影響長期血液透析患者預(yù)后的相關(guān)因素研究進(jìn)展

王 偉(綜述)，岳 華(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊 830000)

終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)已經(jīng)成為全球主要健康問題之一。預(yù)測到2020年，ESRD患者的人數(shù)將增加60%[1]。慢性腎臟病的流行病學(xué)資料顯示，我國目前有100萬尿毒癥患者需要接受透析治療[2]，且人數(shù)處于逐年增長的趨勢。雖然透析設(shè)備和技術(shù)在不斷進(jìn)步，但ESRD患者的病死率仍然很高[3]。有研究顯示，我國長期血液透析患者1、3、5年的累計(jì)生存率分別為93.0%、66.5%、45.8%[4]。了解影響長期血液透析患者預(yù)后的相關(guān)因素，并在血液透析過程中加以控制，可以提高患者的生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。現(xiàn)將影響長期血液透析患者預(yù)后的因素分析如下。

1 ESRD并發(fā)癥

1.1心腦血管并發(fā)癥 有無并發(fā)癥是影響血液透析患者長期生存的直接因素。>80%的尿毒癥患者存在心血管損害，心血管并發(fā)癥是長期血液透析患者的主要死亡原因，占全因死亡的43%[5]。有研究顯示，有心血管疾病并發(fā)癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是無心血管疾病并發(fā)癥的2.994倍[4]。心血管并發(fā)癥主要包括低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心源性猝死、心包炎等，其中控制血壓對(duì)于長期血液透析患者尤為重要。血液透析患者透析期間因體質(zhì)量增加過度、不合適的干體質(zhì)量、超濾過等導(dǎo)致低血壓，尤其是超濾脫水導(dǎo)致的血容量下降是低血壓的始動(dòng)因素。ESRD患者因鈉水潴留及腎素分泌過多引起長期高血壓而導(dǎo)致左心肥厚、心力衰竭，繼而產(chǎn)生心肌收縮功能障礙也可引起低血壓。對(duì)于透析患者來說，非藥物引起的低血壓狀態(tài)提示心血管并發(fā)癥的可能[6]。所以早期重視心血管疾病，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，減少心血管事件的發(fā)生，降低ESRD患者的病死率，對(duì)于長期血液透析患者的預(yù)后十分重要。

1.2感染 老年維持性血液透析患者住院治療的第1原因是心血管疾病(33%)，第2原因就是感染(18%)[7]。淋巴細(xì)胞(特別是T淋巴細(xì)胞)消耗、吞噬細(xì)胞功能喪失以及補(bǔ)體介導(dǎo)的防御反應(yīng)降低，體液免疫和細(xì)胞免疫功能減退，使得ESRD患者發(fā)生感染的概率遠(yuǎn)高于普通人群。有研究顯示，接受透析治療第1年，約20%的患者出現(xiàn)肺部感染，其中因住院而并發(fā)院內(nèi)感染的患者占42%，接受血液透析治療的患者較未行血液透析治療的患者更易發(fā)生院內(nèi)感染[8]。維持性血液透析患者除了易并發(fā)肺部感染外，頻繁的血液透析治療也使血管通路并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。血管通路相關(guān)并發(fā)癥主要是感染，如導(dǎo)管感染、敗血癥等，這些均可導(dǎo)致患者死亡。血液透析患者也常發(fā)生乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染，且常通過院內(nèi)感染發(fā)生[10]。

1.3貧血 ESRD患者多伴有嚴(yán)重的貧血。貧血的發(fā)生主要與紅細(xì)胞生成素減少有關(guān)，也與尿毒癥毒素導(dǎo)致的骨髓造血功能受到抑制、紅細(xì)胞壽命縮短以及營養(yǎng)不良導(dǎo)致的造血物質(zhì)缺乏等有關(guān)。貧血合并心力衰竭使得ESRD患者的再住院率和死亡率增加[11]。貧血可顯著影響ESRD患者的心功能，引起左心室肥厚、動(dòng)脈硬化、心肌缺血等。血液透析患者的貧血與進(jìn)行性左心室擴(kuò)張、肥厚及心力衰竭密切相關(guān)。有研究證實(shí)，早期糾正貧血可有效改善左心室肥厚，預(yù)防貧血導(dǎo)致的心臟病變[12]。腎性貧血的患者需要應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素等藥物以改善貧血，但此類藥物可升高血壓，并通過各種機(jī)制導(dǎo)致血管損傷、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、內(nèi)皮素生成增加、凝血系統(tǒng)活化等增加血栓栓塞的發(fā)生[13]。因此，對(duì)于ESRD患者貧血的治療還有待于進(jìn)一步的研究。

1.4礦物質(zhì)代謝紊亂和腎性骨病 礦物質(zhì)代謝紊亂和腎性骨病是慢性腎臟疾病患者的重要并發(fā)癥，尤其是發(fā)展至終末期、需長期維持血液透析治療的患者。美國腎臟病基金會(huì)指出，低鈣血癥、高磷血癥以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等與透析患者患病率和病死率的增加密切相關(guān)[14]。鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)可增加軟組織的鈣化及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究提示，血液透析患者的高磷狀態(tài)會(huì)在一定程度上誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生，從而縮短患者的生存期，成為患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[15]。甲狀旁腺激素升高的血液透析患者的總病死率及心血管疾病的病死率均明顯升高[16]。可見，正確處理礦物質(zhì)及骨代謝異常對(duì)于改善血液透析患者的長期預(yù)后和生活質(zhì)量非常重要。最新研究顯示，在血液透析患者中，存在低鈉血癥、高鈣血癥、堿性磷酸酶水平升高、甲狀旁腺功能減退的患者，其1年病死率增高，但還需要進(jìn)一步研究以證明控制低鈉血癥是否對(duì)礦物質(zhì)代謝紊亂及骨病的治療有特效[17]。

1.5營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥，也是預(yù)測維持性血液透析患者合并癥和病死率的最重要的指標(biāo)之一[18]。有研究證明，維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)良好者的生存率顯著高于營養(yǎng)不良者，且維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況與年齡及血液透析時(shí)間密切相關(guān)[19]。微炎性狀態(tài)是引起和加重營養(yǎng)不良的重要因素，且營養(yǎng)不良、炎性狀態(tài)、透析不充分等都可導(dǎo)致患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，其相互促進(jìn)，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，加速患者病情惡化[20]。另外，營養(yǎng)不良的患者多伴有低蛋白血癥，其細(xì)胞免疫及體液免疫功能障礙，感染率增加，致使患者病死率增加。

2 醫(yī)療條件及治療時(shí)機(jī)

2.1開始維持性血液透析治療的時(shí)機(jī) 盡管維持性血液透析在全世界已普遍使用，但醫(yī)師對(duì)于開始透析的時(shí)間仍然缺乏共識(shí)。有研究顯示，腎功能不全患者早期行血液透析治療有利于保護(hù)殘余的腎臟功能[21]。但也有研究提示，早期血液透析可能會(huì)增加額外的危險(xiǎn)積累暴露[22]，這些危害包括臨床和亞臨床的血液透析感染加劇(包括對(duì)抗生素耐藥的微生物或細(xì)菌碎片的暴露，蛋白質(zhì)丟失以及失血等)、血流動(dòng)力學(xué)的影響(包括加速殘余腎功能的丟失、透析通路并發(fā)癥等)、使用肝素或靜脈給藥時(shí)因效力降低而使用更高劑量的促紅細(xì)胞生成素的風(fēng)險(xiǎn)。這提示，早期開始血液透析治療的ESRD患者并無生存獲益[23]，甚至可能增加病死率[24]。目前開始血液透析的時(shí)機(jī)與患者預(yù)后的關(guān)系仍需要進(jìn)行進(jìn)一步、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究加以明確。

2.2血透充分性 透析充分是影響長期血液透析患者生存的重要因素，是評(píng)價(jià)血液透析的重要指標(biāo)，目前主要采用尿素清除指數(shù)(urea clearance index，Kt/V)評(píng)價(jià)血液透析的充分性。尿素清除指數(shù)主要代表小分子毒素的清除。美國腎臟基金會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南推薦Kt/V≥1.2[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，Kt/V<1.2是Kt/V≥1.2的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的3.204倍[4]。血液透析患者的預(yù)后也與較大分子毒素的清除有關(guān)。有研究證明，高通量透析器對(duì)于清除尿毒癥患者血清瘦素及炎性介質(zhì)有較明顯的作用，可改善患者的慢性炎癥及營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[25]，高通量血液透析也可降低心血管疾病的病死率[26]。但也有研究顯示,高通量血液透析并不能改善患者的總體預(yù)后[27]。在總體血液透析患者中，無論高通量還是低通量血液透析，患者均未獲得生存受益，但高通量血液透析可改善白蛋白≤40 g/L血液透析患者的生存質(zhì)量[28]。對(duì)于增加較大分子的清除率對(duì)提高患者生存率是否有益仍需要進(jìn)一步研究以明確。

2.3血液透析的生物相容性 血液透析膜和血液透析用水是影響血液透析質(zhì)量和患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。透析膜的生物相容性越好，血透患者的生存率越高。然而，即使是最高的生物相容性，也不能排除透析膜和整體體外循環(huán)可能產(chǎn)生的亞臨床水平的免疫炎性反應(yīng)，從而增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素E鍵合的纖維素膜具有脂溶性抗氧化劑和自由基清除劑，可以減少氧化應(yīng)激，改善炎癥和尿毒癥性貧血，但還需要進(jìn)一步和更全面的試驗(yàn)以驗(yàn)證其實(shí)用性[29]。血液透析液的水質(zhì)對(duì)改善患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素的治療反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥起著重要作用。透析液用水必須經(jīng)過一系列特殊的處理，去除對(duì)人體有害的物質(zhì)包括細(xì)菌、病毒等，否則會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生危害，如血透用水中鋁含量升高會(huì)使患者血漿鋁的水平升高，致氧化應(yīng)激增加，導(dǎo)致患者炎性狀態(tài)[30]，也會(huì)增加患者發(fā)生低動(dòng)力性骨病和血液透析相關(guān)性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而過量鈣、鎂則可導(dǎo)致硬水綜合征，所以對(duì)血液透析液成分和水質(zhì)的改善要給予足夠的重視。另外，預(yù)稀釋血液透析濾過有利于血液透析生物相容性[31]。

2.4透析頻率 血液透析代替腎臟功能，使人體代謝產(chǎn)生的毒素排出體外，透析的頻率與毒素的清除息息相關(guān)，影響著患者的生存預(yù)后?；颊呙恐芡肝龃螖?shù)越多，患者發(fā)生高血壓、低血壓、感染、心律失常、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的概率越小，同時(shí)也減少了心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低了患者的病死率。每周透析頻率較高的患者，尤其是每周透析6次的患者，透析間期體質(zhì)量增加不明顯，每次透析的超濾量減少，循環(huán)血量也相應(yīng)減少，血壓波動(dòng)較小，從而減少了心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，每周透析6次的患者比每周透析3次的患者的Kt/V值高，血磷清除率也升高，因此高頻率透析對(duì)毒素的清除更充分[32]。因此，應(yīng)該引導(dǎo)ESRD患者接受充分的血液透析治療，每周最好透析4～6次，至少3次。若患者因經(jīng)濟(jì)等原因無法接受每周>3次的血液透析治療，可建議增加每次透析時(shí)間(>4 h)。研究證明，每次透析時(shí)間較短的患者其血壓較高，每次透析時(shí)間≥4 h可降低血壓，減少透析療程[33]。

2.5抗凝藥物的應(yīng)用 抗凝是防止血液透析過程中血液在體外循環(huán)中凝固、保證血液透析順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。有研究表明，透析過程中肝素的使用增加了血液透析患者發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[34]。ESRD患者并發(fā)消化道出血的常見原因之一就是長期服用阿司匹林[35]，腦血管意外與消化道出血均為ESRD患者常見死因。因而，抗凝劑的使用既要保證充分抗凝，又要避免過度抗凝所導(dǎo)致的機(jī)體出血。最新研究證明，對(duì)于需要連續(xù)血液透析的患者，局部使用枸櫞酸鹽抗凝的安全性和有效性較肝素大大提高[36]。使用普通肝素密封導(dǎo)管較使用枸櫞酸或低分子肝素更易導(dǎo)致消化道出血，所以對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管維持性血液透析患者，建議使用枸櫞酸或低分子肝素密封導(dǎo)管以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有嚴(yán)重出血的患者，為避免抗凝劑加重出血，可考慮無肝素透析，但應(yīng)注意適當(dāng)增加血流速度并盡量減緩脫水速度，以防透析器凝血。

3 結(jié) 語

隨著ESRD發(fā)病率和患病率的增加，腎臟疾病已在全球范圍受到關(guān)注，重視和改善血液透析患者的預(yù)后，提高血液透析患者的生存率、改善患者的生活質(zhì)量已成為目前面臨的一大問題。臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視血液透析患者預(yù)后相關(guān)因素的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，以降低血液透析患者的病死率。

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