈厥發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要是卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。有慢性腎臟病史應(yīng)了解腎病的類型及持續(xù)時間。也應(yīng)詢問尼古丁濫用及血脂異常情況。早發(fā)高血壓和（或）早發(fā)心血管疾病家族史是高血壓及心血管疾病家族遺傳易感性的重要指標(biāo)，可以進(jìn)行臨床基因測試。病史及家族史匯總詳見表9。

3.3 體格檢查 體格檢查旨在確立或驗證高血壓，監(jiān)測當(dāng)前血壓水平，篩查繼發(fā)性高血壓的原因和準(zhǔn)確進(jìn)行總體心血管風(fēng)險評估。血壓監(jiān)測內(nèi)容概括在章節(jié)3.1.1，應(yīng)重復(fù)測量以確定高血壓。在某些情況下，需測量雙臂血壓，如果雙臂SBP之差＞20 mmHg和（或）DBP之差＞10 mmHg時，如果確診的話，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查血管是否異常。所有患者都應(yīng)當(dāng)行頸動脈、心臟及腎動脈聽診，如聽到雜音，則需行進(jìn)一步檢查（根據(jù)聽診雜音部位，行頸動脈超聲、超聲心動圖、腎血管超聲）。應(yīng)測量患者的身高、體重以及腰圍，并計算BMI。脈搏觸診及心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心律失常。所有患者均應(yīng)測量靜息狀態(tài)下心率。心率增快提示心臟病風(fēng)險增加。脈律不規(guī)整應(yīng)懷疑心房顫動的可能，包括無癥狀心房顫動。體格檢查的詳細(xì)內(nèi)容匯總見表10。

3.4 血壓監(jiān)測、病史及體格檢查的推薦概要（表11）

3.5 實驗室檢查 實驗室檢查可以提供其他危險因素的信息，有助于診斷繼發(fā)性高血壓以及明確有無器官損害。應(yīng)當(dāng)從最簡單的檢查開始，到更復(fù)雜的檢查。實驗室檢查內(nèi)容詳見表12。

3.6 遺傳分析 高血壓患者常有家族史，大多數(shù)研究提示高血壓患者的遺傳因素可能性為35%～50%，高血壓遺傳可能性已被動態(tài)血壓所證實。已知的幾種罕見的單基因型高血壓：如糖皮質(zhì)激素治療有效的醛固酮增多癥和Liddle綜合征等，單基因突變可以完全解釋高血壓的發(fā)病機(jī)制并制訂最佳的治療方案。原發(fā)性高血壓則是有多種因素引起的高度異質(zhì)性疾病。幾項全基因組研究和薈萃分析指出共有29種單核苷酸多態(tài)性與SBP和（或）DBP有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于器官損害的風(fēng)險評分。

表9 個人史及家族史

表10 繼發(fā)性高血壓、器官損害及肥胖的體格檢查

表11 血壓監(jiān)測、病史及體格檢查

3.7 尋找無癥狀器官損害 由于無癥狀器官損害作為血管疾病事件鏈的中間階段，也是總體心血管風(fēng)險的決定因素，因此應(yīng)采用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)仔細(xì)尋找無癥狀器官損害的征象（表12）。應(yīng)當(dāng)指出，目前已有大量證據(jù)表明，無癥狀器官損害在決定有無高血壓個體的心血管風(fēng)險方面起到了至關(guān)重要的作用。在4種器官損害標(biāo)志［微量蛋白尿、PWV增加、LVH以及頸動脈斑塊形成］中的任何一種都能預(yù)測獨立于SCORE分層的心血管死亡的觀察結(jié)果，這是支持日常臨床工作中應(yīng)用器官損害評估的有力證據(jù)，盡管來自更多不同人群中的較大規(guī)模研究資料值得期待。此外，值得注意的是，隨受損器官數(shù)目的增加而心血管風(fēng)險也在增加。

3.7.1 心臟

3.7.1.1 心電圖 所有高血壓患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查。雖然心電圖檢測LVH的敏感性較低，但觀察性研究及臨床試驗已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，通過Sokolow-Lyon指數(shù)（SV1+RV5＞3.5 mV），改良的Sokolow-Lyon指數(shù)（S波最大值+R波最大值＞3.5 mV），RaVL＞1.1 mV，或Cornell QRS電壓與時間的乘積（＞224 mV·ms）檢出的LVH是心血管事件的獨立預(yù)測因素。因此，ECG檢查是有意義的，特別是對55歲以上的患者。ECG也可用于檢測心室超負(fù)荷或“過勞”的類型，這提示較為嚴(yán)重的風(fēng)險、缺血、傳導(dǎo)異常、左心房擴(kuò)大以及心律失常（包括心房顫動）。當(dāng)懷疑有心律失常和可能的缺血發(fā)作時應(yīng)行24 h動態(tài)心電圖檢查（Holter）。在高血壓患者中，心房顫動十分常見，并且是心血管并發(fā)癥的常見原因，特別是卒中。早期檢出心房顫動，若有指征采取恰當(dāng)?shù)目鼓委?，有助于預(yù)防卒中。

表12 實驗室檢查

3.7.1.2 超聲心動圖 雖然有技術(shù)方面的缺陷，但超聲心動圖在診斷LVH方面比ECG更為敏感，而且有助于明確心血管及腎臟風(fēng)險。因此，超聲心動圖有助于對總風(fēng)險的更加精確分層和決定治療方案。準(zhǔn)確評估高血壓患者的左心室，包括線性測量室間隔和左室后壁厚度以及舒張末期內(nèi)徑。根據(jù)身材大小的LVM可識別LVH時，相對心室壁厚度或心室壁厚度與心腔半徑比值（2×左室后壁厚度/舒張末期內(nèi)徑）可對左心室的幾何結(jié)構(gòu)（向心性或偏心性）進(jìn)行分類。目前LVM是根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會的公式進(jìn)行計算得出的。雖然LVM與心血管風(fēng)險間有持續(xù)相關(guān)性，但女性閾值95 g/m2和男性閾值115 g/m2（BSA）是廣泛用于評價LVH的明確界值。根據(jù)身高計算的LVM指數(shù)，身高異速生長指數(shù)1.7或2.7已被采用，可以考慮在超重和肥胖患者中應(yīng)用，以便衡量LVM與身材大小之比，以免對LVH診斷不足。最近研究顯示最優(yōu)方法是使用身高指數(shù)1.7（g/m1.7）進(jìn)行異質(zhì)生長測定，且應(yīng)采用男女不同的臨界值。用身高指數(shù)2.7測定LVM會高估體型小患者的LVH，低估身材高大患者的LVH。向心性LVH（相對室壁厚度＞0.42伴LVM增加），偏心性LVH（相對室壁厚度≤0.42伴LVM增加）和向心性重構(gòu)（相對室壁厚度＞0.42伴LVM正常）都能夠預(yù)測心血管疾病發(fā)生率增加，但是向心性LVH是危險增加的最強(qiáng)預(yù)測因素。

高血壓與左心室松弛和充盈變化有關(guān)，整體定義為舒張功能障礙。高血壓所致的舒張功能障礙與向心性幾何結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，并且本身可誘發(fā)心力衰竭的癥狀或體征，即使射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）正常也是一樣（EF保留的心力衰竭）。經(jīng)多普勒測量二尖瓣流速類型可以對左心室充盈異常量化分析，預(yù)測隨之發(fā)生的心力衰竭及全因死亡率，但不足以完成對高血壓臨床情況和預(yù)后分層。根據(jù)最近的超聲心動圖推薦意見，應(yīng)結(jié)合二尖瓣環(huán)的脈沖組織多普勒檢測。由組織多普勒衍生的早期舒張流速（e’）下降是高血壓心臟病的特征，而且通常室間隔e’下降超過側(cè)壁e’。舒張功能障礙的診斷及分級依據(jù)e’（室間隔與外側(cè)二尖瓣環(huán)的平均值）和其他測量，包括經(jīng)二尖瓣E/e’比值及左心房大小。在大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究中，這一分級是全因死亡的重要預(yù)測指標(biāo)。e’速度與E/e’比值的價值依賴于年齡，在一定程度上較少依賴于性別。E/e’比值能夠檢出左心室充盈壓的升高。在高血壓條件下，e’速度的預(yù)測價值被認(rèn)可，高血壓患者E/e’比值≥13與心臟風(fēng)險增加有關(guān)，獨立于LVM和相對心室壁厚度。確定左心房擴(kuò)大能夠提供額外信息，并且是診斷舒張收縮功能障礙的先決條件。左心房大小最好用容積指數(shù)或左房容積指數(shù)（left atrial volume index，LAVi）評估。LAVi≥34 ml/m2被認(rèn)為是死亡、心力衰竭、心房顫動和缺血性卒中的獨立預(yù)測因素。

高血壓心臟病的關(guān)鍵超聲心動圖參數(shù)的正常范圍和臨界值總結(jié)見表13。大多數(shù)評估高血壓LVH的指標(biāo)是LVM除以BSA，這樣在很大程度上可以消除身材大小和肥胖對LVM的影響。盡管大部分來自于對照研究人群，可能存在明顯的偏倚，但美國超聲心動圖學(xué)會和歐洲超聲心動圖協(xié)會推薦的這些參數(shù)，被用于大多數(shù)超聲心動圖實驗室。不久將會獲得大型的來自不同種族的一般人群的數(shù)據(jù)。

表13 用于評估高血壓患者左心室重構(gòu)和舒張功能的參數(shù)臨界值（基于Lang和Nagueh等的研究）

為了評估亞臨床心臟收縮功能障礙，斑點追蹤超聲心動圖可以量化縱向收縮功能（縱向牽拉）并有助于揭示新診斷高血壓的不伴LVH患者的早期亞臨床收縮功能障礙。然而，評估高血壓心臟病左心室收縮功能并不能增加LVM預(yù)后信息，至少在EF正常時是這樣的。

在臨床實踐當(dāng)中，應(yīng)根據(jù)不同的臨床環(huán)境和不同目的考慮對高血壓患者進(jìn)行超聲心動圖檢查：對于總體心血管風(fēng)險中危的高血壓患者，超聲心動圖可檢出ECG未檢出的LVH，改善危險評估；在ECG證實有LVH的高血壓患者中，超聲心動圖檢查可以更準(zhǔn)確地量化肥厚情況，并對幾何結(jié)構(gòu)和危險進(jìn)行定義；對有心臟癥狀的高血壓患者，超聲心動圖有助于診斷基礎(chǔ)疾病。顯而易見的是，超聲心動圖，包括升主動脈評估和血管篩查，對大多數(shù)高血壓患者具有重要的診斷價值，理想的情況是，推薦所有高血壓患者在最初評估時進(jìn)行超聲心動圖檢查。然而，更廣泛或更受限制的使用將取決于其有效性和費用。

3.7.1.3 心臟磁共振成像 當(dāng)超聲心動圖檢查在技術(shù)上不可行，而當(dāng)延遲增強(qiáng)成像可能具有治療意義時，應(yīng)當(dāng)考慮行心臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查以評估左心室大小及體積。

3.7.1.4 心肌缺血 合并LVH的高血壓患者在診斷心肌缺血時需要特殊的檢查方法。由于高血壓降低了運動心電圖和心肌灌注掃描的特異性，就使得診斷心肌缺血面臨特殊挑戰(zhàn)。運動試驗可以顯示有氧代謝能力正常而ECG無明顯改變，在無明顯癥狀提示阻塞性CHD患者中有一個可以接受的陰性預(yù)測價值。當(dāng)運動試驗ECG陽性或無法解讀/模棱兩可時，負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血的影像檢查，如心臟負(fù)荷MRI檢查、心肌灌注顯像、負(fù)荷超聲心動圖等，是一種可靠識別心肌缺血的方法。負(fù)荷誘發(fā)的室壁運動異常對用血管造影技術(shù)評價的心外膜冠狀動脈狹窄具有高度特異性，而在LVH和（或）冠狀動脈微血管疾病的患者中經(jīng)?？梢砸姷窖茉煊皺z查冠狀動脈是正常而心肌灌注存在異常。最近已經(jīng)有建議聯(lián)合應(yīng)用局部室壁運動的超聲心動圖成像和經(jīng)胸多普勒超聲檢查左前降支冠脈血流儲備用于鑒別阻塞性CHD（冠狀動脈儲備下降合并誘導(dǎo)型室壁運動異常）和單純冠狀動脈微循環(huán)損傷（冠狀動脈儲備下降但無室壁運動異常）。已經(jīng)證實冠脈血流儲備≤1.91在高血壓患者中有獨立預(yù)后價值。

3.7.2 血管

3.7.2.1 頸動脈 頸動脈超聲檢查測定頸動脈IMT和（或）存在斑塊，可預(yù)測卒中和心肌梗死的發(fā)生，其獨立于傳統(tǒng)心血管危險因素。無論對于IMT在頸動脈分叉處的價值（主要反映動脈粥樣硬化），還是IMT在頸總動脈水平的價值（主要反映血管肥厚），這都是事實。頸動脈IMT值與心血管事件之間的關(guān)系一直是一個持續(xù)不斷的話題，而且確定一個高危心血管閾值是相當(dāng)隨意的。盡管2007版指南中，頸動脈IMT＞0.9 mm被認(rèn)為是一個保守的估計值，但在心血管健康研究中老年患者以及歐洲拉西地平治療動脈粥樣硬化研究（European Lacidipine Study on Atherosclerosis，ELSA）的中年患者所應(yīng)用的心血管高危閾值仍較高（分別是1.06 mm和1.16 mm）。如果IMT≥1.5 mm或局部厚度增加0.5 mm或頸動脈周圍IMT值增加50%，都可認(rèn)作是斑塊形成。雖然斑塊對心血管事件具有較強(qiáng)的獨立預(yù)測價值，但在社區(qū)動脈粥樣硬化風(fēng)險（Atherosclerosis Risk In Communities，ARIC）研究中，存在斑塊和頸動脈IMT增加在預(yù)測心血管事件和將患者重新分為另一種危險類別方面并沒有增加多少信息。最近一篇系統(tǒng)性綜述推論附加頸動脈篩查的額外預(yù)測價值主要是在心血管風(fēng)險中危的無癥狀患者中。

3.7.2.2 脈搏波速度 大動脈僵硬及反射波現(xiàn)象已被確認(rèn)為ISH和老齡化脈壓增加的最重要病理生理決定因素。頸-股動脈PWV是評價主動脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然主動脈僵硬與不良事件之間存在連續(xù)相關(guān)性，2007版ESH/ESC指南建議將PWV＞12 m/s的閾值作為中年高血壓患者主動脈功能明顯改變的保守估計值。最近專家共識聲明將閾值調(diào)整為10 m/s，通過采用直接頸股動脈距離及考慮到壓力波走行的實際解剖距離縮短20%（0.8×12 m/s或10 m/s）。主動脈僵硬對高血壓患者致死或非致死心血管事件具有獨立的預(yù)測價值。超越傳統(tǒng)危險因素（包括SCORE以及Framingham危險評分）的PWV的附加價值已經(jīng)在大量研究中得以量化。此外，在檢測動脈僵硬時，大部分中?；颊吣軌虮恢匦路诸惾胼^高或較低的心血管危險。

3.7.2.3 踝臂指數(shù) 踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）可通過自動化設(shè)備或連續(xù)多普勒超聲和血壓計測量。ABI低（＜0.9）提示PAD，一般情況下，進(jìn)展性動脈粥樣硬化對心血管事件具有預(yù)測價值，與每一個弗明漢分類中的總發(fā)生率相比，它所預(yù)測的10年心血管死亡率和主要冠狀動脈事件發(fā)生率約為其2倍。此外，即使是無癥狀PAD（通過低ABI檢測），也與男性10年近20%的心血管疾病和致死事件的發(fā)生率相關(guān)。然而，對于高度懷疑PAD的人群，ABI對檢出PAD更有效。

3.7.2.4 其他方法 雖然頸動脈IMT、主動脈僵硬或ABI檢測對檢出心血管高危的高血壓患者是合理的，但是在研究中使用的檢測血管性器官損害的其他方法，不支持用于臨床。小動脈壁腔比值增高可通過臀部皮下組織活檢檢測到。這些檢測方法可顯示糖尿病和高血壓的早期改變，而且對于心血管發(fā)病率和死亡率具有預(yù)測價值，但由于為侵入性檢查不適合廣泛使用。冠狀動脈鈣化增加，經(jīng)高分辨心臟計算機(jī)斷層掃描技術(shù)定量分析，也已被前瞻性研究驗證是心血管疾病的預(yù)測因子，而且在對無癥狀成年人重新分層為中?；蚋呶Ｐ难芗膊〗M十分有效，但有效性受限和必要儀器設(shè)備的高成本是個嚴(yán)重的問題。內(nèi)皮功能紊亂可預(yù)測多種心血管疾病患者的轉(zhuǎn)歸，盡管在高血壓方面的數(shù)據(jù)還相當(dāng)稀缺。此外，現(xiàn)有用來研究內(nèi)皮對多種刺激物反應(yīng)的技術(shù)既費時費力，而且經(jīng)常是侵入性的。

3.7.3 腎臟 診斷高血壓所致腎損害是基于發(fā)現(xiàn)腎功能下降不全和（或）尿蛋白排泄增加。一旦檢出慢性腎臟病，根據(jù)估計的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）對慢性腎臟病進(jìn)行分類，可以通過簡化的腎臟疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式或Cockcroft-Gault公式，或最近通過慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作（Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration，CKD-EPI）公式計算，這些公式需要年齡、性別、種族以及血清肌酐水平。eGFR低于60 ml·min-1·（1.73 m2）-1時，可將慢性腎臟病分為分為3個不同階段：3期eGFR在30～60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，4期和5期分別為低于30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和低于15 ml·min-1·（1.73 m2）-1。這些公式有助于檢出那些血肌酐仍處于正常范圍內(nèi)的輕度腎功能損害患者。可依據(jù)血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C增加的結(jié)果來推斷腎功能下降和心血管風(fēng)險增加。當(dāng)開始或強(qiáng)化降壓治療，特別是應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）阻滯劑時，有時可能出現(xiàn)血清肌酐的輕度升高（最多增加至20%），但這不應(yīng)視為進(jìn)展性腎功能惡化的征象。未進(jìn)行治療的高血壓患者（特別是先兆子癇）中常可見到高尿酸血癥，已經(jīng)顯示與腎血流量減少以及腎臟硬化有關(guān)。

當(dāng)血清肌酐濃度升高或eGFR下降時，則提示腎功能減退，如果發(fā)現(xiàn)蛋白尿或蛋白排泄率增加，一般提示腎小球濾過屏障紊亂。在1型及2型糖尿病患者中，已有研究顯示微量蛋白尿能夠預(yù)測糖尿病腎病的進(jìn)展情況，然而，有顯性蛋白尿一般表明有明確腎實質(zhì)疾病。無論高血壓有無合并糖尿病，微量蛋白尿，即使低于通常情況下考慮的閾值，已顯示可以預(yù)測心血管事件。已有幾項研究報告，心血管及非心血管死亡與男性尿蛋白/肌酐比值＞3.9 mg/g和女性＞7.5 mg/g之間連續(xù)相關(guān)。無論是普通人群還是糖尿病患者，如果同時存在尿蛋白排泄增加和eGFR下降，提示其心血管事件和腎臟事件發(fā)生危險大于任一項指標(biāo)單獨異常，使得這些危險因素獨立并可累計。微量蛋白尿定義的任意閾值是與肌酐比值為30 mg/g。

總之，在高血壓患者中發(fā)現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為上述異常中的任何一種，可成為未來心血管事件和死亡極有效和頻發(fā)的預(yù)測因子。因此，推薦所有高血壓患者均應(yīng)評估eGFR，并對現(xiàn)有尿液標(biāo)本進(jìn)行微量蛋白尿檢查。

3.7.4 眼底鏡檢查 采用眼底鏡檢查高血壓視網(wǎng)膜病變傳統(tǒng)分類系統(tǒng)是基于1939年Keith，Wagener和Baker的創(chuàng)舉，其預(yù)后意義已在高血壓患者中得到證實。Ⅲ級視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜出血、微動脈瘤、硬性滲出、棉絮斑）和Ⅳ級視網(wǎng)膜病變［Ⅲ級征象合并視乳頭水腫和（或）黃斑水腫］提示嚴(yán)重高血壓視網(wǎng)膜病變，對患者死亡率具有很高的預(yù)測價值。Ⅰ級視網(wǎng)膜病變（局灶性或普遍小動脈變窄）和Ⅱ級視網(wǎng)膜病變（動靜脈壓跡）提示早期高血壓視網(wǎng)膜病變，其對心血管死亡率的預(yù)測價值頗有爭議，但總體來講并不那么嚴(yán)格。大多數(shù)視網(wǎng)膜病變分析是由眼科醫(yī)師對視網(wǎng)膜照相術(shù)結(jié)果解讀后得出的，這較全科醫(yī)師直接通過檢眼鏡/眼底鏡檢查要敏感得多。已經(jīng)有人對Ⅰ級和Ⅱ級視網(wǎng)膜病變的再現(xiàn)性提出批評意見，因為即使是經(jīng)驗豐富的研究者也表現(xiàn)出高度的觀察者間和觀察者自身的變異性（與晚期高血壓視網(wǎng)膜病變相反）。

有一篇系統(tǒng)性綜述和個體參與者的Meta分析，分析了視網(wǎng)膜血管管徑與未來卒中事件的關(guān)系：較粗的視網(wǎng)膜小靜脈管徑與卒中有關(guān)，而視網(wǎng)膜小動脈的管徑與卒中無關(guān)。與其他血管床毛細(xì)血管稀疏相似，視網(wǎng)膜動靜脈變細(xì)可能是高血壓的早期結(jié)構(gòu)異常，但是其識別患者發(fā)生其他類型器官損害風(fēng)險的額外價值需要定義。視網(wǎng)膜動靜脈比值可預(yù)測卒中及心血管疾病的發(fā)病率，但批評者認(rèn)為有關(guān)小靜脈直徑伴隨改變可能影響比值，且該方法（數(shù)字化照片，需要核心解讀中心）限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。通過評價視網(wǎng)膜動脈壁腔比值的新技術(shù)可直接測量高血壓疾病的早期和晚期的血管重構(gòu)，目前這些新技術(shù)正在研究當(dāng)中。

3.7.5 腦 高血壓除了其已知的對臨床卒中發(fā)生影響外，還與顱腦MRI檢查檢出無癥狀腦損害有關(guān)，特別是在老年人中。最常見腦損害類型是腦白質(zhì)高信號，幾乎所有老年高血壓患者中均可看到（盡管嚴(yán)重程度不同），還有無癥狀性梗死。絕大部分梗死灶小而深（腔隙性梗死），發(fā)生率10%～30%不等。最近識別出另外一種腦損害類型是微出血，占所有患者的5%左右。腦白質(zhì)高信號和無癥狀性梗死與卒中風(fēng)險增加、認(rèn)知能力下降、癡呆相關(guān)。在無明顯心血管疾病的高血壓患者中，MRI顯示無癥狀腦血管損害的發(fā)生率（44%）甚至較心臟（21%）及腎臟（26%）的亞臨床損害發(fā)生率還要高，在缺乏其他器官損害征象時也經(jīng)常發(fā)生。雖然MRI的可獲得性和費用不允許在老年高血壓患者評估中廣泛應(yīng)用，但所有高血壓合并神經(jīng)功能障礙，特別是記憶力下降的患者，均應(yīng)搜尋有無腦白質(zhì)高信號和無癥狀性梗死。由于老年人認(rèn)知功能障礙與高血壓相關(guān)，至少部分相關(guān)，所以應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知評估測驗對老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能的臨床評估。

3.7.6 臨床價值及局限性 表14總結(jié)了檢查器官損害操作的心血管預(yù)測的價值、可獲得性、再現(xiàn)性以及成本效益。尋找器官損害的推薦策略也總結(jié)于表14。

3.7.7 對尋找無癥狀器官損害、心血管疾病及慢性腎臟病的推薦建議的總結(jié)（表15）。

3.8 尋找繼發(fā)性高血壓 在一小部分成年高血壓患者當(dāng)中，可識別出一種特異、可能逆轉(zhuǎn)的血壓升高原因。然而，由于高血壓的總體患病率高，繼發(fā)性高血壓可影響全世界數(shù)百萬患者。如果能夠得到正確的診斷及治療，繼發(fā)性高血壓患者或可能被治愈，或者至少能看到血壓控制情況明顯改善以及心血管風(fēng)險降低。因此，作為一項明智的預(yù)防措施，所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的簡單篩查。篩查時可根據(jù)患者的病史、體格檢查以及常規(guī)實驗室檢查進(jìn)行（表10、12、16）。此外，繼發(fā)性高血壓可表現(xiàn)為血壓的嚴(yán)重升高、高血壓突然發(fā)作或惡化、血壓對降壓藥物治療反應(yīng)差以及器官損害程度與高血壓持續(xù)時間不相符等情況。如果基礎(chǔ)診療過程中懷疑患者為繼發(fā)性高血壓，則需進(jìn)行

特殊的診斷操作（表16）。繼發(fā)性高血壓的診斷，特別是懷疑內(nèi)分泌性高血壓病患者，最好在轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

表14 某些器官損害標(biāo)志物的預(yù)測價值、可獲得性、再現(xiàn)性以及成本效益

表15 尋找無癥狀的器官損害、心血管疾病及慢性腎臟疾病

表16 繼發(fā)性高血壓的臨床指征和診斷

（摘譯自：http://www.escardio.org/about/press/press-releases/pr-13/Pages/2013-guidelinesmanagement-arterial-hypertension.aspx）

（未完待續(xù)）