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    從肝心論治病毒性心肌炎

    2016-01-25 04:43:25陳水齡殷惠軍
    關(guān)鍵詞:病毒性心肌炎

    陳水齡,殷惠軍,2

    1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091);2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

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    從肝心論治病毒性心肌炎

    陳水齡1,殷惠軍1,2

    1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091);2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

    摘要:病毒性心肌炎以心悸、心前區(qū)疼痛、氣短等為主要臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)的“心癉”“心痹”“心痛”等范疇,臨床上對病毒性心肌炎的治療常在心,而對肝的防治常被忽略。但從其病理特點來看,其病位雖然在心,但同時與其他臟腑功能失調(diào)有關(guān),其中與肝的關(guān)系最為緊密,二者在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系,生理上相互配合,病理上相互影響,情志活動上關(guān)系密切,故治療本病時兼顧肝臟,從肝心同治,臨床療效顯著,本研究嘗試從兩者在經(jīng)絡(luò)、生理、病理等方面的聯(lián)系入手淺談從肝心二臟共同論治病毒性心肌炎。

    關(guān)鍵詞:病毒性心肌炎;從肝心論治;分期論治

    病毒性心肌炎(viral myocarditis,CVM)是心血管系統(tǒng)的常見病,近年來呈逐漸增高的趨勢,多見于青壯年及兒童。病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后,通過對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和(或)通過自身免疫反應(yīng),引起的心肌細(xì)胞壞死、變性和間質(zhì)炎性細(xì)胞及纖維素滲出的過程。有時病變也可累及心內(nèi)膜或心包。許多病毒可以引起病毒性心肌炎,包括RNA類病毒如柯薩奇病毒、??刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒和流感病毒;DNA類病毒如腺病毒、皰疹病毒(帶狀皰疹病毒,巨細(xì)胞病毒以及Epstein-Barr)和痘病毒(天花和牛痘病毒)。其中以柯薩奇病毒B型最為常見[1]。

    病毒性心肌炎初期主要表現(xiàn)為上呼吸道或消化道癥狀,如咳嗽、咽痛、流涕、發(fā)熱多汗、全身倦??;嘔吐、腹痛、腹瀉等。數(shù)天或幾周后才出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)不適或疼痛、氣短等心臟癥狀。如能早期診斷并積極治療,本病大部分預(yù)后良好;但若失治誤治則可能發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。 病毒性心肌炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將其定名為“心痹”(《外臺秘要·卷四》[2]“心癉,煩心,心中熱”),系指外感溫?zé)岵⌒埃蛞蚴中g(shù)等創(chuàng)傷,溫毒之邪乘虛侵入,內(nèi)舍于心,損傷心之肌肉、內(nèi)膜,以發(fā)熱、心悸、胸悶等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉病[3]。

    清代·周學(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》[4]有“凡十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”的論述;日本丹波元堅《雜病廣要》[5]記載“有因怒氣傷肝,有因驚氣入膽,母能令子虛,因而心血不足,又或嗜欲繁思,思想無窮,則心神耗散而心君不寧,此其所以有從肝膽出治也”的論述,認(rèn)為心為傳病之所,肝為起病之源。病毒性心肌炎雖病位在心,但與肝臟密切相關(guān),臨床從肝與心共同論治病毒性心肌炎療效顯著,現(xiàn)淺述如下。

    1從肝心論治病毒性心肌炎的理論基礎(chǔ)

    1.1肝與心在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈第十》與《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈第十一》中有以下闡述:“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈,絡(luò)小腸,其支者,從心系上挾咽,系目系……”,“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際,抵小腹,挾胃,屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙,連目系……”,心肝兩經(jīng)均行于目,可見心肝兩臟有正經(jīng)相連;“足少陽之正,繞髀,入毛際,合于厥陰,別者,入季脅之間,循胸里,屬膽,散之上肝,貫心”,足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)互為表里,足少陽膽之經(jīng)別上貫于心,故心肝兩臟還可通過足少陽膽之經(jīng)別而相聯(lián)系。明代·趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》[6]中記載:“凡脾、腎、肝、膽,各有一系,系于心包絡(luò)之旁,以通于心”。明代·李中梓在《醫(yī)宗必讀》[7]也指出:“肝者,將軍之官,位居膈下,其系上絡(luò)心肺”,因此肝與心在生理上通過經(jīng)絡(luò)而相互聯(lián)系,在病理上則通過經(jīng)絡(luò)相互傳變。肝心二經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系說明了心系疾病病毒性心肌炎亦與肝相關(guān)。

    此外,肝心二經(jīng)的正經(jīng)都與咽喉相連,如上所述;加之肝心二經(jīng)之經(jīng)別亦都與咽喉相連,如 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)別第十一》 所闡述“足厥陰之正,別跗上,上至毛際,合于少陽……,而“足少陽之正……散之上肝貫心,以上挾咽……”,“手少陰之正,別入于淵腋兩筋之間,屬于心,上走喉嚨……”,由此可見咽喉與肝心二經(jīng)關(guān)系密切,這也與臨床上病毒性心肌炎病人常出現(xiàn)的咽干、咽癢、咽痛、咽部堵塞感等咽部不適癥狀相契合。由此可知,病毒性心肌炎出現(xiàn)的咽部不適也與肝心二臟臟密切相關(guān)。

    1.2肝與心在生理上相互配合首先,肝屬木,心屬火,二者是子母之臟?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》記載:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”。王冰注“筋生心”句說“然肝之木氣,內(nèi)養(yǎng)筋已,乃生心也”。張景岳解釋“筋生心”乃“木生火也”;王孟英亦言“火非木不生,必循木以繼之”,說明了肝與心的相生關(guān)系。

    其次,肝主藏血而心主行血。肝藏血,肝是貯藏血液,調(diào)節(jié)血量的重要臟器;心行血,心是一身血液運行的樞紐。二者相互配合,共同維持血液的貯藏運行。所以說“肝藏血,心行之?!?王冰注《素問·五臟生成》)。第三,肝藏魂,主疏泄,調(diào)暢氣機,維護(hù)情志的舒暢;心藏神,主意識、思維、情感等精神活動。二者相互配合,共同維持正常的精神活動。

    正如《讀醫(yī)隨筆》中指出“肝者,貫陰陽,統(tǒng)氣血,居貞元之間,握升降之樞者也”;“肝氣舒,心氣暢,血流通,筋條達(dá),而正氣不結(jié),邪無所客矣。”從中看出肝在運行氣血,調(diào)暢情志中舉足輕重的作用,也說明肝心兩臟關(guān)系密切。

    1.3肝與心在病理上相互影響五臟疾病相互傳變,肝心為母子之臟,二臟以經(jīng)脈相連,故肝病可以及心。明代醫(yī)家吳昆在其著作《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[8]中談到“肝為心之母,肝病則心失養(yǎng),心失養(yǎng)則神不守舍”。而且無論是肝疏泄不及還是疏泄太過都會影響肝氣的條達(dá),同時亦可產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物,諸如瘀血、痰濁、濕熱等各種病邪交織,心氣行血不利,心脈痹阻,多發(fā)如胸悶,心前區(qū)不適或疼痛,心悸,氣短等心臟癥狀。正如《讀醫(yī)隨筆》中所言“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損、皆肝病之不能舒暢所致也”。肝與心在生理上的相關(guān)性決定了肝與心在病理變化中相互影響,肝心兩臟通過經(jīng)絡(luò)、氣血、五行、七情等多種因素相互影響。

    1.4肝與心通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)密切聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為循環(huán)系統(tǒng)受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié),這就是經(jīng)典的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是人體臟腑相互關(guān)聯(lián)及經(jīng)絡(luò)功能的物質(zhì)基礎(chǔ),從中醫(yī)的角度看這就是整體觀念的體現(xiàn)。肝與心兩臟共同調(diào)節(jié)人體的情志活動,這種精神情志的表達(dá),主要源于機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的整體活動。從生理角度來看,涵蓋了高級神經(jīng)中樞通過下丘腦、交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)、兒茶酚胺路徑對人的生化代謝血液循環(huán)進(jìn)行調(diào)控的生理過程[9]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看,肝心緊密相連的物質(zhì)基礎(chǔ)很有可能正是源于此網(wǎng)絡(luò)。

    2從肝心論治病毒性心肌炎的治則治法

    根據(jù)上述肝與心在經(jīng)絡(luò)、生理、病理等方面的相互關(guān)系,有醫(yī)家倡導(dǎo)心病從肝論治,如明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》[10]中有“凡心臟得病,必先調(diào)其肝腎二臟……肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也”之說;明代醫(yī)家薛己在《薛氏醫(yī)案》[11]中云:“凡心臟得病,必先調(diào)其肝”;清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄·偏治》[12]中也提到:“人病心痛,不治心而偏治肝……肝屬木,心包絡(luò)屬火,肝木生心火,治肝木之寒,則心火有養(yǎng),而心包絡(luò)之寒邪自散……若屬肝火擾心,則應(yīng)瀉其肝木之旺而去其郁熱之火,不必教心包之焚而心包之火自衰矣。人病心痛,不可只治心痛,必須兼治肝……蓋心氣之傷,由于肝氣不足,補其肝,而心君安其位矣”。都重視心病從肝論治。

    病毒性心肌炎是心系疾病的一種,是由外感邪毒侵心,毒熱內(nèi)蘊,損傷心脈所致,病屬于本虛標(biāo)實之證,標(biāo)實為熱毒兼血瘀。

    2.1清熱解毒,咽心同治,徹底祛邪病毒性心肌炎發(fā)病初期,熱毒侵心是關(guān)鍵,故治療以清熱解毒為主,祛除溫毒之邪力求徹底,以免溫?zé)岫拘傲魬?,使病情遷延反復(fù)。臨床多用清熱解毒藥,如苦參、金銀花、連翹、板藍(lán)根、大青葉、黃連、梔子、黃芩、紫花地丁、生地黃,、牡丹皮等,這些藥大都苦寒入心經(jīng)或肝經(jīng),對于徹底清除溫?zé)嵝岸荆苑啦⌒吧钊?,變生它證,確有裨益。

    臨證時還應(yīng)重視對咽喉部的診察,因為病毒極易在咽喉部大量繁殖,然后進(jìn)入血中引起心肌損傷,故??梢姷窖屎砑t腫、疼痛或咽后壁淋巴濾泡增生,可于方中加入解毒利咽之品;對于咽干、咽癢、吭咳不停、說話聲音嘶啞等慢性咽炎表現(xiàn)者,可于方中加入養(yǎng)陰利咽之品,及時消除咽部的感染病灶,防止病邪繼續(xù)深入。例如有學(xué)者[13]將名醫(yī)呂同杰教授傳承來的“咽炎糖方”(其組成為:硼砂、玄明粉、珍珠粉、薄荷冰、冰片、白砂糖等)用來配合治療病毒性心肌炎,臨床上取得了顯著的療效,提示配合咽炎糖方,咽心同治、內(nèi)外并調(diào)是臨床治療病毒性心肌炎的有效方法。

    2.2活血化瘀,保護(hù)心肌,防止損傷若急性期得到合理的治療,可使邪去病愈;若貽誤治療,則進(jìn)入慢性期,易導(dǎo)致瘀血,造成心肌實質(zhì)的損傷。一方面溫?zé)嵝岸净舨蝗?,?dǎo)致血行壅聚或血受煎熬;另一方面,肝氣不疏,氣不行血而形成瘀血,加之“久病血瘀”“久病入絡(luò)”,最終導(dǎo)致瘀血而使疾病遷延難愈。因此,瘀血是病毒性心肌炎病程中的重要病理產(chǎn)物,同時也是致病、加重病情的重要因素。病毒性心肌炎病人雖然沒有表現(xiàn)出明顯的瘀血癥狀或體征,但瘀血存在于本病發(fā)展過程的各個時期。有研究表明[14],病毒性心肌炎早期心肌細(xì)胞變性壞死,心肌組織缺血缺氧,心肌間質(zhì)水腫,大量的自由基堆積局部,心肌微循環(huán)障礙;慢性期心肌結(jié)構(gòu)異常,心肌間質(zhì)增生,形成心肌纖維化,其實這些都可以看成是血瘀證之微觀辨證指標(biāo),不應(yīng)拘泥于有無血瘀的外在臨床表現(xiàn)。同時也有研究顯示[15],活血化瘀的中藥對于減輕炎癥反應(yīng),改善組織缺血、缺氧、水腫及微循環(huán)都具有很好的療效,這對于抑制心肌間質(zhì)膠原纖維化可能發(fā)揮重要的作用。所以臨證時較早地使用活血化瘀藥常常能增加療效,例如丹參飲、血府逐瘀湯等對于緩解癥狀、減少心肌損傷,避免后遺癥有很大幫助。

    2.3益氣養(yǎng)陰,柔心復(fù)脈,以防復(fù)發(fā)病毒性心肌炎進(jìn)入遷延期,余邪未盡,正氣已虛,以益氣養(yǎng)陰,柔心復(fù)脈為主。溫?zé)嵝岸鞠菩年?,耗傷心氣,氣陰損傷是貫穿病毒性心肌炎整個病程的病理變化,所以始終要保護(hù)受損之氣陰,若氣陰損傷,則更易招致外邪,引起舊病復(fù)發(fā),故酌加養(yǎng)陰益氣之品,如生脈飲,炙甘草湯等;例如現(xiàn)代中藥藥理研究表明,生脈飲可以抑制血管內(nèi)皮功能損傷和血管炎癥反應(yīng),增強心肌收縮力,降低周圍血管阻力及心肌耗氧量的作用,能清除氧自由基,抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而保護(hù)心肌,抗心肌損傷[16]。同時病毒性心肌炎在后遺癥期常以心悸(心律失常)為其主要表現(xiàn),而氣陰兩虛又是心悸發(fā)生的一個重要病理因素,因此用益氣養(yǎng)陰之法治療心悸也是病毒性心肌炎后遺癥治療的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    2.4疏肝解郁,調(diào)暢情志,身心同治由于病毒性心肌炎診斷的不確定性及病情的遷延不愈,發(fā)病的過程中常常見到心神被傷,情志改變,容易引起各種心理問題,主要包括焦慮和抑郁,二者常相伴為病,且貫穿疾病的始終。有學(xué)者[17]專門針對病毒性心肌炎病人做了長期的心理隨訪調(diào)查,結(jié)果顯示病毒性心肌炎病人往往伴發(fā)焦慮、抑郁癥狀,而這些心理改變?nèi)菀妆慌R床醫(yī)生所忽視,常將其歸于軀體疾病。也有文獻(xiàn)報道[18-19],心血管疾病可引起和加重抑郁和焦慮癥,而抑郁和焦慮癥也可誘發(fā)和加重心血管疾病的病情,并對心血管疾病的預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響。由此可見,疏肝解郁,調(diào)暢情志對于病毒性心肌炎的治療及預(yù)后都有一定的幫助。常用方如柴胡疏肝散,逍遙散等,用藥物來輔助治療以減輕病人精神上的負(fù)擔(dān)。

    隨著社會的不斷發(fā)展,人們的生活方式和生活習(xí)慣發(fā)生了很大的變化,生活壓力的增加,不良的生活習(xí)慣,環(huán)境變化等因素導(dǎo)致病毒性心肌炎的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢,嚴(yán)重威脅病人的身體健康。

    從肝與心共同論治病毒性心肌炎是中醫(yī)學(xué)辨證論治心系疾病的特色,反映了以五臟為中心的整體觀念,符合五行五臟生克制化以及疾病傳變的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論,故臨床治療病毒性心肌炎的病人,在清熱解毒,活血化瘀,益氣養(yǎng)陰,養(yǎng)肝柔心,疏肝解郁等法則的指導(dǎo)下,從肝心共同論治病毒性心肌炎,以取得更好的療效,使病人生理,心理早日康復(fù)。

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    (本文編輯郭懷印)

    (收稿日期:2015-10-21)

    中圖分類號:R542.2R256.2

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2016.06.036

    文章編號:1672-1349(2016)06-0659-03

    通訊作者:殷惠軍,E-mail:huijunyin@yeah.net

    基金項目:國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81173584);2013年甘肅高?!帮w天學(xué)者特聘計劃”項目

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