他山之石

王擁軍

由于喜歡詩(shī)詞，我偶爾翻翻《詩(shī)經(jīng)》（圖1）。這是我國(guó)第一部詩(shī)歌巨著，它收集了從西周初年到春秋中葉約500年間的詩(shī)歌，共計(jì)305篇。由于古代的詩(shī)歌是配樂的歌詞，按當(dāng)初所配樂曲的性質(zhì)，分為風(fēng)、雅、頌三類。我尤愛其中的小雅。據(jù)說，小雅是用于一般宴會(huì)的典禮。朋友聚會(huì)，歌舞升平，小雅伴唱，推杯換盞，豈不是人生美事？

圖1 古代詩(shī)歌巨著《詩(shī)經(jīng)》

魚在于渚，或潛于淵。

樂彼之園，爰有樹檀，其下維彀。

他山之石，可以攻玉。

“他山之石，可以為錯(cuò)”，“他山之石，可以攻玉”，這兩句被引用過數(shù)以萬(wàn)次。但是，今天當(dāng)我剛剛讀完美國(guó)過去100年卒中死亡下降的報(bào)告后，這兩句詩(shī)一直在心中回蕩，讓我久久不能釋懷。

這項(xiàng)被稱為《影響卒中死亡率下降的因素》（Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality）的科學(xué)聲明（Scientific Statement）［1］是由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中專家委員會(huì)組織撰寫的。目的是探究過去100年以來美國(guó)人群卒中死亡率下降的事實(shí)和主要原因，目的是總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)，放眼未來美國(guó)卒中防控。報(bào)告專家委員會(huì)的主席是南卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的流行病學(xué)教授Daniel T Lackland（圖2）。這位流行病學(xué)的大家，曾經(jīng)參與過許多協(xié)會(huì)的指南或報(bào)告的撰寫，其工作成果享譽(yù)全球。

前些天閑來無事，再翻《詩(shī)經(jīng)》，一首熟得不能再熟的小雅映入眼簾，這就是傳唱千年的《鶴鳴》。

鶴鳴于九皋，聲聞?dòng)谝啊?/p>

魚潛在淵，或在于渚。

樂彼之園，爰有樹檀，其下維擇。

他山之石，可以為錯(cuò)。

鶴鳴于九皋，聲聞?dòng)谔臁?/p>

圖2 南卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教授Daniel T Lackland

在分析了1900年之后的美國(guó)卒中死亡率數(shù)據(jù)后，專家組指出，過去100年間美國(guó)卒中死亡率逐年下降（圖3），其下降趨勢(shì)不分種族，說明導(dǎo)致下降的原因是環(huán)境因素，而非種族因素。

圖3 美國(guó)卒中和心臟病死亡率的趨勢(shì)

專家組對(duì)影響死亡的13個(gè)因素逐一進(jìn)行了分析，從流行病學(xué)、干預(yù)研究和機(jī)制進(jìn)行了剖析，得出以下結(jié)論：

（1）高血壓的控制：過去50年的流行病學(xué)、觀察性研究發(fā)現(xiàn)血壓水平和卒中死亡一致相關(guān)（表1），無論種族、文化和年齡。臨床試驗(yàn)一致證實(shí)降低血壓可以減少卒中死亡率。20世紀(jì)70年代卒中死亡率大幅度下降與血壓控制項(xiàng)目的開展相關(guān)。

表1 美國(guó)普通人群血壓變化趨勢(shì)

（2）糖尿病的防治：沒有充分的資料證實(shí)治療糖尿病可以降低卒中的死亡和改善預(yù)后，還需要進(jìn)一步的資料。一項(xiàng)1型糖尿病控制試驗(yàn)（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖確實(shí)可以降低卒中的發(fā)病率，但是對(duì)于人群卒中死亡率影響不大。對(duì)于2型糖尿病的控制沒有發(fā)現(xiàn)可以降低卒中的死亡，相反其中一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）發(fā)現(xiàn)可以增加卒中死亡率。對(duì)糖尿病患者的多種危險(xiǎn)因素干預(yù)（尤其是血壓控制）可以降低卒中死亡率。

（3）心房顫動(dòng)的治療：一項(xiàng)RCT研究證實(shí)心房顫動(dòng)患者使用華發(fā)林可減少卒中死亡26%～41%，但是這個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)于卒中整體死亡影響沒有顯著性。但是，隨著心房顫動(dòng)發(fā)病率的增加，這個(gè)影響顯得日益重要。應(yīng)該加強(qiáng)新型口服抗凝劑的上市后觀察。

（4）高血脂的控制：沒有充分的證據(jù)證實(shí)控制血脂可以降低卒中死亡率。未來需要更多的RCT試驗(yàn)證實(shí)血脂異常治療對(duì)卒中發(fā)病率、預(yù)后和死亡率的影響。

（5）阿司匹林和其他抗血小板藥物：在卒中二級(jí)預(yù)防中使用阿司匹林可以中度降低卒中的死亡率。對(duì)于一級(jí)預(yù)防，沒有證據(jù)證實(shí)使用阿司匹林可以降低卒中的死亡率，原因是缺血性卒中的降低被出血性卒中的增加所抵消。急性期使用阿司匹林可以輕度降低卒中死亡率。其他阿司匹林替代品（氯吡格雷和Aggrenox）未進(jìn)一步降低卒中死亡率，其優(yōu)于阿司匹林的作用有限。

（6）相關(guān)技術(shù)進(jìn)步：從20世紀(jì)20年代的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和40～50年代的腦血流與代謝，到50年代的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) （carotid endarterectomy，CEA）和60年代的多普勒超聲，無數(shù)診療技術(shù)的進(jìn)步對(duì)卒中死亡有潛在的影響。卒中醫(yī)療的診療方式的轉(zhuǎn)變對(duì)降低卒中死亡率產(chǎn)生巨大影響。

（7）溶栓治療：組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）的使用，RCT證實(shí)增加使用tPA不能降低缺血性卒中死亡率。

（8）卒中醫(yī)療體系建立：卒中體系包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、卒中單元、卒中團(tuán)隊(duì)、卒中中心。卒中醫(yī)療體系建立較晚，在2010年前對(duì)卒中死亡率的影響不明顯，似乎很小。

（9）吸煙和其他呼吸道疾病：20世紀(jì)下半葉美國(guó)戒煙運(yùn)動(dòng)和卒中死亡率下降趨勢(shì)一致，但是沒有科學(xué)證實(shí)二者之間的關(guān)聯(lián)。2000-2009年戒煙帶來卒中的死亡率大幅度下降。但是20世紀(jì)60年代美國(guó)吸煙率升高，卒中死亡率依然下降。這是一個(gè)解不開的謎團(tuán)。二手煙對(duì)卒中死亡率的危險(xiǎn)尚不明確。其他呼吸道疾?。圩枞运吆粑鼤和＃╫bstructive sleep apnea，OSA）和肺炎］對(duì)卒中死亡率理論上有影響，但是沒有流行病學(xué)數(shù)據(jù)的支持。

（10）空氣污染和環(huán)境因素：因?yàn)榱餍胁W(xué)數(shù)據(jù)不連續(xù)，現(xiàn)在仍不清楚城市空氣顆粒物（particulate matter，PM）下降是否導(dǎo)致卒中死亡率下降。1900-1970年問題更為復(fù)雜，這個(gè)時(shí)期空氣污染嚴(yán)重，但是卒中死亡率下降。研究證實(shí)短時(shí)間PM暴露可以引起卒中危險(xiǎn)和死亡增加，但是缺乏長(zhǎng)時(shí)間暴露的數(shù)據(jù)。

（11）鍛煉：在過去20年體力活動(dòng)小幅度增加，體力活動(dòng)對(duì)降低卒中死亡率作用有限。

（12）肥胖和體型：肥胖和體型對(duì)卒中影響的問題相當(dāng)復(fù)雜，尚未完全闡明，肥胖增加高血壓、糖尿病，但肥胖的增加顯然不影響卒中死亡率的降低。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因是因?yàn)閷?duì)高血壓和糖尿病的治療。

（13）研究和項(xiàng)目基金：卒中危險(xiǎn)因素和預(yù)防的堅(jiān)實(shí)研究、研究基金、干預(yù)項(xiàng)目對(duì)卒中死亡率下降貢獻(xiàn)巨大，縮小了危險(xiǎn)因素的種族和地域差異。就全國(guó)而言，過去40年高血壓控制改善了6倍，主要是公共意識(shí)和治療的改善?？茖W(xué)家將會(huì)識(shí)別新的危險(xiǎn)因素和發(fā)起高影響的干預(yù)項(xiàng)目。

在對(duì)13個(gè)影響死亡率下降的因素進(jìn)行了分析之后，報(bào)告指出：卒中死亡率的下降確實(shí)存在，這是公共健康和臨床醫(yī)學(xué)成功的典范。卒中死亡率從致死原因的第3位降為第4位是死亡率的真實(shí)下降，而不是慢性肺病死亡率的增加。強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)，死亡率的下降來自基于科學(xué)發(fā)現(xiàn)的干預(yù)和一系列項(xiàng)目，其中最大貢獻(xiàn)是來自高血壓的控制。因此，卒中研究發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用改善了人群健康。繼續(xù)應(yīng)用循證干預(yù)項(xiàng)目可以使得卒中死亡率的進(jìn)一步降低。

中國(guó)卒中死亡率還在日益攀升，勢(shì)頭難以遏制。美國(guó)的百年經(jīng)驗(yàn)值得我們深思，應(yīng)該吸取美國(guó)已經(jīng)獲得的證據(jù)和結(jié)論，加強(qiáng)以血壓控制為主的防治措施，才能看到中國(guó)卒中死亡率下降的拐點(diǎn)。

他山之石，可以為錯(cuò)。他山之石，可以攻玉。

1 Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, et al. Factors influencing the decline in stroke mortality:A statement from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45:315-353.