腦靜脈血栓的影像診斷

周立新，倪俊，朱以誠，姚明，彭斌，崔麗英

腦靜脈血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是累及靜脈竇及腦靜脈的一類相對少見的卒中，占所有卒中的0.5%～1%，推測人群中患病率為3/1 000 000～4/1 000 000[1]，青年女性常見[2]。由于CVT的病因多樣，起病形式和臨床表現(xiàn)復雜且不具特異性，早期診斷和治療困難，易造成不良預后。對CVT進行早期診斷及時干預可以使部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦實質病變發(fā)生逆轉，明顯改善預后[1-2]。神經(jīng)影像技術就是CVT早期診斷的關鍵。2014年的一篇系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)CVT的死亡率呈明顯下降趨勢，最重要的原因就是神經(jīng)影像學技術的發(fā)展使更多的CVT在急性期得到診斷和治療[3]。

CVT根據(jù)受累的靜脈解剖部位不同，具有不同的臨床表現(xiàn)和影像學特征。目前臨床上常將CVT分為三類：靜脈竇血栓、腦深靜脈血栓和皮層靜脈血栓（isolated cortical vein thrombosis，ICVT）。如圖1所示，上矢狀竇血栓最常見，其次為橫竇血栓，而皮層靜脈血栓的實際發(fā)病率可能較文獻報道的更高，需要引起重視[4]。本文將根據(jù)上述分類對CVT的影像診斷展開綜述。

圖1 MRV圖像顯示腦靜脈系統(tǒng)結構及腦靜脈血栓形成的發(fā)病率分布（n=624例[4]）

1 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的影像特點及診斷

與動脈系統(tǒng)卒中不同，CVT很難直接通過顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷，原因是CVT導致的實質病灶多是非特異性的，而且約25%患者的影像學檢查正常[5]。CVT診斷的關鍵在于發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)本身的異常，例如靜脈閉塞或靜脈內的血栓，因此通常需要借助各種靜脈成像技術，如磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）或CT靜脈成像（CT venography，CTV）等。

根據(jù)各種影像表現(xiàn)能否直接顯示靜脈血栓，我們將CVT的影像表現(xiàn)分為間接征象和直接征象[6]。間接征象是由于血栓形成后腦實質繼發(fā)出現(xiàn)的一系列神經(jīng)影像改變，如靜脈性梗死、顱內出血、腦水腫、腦實質內引流靜脈擴張等。間接征象導致的臨床癥狀常常是患者就診的主要原因，雖然不具有特異性，但可提示臨床醫(yī)師進一步檢查以明確CVT的診斷。直接征象是影像上直接顯示出的靜脈血栓信號，例如MRV或CTV顯示的典型的靜脈內充盈缺損信號或靜脈閉塞改變[7]。但是這些血栓信號并非僅見于MRV或CTV等靜脈成像，在特定時期或部位CT或MRI平掃或增強圖像上也可清晰顯示血栓信號，如CT上的束帶征（cord sign），需要關注。目前顱腦MRI聯(lián)合MRV是臨床最常用、最敏感的CVT影像診斷技術[1-2，4]。

1.1 靜脈竇血栓形成 靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是CVT的最常見類型，可累及顱內各靜脈竇，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，因此影像檢查在CVST的診斷中起到至關重要的作用。

直接征象（靜脈竇內血栓）

顱腦CT平掃可以顯示靜脈竇內血栓信號，表現(xiàn)高密度，也稱為束帶征（圖2）。由于血栓密度變異較大，導致束帶征的敏感性較低，僅25%的靜脈竇血栓可見此征象[8]。脫水、血細胞比容升高或幕下的蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜血腫等特殊生理或病理情況下也可出現(xiàn)靜脈竇內高密度信號[6]。非增強CT上這種靜脈竇高密度信號往往是最初唯一可見的影像改變，因此可疑患者應及早行增強CT、MRI及特殊的臨床輔助檢查，如D-二聚體等。

圖2 左側橫竇血栓形成

CT或MRI增強掃描上最常見的直接征象是空三角征（empty delta sign），表現(xiàn)為三角形的靜脈竇斷面，竇壁強化呈高密度與腔內低密度血栓形成對比，類似于希臘字母“δ”（圖3），最初報道的陽性率為27%[9]，但隨著影像技術如薄層CT及容量MRI技術的進步，空三角征的敏感性顯著提高。

圖3 上矢狀竇血栓形成

頭顱MRI的T1、T2序列可直接顯示靜脈竇內的血栓，表現(xiàn)為靜脈竇內血流流空效應消失和靜脈竇內異常信號[6]。在顯示靜脈竇血栓信號方面顱腦MRI較CT更為敏感[2，4]。根據(jù)血栓形成時間距離檢查的時間間隔MRI顯示的血栓信號強度不同（表1）[4，6，10]。在血栓形成的第一周，由于還原血紅蛋白含量增高，血栓在T1序列上呈等信號，T2序列上呈低信號，此時不易與正常的血管流空效應區(qū)分而造成診斷困難[11]。到第二周，血栓內含有高鐵血紅蛋白，血栓在T1和T2序列上均呈高信號（圖4），此時最易與正常結構區(qū)分，55%的具有臨床癥狀的患者在此時期可發(fā)現(xiàn)血栓信號[12]。此后，血栓內的還原血紅蛋白或高鐵血紅蛋白產(chǎn)生順磁性產(chǎn)物，血栓在T1上常呈等信號，T2上呈等或高信號，且信號強度變異較大，診斷困難[13]。部分患者還會出現(xiàn)血栓自溶，靜脈竇再通，診斷更為困難[12]。

鑒于MRI的T1、T2序列在CVT診斷中存在局限，T2*序列在CVT的診斷中的作用逐漸被認可[4]。在血栓形成過程中，血栓內高鐵血紅蛋白和還原血紅蛋白產(chǎn)生順磁性產(chǎn)物，可以在磁敏感序列如T2*或磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）上表現(xiàn)為低信號而被清晰識別。特別是在靜脈血栓急性期，序列或SWI對明確診斷有很大幫助[14]。因此，推薦應用T2*序列或SWI聯(lián)合MRI以提高CVT診斷的準確性。

表1 靜脈血栓形成不同時期的MRI信號強度表現(xiàn)

圖4 上矢狀竇亞急性血栓

上述CT或MRI成像方式雖然都可以直接顯示靜脈竇內血栓信號，但敏感性偏低，因此多數(shù)情況下還需借助腦靜脈成像技術（包括MRV、CTV、DSA）協(xié)助明確診斷。其中，MRV是目前各國指南中推薦的首選技術[4]，CTV是一種新的靜脈成像技術，研究顯示其敏感性與MRV相當。而DSA因具有一定的有創(chuàng)性，目前在CVT的診斷中已不作為首選，僅在MRV或CTV無法明確診斷時選擇。

靜脈竇血栓形成時，MRV可見受累的靜脈竇內局灶或全部的血流信號缺失（圖5），可幫助診斷[15]。目前二維時間飛躍磁共振靜脈成像（two-dimensional time-of-flight magnetic resonance venography，2D TOF MRV）是臨床中最為常用的影像技術。但部分MRV會出現(xiàn)假陽性結果，包括靜脈竇解剖變異、血流速度緩慢等。MRV診斷困難時，可通過序列或增強MRV協(xié)助診斷。增強MRV可更好顯示竇內血栓，且成像時間與MRV幾乎相同，還可顯示一些管徑細小的側支靜脈[16]。如果應用上述影像技術診斷仍無法確診，應及時進行DSA[4]。

圖5 靜脈竇血栓形成

CTV是一種較新的CVT影像診斷技術，成像快速，可在急診操作，結果可靠[17]。CTV成像需靜脈注射造影劑。靜脈竇血栓表現(xiàn)為靜脈竇內充盈缺損或靜脈不充盈。如果不考慮放射性，CTV和MRV在靜脈竇血栓診斷上效果幾乎是相同的[18]。CTV的劣勢是需要一定時間對原始圖像進行人工后處理，特別是要對影響結果觀察的顱骨組織進行處理。急診也可直接對原始圖像進行分析診斷。

DSA或靜脈血管造影在過去一直被認為是診斷靜脈竇血栓的“金標準”，靜脈竇內充盈缺損或不顯影是診斷靜脈竇血栓的最佳征象。但由于上矢狀竇前1/3，左側橫竇常存在解剖變異，因此在這些部位出現(xiàn)上述表現(xiàn)，靜脈竇血栓形成的診斷并不可靠[19]，且隨著MRV和CTV技術的進步，目前有創(chuàng)DSA已不作為CVT的首選檢查，僅在MRI聯(lián)合MRV或CTV仍無法明確診斷時應用。

間接征象（腦實質損害）

CVT腦實質損害影像上可表現(xiàn)為腦腫脹、腦水腫和顱內出血（腦實質血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血）。約42%的患者僅表現(xiàn)為腦腫脹，而沒有異常信號的病灶。MRI上多表現(xiàn)為局部腦溝消失，腦池消失或側腦室變小等表現(xiàn)[20]。約25%的CVT患者顱腦MRI表現(xiàn)局部腦水腫（圖6）[6]。腦水腫可以是血管源性水腫或者細胞毒性水腫（靜脈性梗死）。磁共振彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列及表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像有助于鑒別水腫是血管源性（ADC值增高）還是細胞毒性（ADC值降低）。另外各種腦水腫均可伴有出血改變，超過40%的患者會同時出現(xiàn)腦水腫和出血[6]。與動脈缺血不同，靜脈血栓造成的腦實質改變多數(shù)是可逆的。雖然大多數(shù)實質病灶都出現(xiàn)于受累靜脈竇的引流區(qū)域，少數(shù)情況下實質病灶部位也可與閉塞的靜脈竇相隔較遠[21]。

約1/3的CVT患者出現(xiàn)顱內出血，上矢狀竇血栓患者的出血病灶多表現(xiàn)為位于額葉或頂葉的矢旁正中部位的呈火焰狀的腦葉出血（圖7）。位于顳葉或枕葉的出血多提示橫竇血栓[6]。靜脈竇血栓導致的出血多為皮層或皮層下出血，還可見到孤立的皮層蛛網(wǎng)膜下腔出血[22]。T2*序列對于探查這些出血病灶更為敏感。

CVT患者在增強掃描時，1%～29%的患者會出現(xiàn)腦實質增強病灶，病灶多位于皮層或延續(xù)至皮層下白質。病灶增強提示血腦屏障破壞，可見于血管源性水腫和細胞毒性水腫。另外，還可見到側支靜脈增強現(xiàn)象，或者由于靜脈壓力增高導致的髓靜脈擴張[6]。

圖6 左側橫竇血栓所致小腦局部水腫

圖7 上矢狀竇血栓形成，顱內出血

1.2 深靜脈血栓 深靜脈血栓占全部CVT的11%，多表現(xiàn)為明顯的顱高壓并迅速進展至昏迷，甚至死亡。早期診斷、早期干預至關重要。

雙側丘腦病變是深靜脈血栓最具提示意義的影像表現(xiàn)，病變也可發(fā)展至尾狀核或深部腦白質。約80%的深靜脈血栓患者會出現(xiàn)丘腦病變[22]。在MRI檢查時，部分患者可以同時在直竇、Galen靜脈或大腦內靜脈內見到血栓信號。19%的深靜脈血栓會出現(xiàn)顱內出血，多位于丘腦。單側丘腦水腫可以出現(xiàn)，但非常罕見（圖8）[24]。

1.3 皮層靜脈血栓 ICVT非常少見，目前都是個例或系列病例報道。對于ICVT的流行病學、臨床表現(xiàn)、影像改變和治療等方面的認識非常有限。2014年的一篇系統(tǒng)回顧研究中，總結了目前全球報道的ICVT病例116例，常見的臨床表現(xiàn)為頭痛（71%）、癲癇發(fā)作（58%）和局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（62%），而高顱壓非常罕見（1.7%）[25]。目前ICVT的影像診斷非常困難，MRI聯(lián)合DSA仍是最常用的診斷方法。

直接征象

圖8 深靜脈血栓合并雙側丘腦水腫并出血

圖9 皮層靜脈血栓

ICVT直接征象是顯示皮層靜脈內的血栓信號，但是由于皮層血栓的部位不固定并且多數(shù)血栓體積小，常規(guī)的CT或MRI序列很難直接識別，MRV也僅能顯示較大的靜脈異常。在梯度回波（gradient echo，GRE）T2序列，皮層靜脈血栓通常表現(xiàn)為線樣或點樣低信號（圖9），并且早期即可出現(xiàn)血栓信號，因此認為序列是早期診斷ICVT的最佳方法。在靜脈血管成像方面，MRV檢查可以見到皮層靜脈內血流消失，顯影不對稱或增強時受累的皮層靜脈不增強，MRV在ICVT診斷上的敏感性較靜脈竇血栓低，適當結合MRV的原始圖像有助于提高診斷敏感性。即使應用T2*序列提高了ICVT診斷的敏感性，但仍有一大部分患者還需進行DSA明確診斷或者被漏診[26-27]。目前應用CTV診斷ICVT的病例報道非常少，尚無法對CTV的診斷效果進行評價。

間接征象

與直接征象相比，ICVT的間接征象更為常見，約80%的ICVT患者會出現(xiàn)腦實質損害，推測實際比例可能低一些，因為無腦實質損害的患者可能因為無臨床癥狀或者癥狀較輕而未就診。間接征象表現(xiàn)為受累的皮層靜脈鄰近部位的局灶性水腫或出血。這種腦實質的影像改變雖然不具特異性，但對ICVT的診斷有一定的提示意義，應仔細尋找鄰近部位的皮層靜脈內有無異常血栓信號，推薦進行T2*-GRE序列，必要時進行MRV、CTV或DSA靜脈成像[25]。如果同時在病灶鄰近發(fā)現(xiàn)了皮層靜脈血栓的直接征象，則可以明確診斷。

2 CVT影像診斷的“陷阱”

由于腦靜脈系統(tǒng)自身的解剖特點或影像技術自身的成像特點在CVT的診斷過程中會形成一些診斷陷阱，會造成假陽性的診斷。掌握一定的腦靜脈解剖和變異的知識以及影像技術成像特點有助于避免掉入這些CVT診斷上的潛在陷阱。

2.1 靜脈竇發(fā)育異常 與動脈不同，腦靜脈的發(fā)育異常更為常見，特別是橫竇發(fā)育異常最常見，一篇靜脈竇的DSA研究發(fā)現(xiàn)，49%的病例橫竇發(fā)育不對稱，20%的病例橫竇部分或全部缺失，而左側靜脈竇發(fā)育異常更為常見[19，28]。

2.2 MRV成像的流動間隙效應 MRV成像過程中，在一些血流速度緩慢，管腔相對狹窄或具有復雜的血流狀態(tài)的特殊部位可形成流動間隙（flow gaps）效應，容易被誤認為靜脈竇血栓形成。流動間隙最常出現(xiàn)于非優(yōu)勢側的橫竇[29]。仔細觀察MRV的原始圖像，或對照MRI尋找靜脈竇內有無血栓信號，可以盡量避免由流動間隙效應造成的誤診。而在增強MRV或CTV成像中，流動間隙效應明顯減少。

2.3 蛛網(wǎng)膜顆粒 蛛網(wǎng)膜顆粒是硬腦膜靜脈竇內的一個正常結構。在靜脈增強成像檢查時，蛛網(wǎng)膜顆?？梢员憩F(xiàn)為靜脈竇內局灶性充盈缺損，常見于橫竇（圖10）、上矢狀竇或直竇內[30]。這種影像表現(xiàn)很容易被誤認為靜脈竇血栓，因此臨床上常常需要對兩者進行鑒別診斷。蛛網(wǎng)膜顆粒多呈腦脊液信號，形狀多為圓形，且多出現(xiàn)于一些特定的部位，如橫竇外側部分，以上特點有助于與靜脈竇血栓鑒別。雖然蛛網(wǎng)膜顆粒是正常的結構，但如果蛛網(wǎng)膜顆粒體積巨大，也可造成靜脈竇堵塞，引起靜脈壓力增高并出現(xiàn)相應臨床癥狀，甚至可以繼發(fā)出現(xiàn)靜脈竇血栓[31]。

圖10 顱腦MRV顯示右側橫竇蛛網(wǎng)膜顆粒所致局限性充盈缺損

CVT是相對少見但臨床嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，誤診或漏診將導致不良預后，神經(jīng)科或急診科醫(yī)師必須給予足夠的重視。神經(jīng)影像在CVT的診斷中起到了首要的作用。MRI聯(lián)合MRV是目前最常用且最敏感的神經(jīng)影像診斷技術。掌握一定的腦靜脈解剖和變異的知識對快速準確做出CVT的診斷有極大的幫助。

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【點睛】

對目前臨床常用的腦靜脈血栓的影像診斷方法進行系統(tǒng)全面的總結，有助于快速準確地對腦靜脈血栓做出診斷。