血管化淋巴結(jié)移植治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展

張 寒(綜述)，穆蘭花(審校)

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院乳房整形再造中心，北京 100144)

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，由于術(shù)中需要腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢，從而破壞了大量或部分淋巴管，造成上肢淋巴回流障礙，且存在惡性循環(huán)的趨勢(shì)，最終發(fā)展為上肢淋巴水腫[1]。其危險(xiǎn)因素包括手術(shù)方式，放療，術(shù)后其他并發(fā)癥，體質(zhì)量指數(shù)等[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后5年在接受單獨(dú)前哨淋巴結(jié)活檢的患者水腫發(fā)生率為3%，而接受前哨淋巴結(jié)活檢以及腋窩淋巴結(jié)清掃的患者水腫發(fā)病率為27%[3]。在乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)不同程度的淋巴水腫，輕者隨著側(cè)支循環(huán)的建立而緩解，重者可導(dǎo)致外觀異常、乏力、反復(fù)感染、丹毒發(fā)作和上肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4-5]。

淋巴水腫的臨床治療方法有很多，取得了不錯(cuò)的效果，但是至今仍無根治的方法。目前主要有非手術(shù)和手術(shù)療法。非手術(shù)治療主要包括物理治療、藥物治療、壓力泵治療、激光與針灸等[6-9]。手術(shù)療法主要包括淋巴管-靜脈吻合加壓力治療[10]、腫脹吸脂術(shù)[11-12]及利用顯微外科技術(shù)的血管化淋巴結(jié)移植。

1 淋巴結(jié)移植的研究進(jìn)展

淋巴結(jié)移植早在20世紀(jì)20年代的文獻(xiàn)中就有報(bào)道[13]。但是，因?yàn)閯傞_始人們對(duì)其基礎(chǔ)理論認(rèn)識(shí)不夠,實(shí)驗(yàn)條件和方法有限，設(shè)備不足,該技術(shù)的發(fā)展非常緩慢。直到近30余年,由于科學(xué)技術(shù)與工具的更新?lián)Q代,特別是顯微外科技術(shù)與免疫學(xué)的發(fā)展,極快地加速了這一方面的研究,移植的淋巴結(jié)成活率不斷提高,對(duì)其機(jī)制也有更深刻的了解，從而進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期[14-16]。

1.1淋巴結(jié)移植發(fā)展史

1.1.1不吻合血管移植期(1928～1965年) 1928年,美國(guó)學(xué)者M(jìn)armarsten-Gottesman等[13]將白化大鼠腹股溝淋巴結(jié)切片(6 mm),立即埋入腹壁肌肉間,然后將術(shù)后不同時(shí)間段的淋巴結(jié)切片做病理與組織學(xué)檢查。術(shù)后第1天移植的淋巴結(jié)變性、壞死達(dá)到峰值；而隨后第2天即開始出現(xiàn)增生性變化,直到第8天時(shí)，淋巴結(jié)再生已完全,生發(fā)中心也開始出現(xiàn)。但他并未再進(jìn)行更深入的研究。

1.1.2吻合血管移植期(1965年至今) 1965年以后,由于研究方法的更新進(jìn)步,淋巴結(jié)移植的成功率有了質(zhì)的提高,并逐漸走向成熟。1965年，Kister等[17]首次報(bào)道吻合血管的淋巴結(jié)移植，他將犬的回腸系膜淋巴結(jié)移植至同體腋窩,運(yùn)用血管縫合技術(shù)吻合供受區(qū)動(dòng)靜脈,并將移植淋巴結(jié)的近側(cè)半與原位的腋淋巴結(jié)吻合而重建淋巴循環(huán)。術(shù)后第28～35天手術(shù)探查發(fā)現(xiàn),移植淋巴結(jié)外觀大小無改變；淋巴造影則充分顯示出移植淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)兩者間已建立起功能與結(jié)構(gòu)上的正常生理聯(lián)系，且組織學(xué)檢查證明了移植淋巴結(jié)有正常的結(jié)構(gòu)與細(xì)胞形態(tài)。因此研究者提出，如果能重建血液循環(huán)的話,犬的淋巴組織可自體移植成功，單獨(dú)的淋巴循環(huán)不足以維持移植物的存活。之后有不少學(xué)者重復(fù)了他的實(shí)驗(yàn)，并多次證實(shí)了實(shí)驗(yàn)的可行性[18]。

1979年，Shesol等[16]在大鼠身上將自體腹股溝淋巴結(jié)群進(jìn)行吻合股血管的移植獲得成功。切除自身淋巴結(jié)后即刻移植新鮮淋巴結(jié)，成活率達(dá)到80%；而切除原來淋巴結(jié)2～7 d再行移植，成活率降低至20%。他解釋該現(xiàn)象是因?yàn)槭軈^(qū)開放的淋巴管隨時(shí)間的推延而通暢性降低。同時(shí)，他還提出淋巴結(jié)移植需依靠血液持續(xù)供應(yīng)和淋巴管受區(qū)保持“開放性”。Becker等[19]將鼠的血管化上外組腹股溝淋巴結(jié)移植于腋窩，發(fā)現(xiàn)其功能良好并減輕上肢淋巴水腫，且下肢淋巴回流不受影響，為應(yīng)用于臨床奠定了基礎(chǔ)。

1.2基礎(chǔ)研究 Tammela等[20]發(fā)現(xiàn)，C型血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與D型血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子有助于成年大鼠淋巴結(jié)移植術(shù)后的淋巴功能恢復(fù)及淋巴管的成熟，為未來藥物治療淋巴水腫打下了基礎(chǔ)。

2 臨床治療

2.1血管化淋巴結(jié)移植 1991年，Becker等[21]首先報(bào)道將人的血管化腹股溝淋巴結(jié)移植于腋窩，治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，并在2006年作出長(zhǎng)期隨訪報(bào)告，證實(shí)了手術(shù)對(duì)水腫的癥狀及并發(fā)癥的改善均有明顯效果。2009年，Lin等[22]報(bào)道，將血管化的腹股溝淋巴結(jié)移植于淋巴水腫上肢腕部，同樣取得理想效果。

2.2乳房再造術(shù)聯(lián)合血管化淋巴結(jié)移植術(shù) 目前乳腺癌術(shù)后乳房缺失的患者主要采用兩種皮瓣進(jìn)行乳房再造，分別為橫行腹直肌肌皮瓣[23]和腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣[24]，而接受乳腺癌手術(shù)患者往往又容易出現(xiàn)上肢淋巴水腫，因此Saaristo等[25]將傳統(tǒng)橫行腹直肌肌皮瓣/腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣改良為淋巴化的橫行腹直肌肌皮瓣/腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣,并在術(shù)中吻合一組或兩組血管，進(jìn)行乳房重建的同時(shí)能對(duì)上肢淋巴水腫進(jìn)行治療，取得良好效果。

2.2.1手術(shù)細(xì)節(jié)

2.2.1.1術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取站立位，參照對(duì)側(cè)乳房大小、患者對(duì)術(shù)后乳房大小的期望、患側(cè)胸壁的缺損程度和腹部可取的組織量，來設(shè)計(jì)胸部切口和腹部皮瓣。由于需要兼顧切取旋髂淺周圍的淋巴結(jié)，腹部的切口需要較常規(guī)的降低。必要時(shí)可以設(shè)計(jì)平行腹股溝的附加切口。

2.2.1.2麻醉及手術(shù)方法 患者全麻下取仰臥位。胸部及腋窩受區(qū)：術(shù)中徹底松解腋窩的攣縮瘢痕，直至顯露腋靜脈。探查胸背血管分支，根據(jù)血管質(zhì)地、管徑情況及可利用長(zhǎng)度確定吻合部位。必要時(shí)暴露胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈備用。腹部及腹股溝供區(qū)：根據(jù)術(shù)前多層螺旋CT動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，分析腹部皮瓣的轉(zhuǎn)移方式及確定相應(yīng)攜帶哪側(cè)旋髂淺血管供應(yīng)的淋巴結(jié)，以確保皮瓣轉(zhuǎn)移后淋巴結(jié)置于腋窩。常規(guī)切取橫行下腹部皮瓣，轉(zhuǎn)移方式可分為橫行腹直肌肌皮瓣與腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣。

2.2.1.3血管吻合及乳房塑形 若皮瓣蒂部血管側(cè)與淋巴結(jié)為同側(cè)，根據(jù)淋巴結(jié)皮瓣遠(yuǎn)端滲血情況，皮瓣厚薄、大小、色澤等綜合判斷是否只需吻合皮瓣蒂部血管，而淋巴結(jié)的供應(yīng)血管可以靠皮瓣蒂部血管與旋髂淺血管的吻合完成。若皮瓣蒂部血管與淋巴結(jié)為對(duì)側(cè)，需要分別吻合兩組動(dòng)靜脈。淋巴結(jié)置于緊貼腋靜脈。

2.2.1.4供區(qū)關(guān)閉 腹部切口向頭側(cè)游離至劍突，尾側(cè)游離至恥骨聯(lián)合，重做臍孔，置負(fù)壓引流，曲膝曲髖位，分層關(guān)閉。

2.2.1.5術(shù)后治療 術(shù)后保持曲膝曲髖位2周，術(shù)后第1天開始行彈力繃帶(物理治療)輔助治療，治療周期為1年，并推薦第1個(gè)月每周3次，第2個(gè)月開始每周2次。應(yīng)注意彈力繃帶不能壓迫腋區(qū)移植的淋巴結(jié)及吻合的動(dòng)靜脈。隨訪時(shí)間為1，3，6，12，24個(gè)月。

2.2.2注意事項(xiàng) ①受區(qū)腋窩瘢痕的松解與清除對(duì)本手術(shù)幫助重大，切除瘢痕可以完全釋放對(duì)腋窩血管、神經(jīng)、淋巴管的牽拉與限制，也可充分暴露受區(qū)血管，利于手術(shù)操作。②基于Viitanen關(guān)于“危險(xiǎn)區(qū)”的定義[25]，以股動(dòng)脈為縱軸，旋髂淺動(dòng)脈或者腹壁淺動(dòng)脈從股動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)畫出垂直于股動(dòng)脈一橫線為橫軸組成的一個(gè)象限中，大腿內(nèi)下側(cè)象限為下肢淋巴引流主要區(qū)域，故為“危險(xiǎn)區(qū)”。切取淋巴結(jié)皮瓣時(shí)，絕對(duì)不能切取或損傷此部位淋巴結(jié)。供區(qū)切取帶旋髂淺血管的上外側(cè)組腹股溝淋巴結(jié)不會(huì)影響下肢淋巴回流。③術(shù)中可見部分患者只吻合一組血管(腹壁下動(dòng)脈與受區(qū)血管)時(shí)，皮瓣血運(yùn)也可滋養(yǎng)遠(yuǎn)端淋巴結(jié)皮瓣，似乎與兩個(gè)皮瓣之間的動(dòng)脈網(wǎng)有關(guān)系，但具體原因還需進(jìn)一步研究。

3 治療效果評(píng)價(jià)

現(xiàn)在淋巴水腫的治療效果一般采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：健側(cè)上臂與患側(cè)上臂周徑差值的變化；核醫(yī)學(xué)科淋巴結(jié)淋巴管造影，證實(shí)淋巴回流的再通；免疫組織化學(xué)測(cè)量生長(zhǎng)因子的表達(dá)上升，以及是否停止物理治療等[23,25]。以上測(cè)量指標(biāo)均可比較客觀地反映血管化淋巴結(jié)治療上肢淋巴水腫的情況。淋巴結(jié)皮瓣移植的手術(shù)治療從剛開始設(shè)計(jì)便引發(fā)醫(yī)學(xué)研究人員思考，這項(xiàng)技術(shù)是否會(huì)破壞供區(qū)的淋巴回流，甚至造成供區(qū)的淋巴水腫。因此，一些學(xué)者通過術(shù)后半年至2年的隨訪證明腹股溝淋巴結(jié)皮瓣的切取不會(huì)影響下肢淋巴回流[26]。

4 展 望

現(xiàn)在關(guān)于血管化淋巴結(jié)治療上肢淋巴水腫的機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是淋巴結(jié)在淋巴回流中擁有“泵”和“抽吸”的作用。“泵”的作用依賴于吻合動(dòng)脈高血流灌注的流動(dòng)，而“抽吸”作用則依靠大口徑，低壓力的吻合靜脈回流[23]。移植淋巴結(jié)在受區(qū)分泌C型血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等也能促進(jìn)淋巴系統(tǒng)功能及新生淋巴管內(nèi)皮的生長(zhǎng)[26]。當(dāng)然，血管化淋巴結(jié)治療上肢淋巴水腫的機(jī)制還需更加詳細(xì)的闡明，使此技術(shù)可推廣應(yīng)用于原發(fā)性下肢淋巴水腫，腹股溝淋巴結(jié)清掃后的下肢淋巴水腫，以及乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃后即刻腋窩修復(fù)，消除淋巴水腫發(fā)生的基礎(chǔ)及誘因。

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