小腿帶蒂穿支皮瓣的臨床應(yīng)用進展

程 杰(綜述)，溫樹正(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010110； 2.內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 烏海 016000； 3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微科，呼和浩特 010000)

穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管(穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm)供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。1989年Koshima等[1]首先提出了“穿支皮瓣”的概念，并認(rèn)為深筋膜血管網(wǎng)對皮瓣的血供不起作用。小腿皮瓣供區(qū)為非負重部位，相對較為隱蔽，切取皮瓣后對小腿功能無明顯影響，但小腿穿支血管數(shù)量多，變異大，不易定位，給臨床上穿支皮瓣的切取帶來了一定的風(fēng)險。盡管國內(nèi)外學(xué)者對小腿動脈穿支血管進行了一些解剖學(xué)研究，但結(jié)果報道不一。該文主要對小腿穿支血管的應(yīng)用解剖研究進行總結(jié)，旨在為臨床穿支皮瓣的設(shè)計、切取提供直觀的解剖學(xué)依據(jù)。

1 穿支皮瓣

1.1穿支皮瓣的分類 根據(jù)其起源穿支皮瓣可分為三類：肌間隔(隙)穿支皮瓣、肌皮穿支皮瓣、直接穿支皮瓣。有的學(xué)者認(rèn)為，“穿”是特指穿過肌肉、肌間隙而言的，而將直接穿支皮瓣稱之為皮支皮瓣[2]。

1.2穿支皮瓣的供區(qū) 根據(jù)Geddes等[3]對穿支皮瓣移植的供區(qū)要求，認(rèn)為穿支皮瓣具有以下特征：①在深筋膜以淺切取皮瓣(不攜帶深筋膜)；②不切斷肌肉和運動神經(jīng)，不犧牲重要的皮神經(jīng)和淺靜脈干；③不犧牲皮瓣供區(qū)與受區(qū)的主干血管；④血管蒂向深部解剖能獲得足夠的血管蒂長度，必要時可攜帶一級源血管(不是四肢主干血管)；⑤皮瓣供區(qū)不植皮[4]。

1.3穿支血管位置確定 根據(jù)穿支血管細小，解剖及出現(xiàn)部位較多變異的特點，需術(shù)前給予確定穿支血管出現(xiàn)部位及其口徑，此為手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)前進行超聲Doppler探測或Duplex彩色掃描[5]是必要的。單向多普勒是最早也是最普遍的方法，但其獲得信息量少，對血管探查特異性低，假陽性率高[5]。其他的技術(shù)有彩色多普勒[6]、超聲造影增強技術(shù)[7]、磁共振血液成像技術(shù)[8-9]、穿支血管探測檢查[8-9]、多排CT造影技術(shù)等,各有優(yōu)缺點，甚至有的部位可根據(jù)解剖標(biāo)志準(zhǔn)確定位穿支血管的位置。目前，還沒有一種既滿足操作簡單又探測準(zhǔn)確的理想方法，臨床醫(yī)師可將以上幾種方法便利性的結(jié)合在一起，必要時術(shù)中使用便攜式多普勒，以提高穿支血管的檢出率，縮短手術(shù)時間。

2 小腿帶蒂穿支皮瓣的應(yīng)用

根據(jù)穿支皮瓣的含義，穿支皮瓣不能攜帶深筋膜，Kimura等[10]發(fā)現(xiàn)穿支皮瓣的所有血管分支均直接向皮下血管叢走行，幾乎沒有觀察到有明顯的血管分支進入皮瓣的脂肪組織層中，這是穿支皮瓣有可靠血運和在深筋膜上的脂肪組織層中解剖切取皮瓣的基礎(chǔ)。但有研究認(rèn)為，沒有必要強調(diào)是否攜帶深筋膜，其原因是：①“不帶深筋膜”并不比“帶深筋膜”的切取難度大多少；②血管蒂經(jīng)深筋膜到淺筋膜處往往要帶上深筋膜保護血管蒂，否則加大了血管蒂損傷或痙攣的風(fēng)險。③是否帶深筋膜還要視受區(qū)需要，如果受區(qū)創(chuàng)面污染重或骨外露較多，攜帶深筋膜可增加抗感染能力，增加存活的面積和可靠性[2]。基于以上原因，臨床報道的穿支皮瓣以攜帶深筋膜多見，龐水發(fā)等[11]提出根據(jù)患者的傷情決定選用移植皮瓣類型的原則。

2.1小腿穿支血管的解剖 通過解剖發(fā)現(xiàn)，每側(cè)小腿的穿支血管數(shù)為：脛后動脈10支，脛前動脈6支，腓動脈5支，腓動脈干最后移行為穿支[12]。根據(jù)全身一次性造影的X線可見，穿支血管穿出深筋膜后向淺層走行的過程中形成鏈?zhǔn)窖軈玻谛⊥染酆蠟?個明顯縱向分布區(qū)域，分別為小腿內(nèi)側(cè)的大隱靜脈、隱神經(jīng)分布區(qū)；后側(cè)的小隱靜脈、腓腸神經(jīng)分布區(qū)；后外側(cè)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)及前外側(cè)的腓淺神經(jīng)分布區(qū)。其中小腿內(nèi)、后側(cè)縱向血管鏈中穿支血管粗大而恒定。小腿部單個穿支血管供血面積有限，而在小腿部4個明顯的營養(yǎng)血管鏈上設(shè)計出帶蒂穿支皮瓣可擴大小腿皮瓣的裁取面積，保證皮瓣的血供和回流[13-14]。

2.2帶蒂穿支皮瓣設(shè)計原則 穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移臨床應(yīng)用分兩種類型：順行轉(zhuǎn)移和逆行轉(zhuǎn)移。帶蒂穿支皮瓣的設(shè)計原則如下。①點：即穿支血管穿出深筋膜的體表位置。②線：指穿支皮瓣設(shè)計的軸心線。③面：一層含義是指穿支皮瓣的切取層面，根據(jù)需要切取相應(yīng)厚度的皮瓣；另一層含義是指穿支皮瓣供養(yǎng)皮膚的范圍，即切取皮瓣的面積不能越過穿支血管的潛在界限。④弧：指穿支皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，實為轉(zhuǎn)移皮瓣的覆蓋范圍[4]。

2.3帶蒂穿支皮瓣的選擇 根據(jù)解剖學(xué)的特點，結(jié)合小腿創(chuàng)面及其周圍軟組織的情況，選用皮瓣時需要考慮以下幾點：①皮瓣供區(qū)應(yīng)盡量在小腿未挫傷區(qū)進行設(shè)計切??；②以小腿穿支明顯縱向分布區(qū)域為縱軸設(shè)計皮瓣；③盡量以離創(chuàng)面最近的穿支血管為軸點進行旋轉(zhuǎn)[12]。

2.4臨床應(yīng)用較多的小腿帶蒂穿支皮瓣的設(shè)計

2.4.1腓腸內(nèi)側(cè)動脈帶蒂穿支皮瓣 腓腸內(nèi)側(cè)動脈起自腘動脈，有兩條伴行靜脈，走行2～5 mm后進入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的深面，發(fā)出兩個分支，在肌束內(nèi)縱向走行，沿途發(fā)出肌皮穿支供應(yīng)其上皮膚，多數(shù)為2支，第一穿支距腘皺褶的平均距離為(9.68±1.08) cm，第二穿支為(15.04±1.79) cm[15]。而Chen等[16]報道,肌皮穿支在腓肌內(nèi)側(cè)頭近側(cè)半,距腘皺褶6～10 cm,距小腿后正中線5 cm。目前尚無資料表明穿支皮瓣能切取的安全面積，Cavadas等[17]報道以一個穿支為血供的皮瓣，長度為9 cm，寬度為8 cm。Chen等[16]報道帶兩個穿支最大切取面積為13.5 cm×6.5 cm。Cavadas等[17]和Thione等[18]的解剖學(xué)研究表明，腓腸外側(cè)動脈的肌皮穿支位置較低且不恒定，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭穿支比外側(cè)頭高且位置恒定，穿支在標(biāo)本中均可發(fā)現(xiàn)。皮瓣內(nèi)界可連帶腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，也可連帶隱神經(jīng)。如切取帶感覺神經(jīng)的皮瓣，應(yīng)將神經(jīng)向近側(cè)多游離一段，以便有足夠的長度與受區(qū)神經(jīng)相吻合。腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的一個優(yōu)點是能從肌肉中解剖出較長的血管蒂，長度可達10～17 cm，利用這一特點，可使帶蒂皮瓣到達脛骨上3/4、胭窩和膝關(guān)節(jié)[19-20]。

2.4.2腓動脈帶蒂穿支皮瓣 解剖學(xué)研究表明[21]，大約在踝尖上2 cm(外踝后穿支)[22]、5 cm(腓動脈的終末穿支)[23]和10 cm(比目魚肌肌皮穿支)[24-26]，分別存在著3組恒定的穿支血管，腓動脈相對恒定的穿支血管是本組穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[27]。外踝后穿支皮瓣切取面積為15 cm×8 cm,腓動脈終末穿支皮瓣切取面積為20 cm×10 cm[28],比目魚肌肌皮穿支皮瓣切取面積為20 cm×12 cm[29]。腓動脈終末穿支皮瓣的不足之處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點位置較高(位于外踝尖上方5～7 cm)，不能用于足踝遠側(cè)皮膚缺損的治療，同時“無效”折疊的距離長，以致對供區(qū)破壞大，影響愈后美觀[30]。外踝后穿支皮瓣的優(yōu)點為通過縮短“無效”折疊的距離來降低小腿供區(qū)皮膚的損傷；可延長皮瓣遠端的到達位置，進而修復(fù)足踝遠側(cè)端的皮膚軟組織缺損。腓動脈帶蒂穿支皮瓣可到達膝關(guān)節(jié)、小腿和足踝部[31-32]。

2.4.3脛后動脈帶蒂穿支皮瓣 脛后動脈上半部位于比目魚肌深面，下半部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)，位置不深，容易顯露。黃繼鋒等[33]通過解剖發(fā)現(xiàn)，脛后動脈發(fā)出肌間隙皮動脈經(jīng)肌間隙穿小腿內(nèi)側(cè)深筋膜后行走于皮下，支配小腿中下部皮膚血供，其分支平均2～4支,穿出點分別位于脛骨內(nèi)側(cè)緣距內(nèi)踝5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm處，其中一支較為恒定的粗大穿支位于內(nèi)踝上3～5 cm處，外徑1.0～1.2 mm，穿出深筋膜后發(fā)出一較短的降支和一較長的升支，皮動脈有1～2條伴行靜脈，外徑粗于皮動脈,皮靜脈向深部回流到脛后靜脈。以皮穿支血管為蒂可形成穿支皮瓣，該升支與上位穿支的降支吻合形成縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)[34-35]。有文獻報道,脛后動脈帶蒂穿支皮瓣切取面積為25 cm×10 cm時未見壞死，可使帶蒂皮瓣到達小腿全長和足踝部[36]。

2.4.4脛前動脈帶蒂穿支皮瓣 小腿前外側(cè)皮膚的血供主要來自于脛前動脈的皮穿支，這些皮穿支主要分布于三個間隙內(nèi)，即脛前肌-脛骨間隙、脛前肌-趾長伸肌間隙、趾長伸肌-腓骨長短肌間隙(即小腿前外側(cè)肌間隔)。①脛前動脈下段前肌間隔穿支位于小腿下段，于外踝尖上(10.4±3.2) cm處，位置相對恒定，出現(xiàn)率約80%，多有兩條伴行靜脈[37]。該支自脛前動脈發(fā)出后，走行于小腿骨間膜前面，踇長伸肌與趾長伸肌之間，并通過該肌間隔淺出，于深筋膜上分為升、降兩支，升支與非淺動脈的分支形成吻合，吻合處外徑0.4～0.8 mm，降支在深筋膜內(nèi)下行，在遠端與腓動脈前穿支吻合，并發(fā)現(xiàn)皮支營養(yǎng)小腿前外側(cè)下段皮膚。②腓淺動脈位于小腿前外側(cè)肌間隔上段，于腓骨頭下約(6.9±1.8) cm處起于脛前動脈或與脛前返動脈共干起始，與腓淺神經(jīng)緊密伴行，在距腓骨小頭14 cm處出肌間隔行于深筋膜深面。在皮下段，腓淺血管與肌間隔下部來自脛前動脈及腓動脈的肌間隔皮動脈形成廣泛吻合,腓淺動脈起始處外徑1.0 mm。兩條伴行靜脈的外徑分別為1.9 mm和1.6 mm，蒂長9.8 cm[38]。腓淺動脈穿支皮瓣可以攜帶感覺神經(jīng)，一般用于需要重建感覺功能的創(chuàng)面修復(fù)。但腓淺動脈穿支血管細小，解剖及血管吻合難度較大[39]。③脛前動脈踝上穿支位于距踝間連線近心端(3.1±0.8) cm處，位置恒定、管徑粗大。踝上穿支自脛前動脈恒定地發(fā)出后，向內(nèi)側(cè)方向行至脛骨外側(cè)骨面，與脛前動脈呈40°～75°夾角，緊貼脛骨外側(cè)骨面，向內(nèi)向上走行至脛骨緣并繞過脛骨前緣，繼續(xù)緊貼脛骨前內(nèi)側(cè)骨面，在骨膜外、深筋膜下向內(nèi)上方向行至一段距離后穿深筋膜入皮膚,踝上穿支在脛骨外側(cè)骨面長度為(2.1±0.6) cm，穿支起始處外徑(1.1±0.2) mm。該穿支繞過脛骨前緣后,在脛骨前內(nèi)側(cè)骨面發(fā)出升支和降支，上述升支、降支與其他穿支的升支、降支相互吻合[40]。脛前動脈皮瓣最大可切取面積為25 cm×12 cm，可使帶蒂皮瓣到達膝關(guān)節(jié)、小腿和足踝部[41]。

2.5切取帶蒂穿支皮瓣的注意事項 ①穿支血管細小，術(shù)前要用多普勒超聲血流探測儀探測出穿支血管的出現(xiàn)部位，然后根據(jù)術(shù)中穿支血管的具體情況進行調(diào)整[42]。②切取皮瓣時先切開皮瓣一側(cè)緣，然后向另一側(cè)緣進行解剖，這樣較容易顯露相應(yīng)血管發(fā)現(xiàn)的穿支血管[43]，在沒有發(fā)現(xiàn)較大穿支血管前，不要隨便切斷穿支血管，至少要保留在發(fā)現(xiàn)過程中最大的一支穿支血管。③在深筋膜下掀起皮瓣時，隨時將深筋膜與皮下組織縫合幾針，以防止脫離，保護皮瓣中的皮神經(jīng)，必要時神經(jīng)吻合恢復(fù)皮瓣的感覺[44]。④在切取皮瓣時，盡量將淺靜脈包含在皮瓣內(nèi)以備用，若穿支動脈伴行靜脈較細，則采用包含于皮瓣內(nèi)的備用淺靜脈作為皮瓣回流靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合[43]。⑤若穿支血管較短，旋轉(zhuǎn)弧度有限，在設(shè)計皮瓣時穿支血管蒂部不應(yīng)有皮瓣的邊界，而應(yīng)遠離皮瓣少許否則不利于皮瓣的旋轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

穿支皮瓣是顯微外科發(fā)展的必然結(jié)果，而帶蒂穿支皮瓣的轉(zhuǎn)移對顯微外科技術(shù)的要求并不高，皮瓣切取簡單，無須解剖、分離主干動脈，對供區(qū)造成的損傷較??；動脈穿支結(jié)合小腿鏈?zhǔn)窖軈?，可以形成跨血管供區(qū)皮瓣，所形成的皮瓣攜帶皮神經(jīng)，可用來修復(fù)皮瓣的感覺功能；所形成的皮瓣較薄、外觀較好；穿支皮瓣未來將有更廣闊的應(yīng)用前景。而帶蒂穿支皮瓣的轉(zhuǎn)移重點是測出穿支血管的位置，若能準(zhǔn)確、便捷地測出其位置，可使手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小。在皮瓣安全成活的基礎(chǔ)上最大限度地追求創(chuàng)傷的最小化和修復(fù)效果的最優(yōu)化[45]。

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