鄧代安
(安岳縣人民醫(yī)院肝膽外科,四川 安岳 642350)
肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療是肝膽外科的難點(diǎn)之一,復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石由于結(jié)石分布的范圍較廣,常不局限于一個(gè)肝葉或肝段,治療起來更為困難。雖然臨床采用膽總管切開取石聯(lián)合膽管鏡取石、肝門部膽管成型等多種手術(shù)方式治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石,但是術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率較高[1],臨床難以取得較為滿意的效果。近年來安岳縣人民醫(yī)院采取規(guī)則肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石,臨床效果較為肯定,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 回顧性分析2008年1月至2012年12月安岳縣人民醫(yī)院收治的規(guī)則肝切除的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者82例臨床資料,其中男29例、女53例,年齡48~71(60±8.6)歲;初診患者46例,術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石殘留患者36例;患者均經(jīng)影像學(xué)診斷明確,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科學(xué)組制訂的2007版肝內(nèi)膽管結(jié)石病的診斷與治療指南分型[2],Ⅰ型22例(Ⅱ段結(jié)石3例,Ⅱ+Ⅲ段結(jié)石分布2例,Ⅳ段結(jié)3例,Ⅴ+Ⅵ段結(jié)石2例,Ⅴ+Ⅷ段結(jié)石3例,Ⅵ段結(jié)石7例,Ⅷ段結(jié)石2例),Ⅱ型60例,其中Ⅱa型12例(Ⅰ+Ⅳ段結(jié)石1例,Ⅰ+Ⅲ段結(jié)石1例,Ⅳ+Ⅴ段結(jié)石5例,Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段結(jié)石3例,Ⅳ+Ⅵ段2例),Ⅱb型17例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅷ段結(jié)石4例,Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段結(jié)石4例,Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段5例,Ⅳ+Ⅴ段2例,Ⅴ+Ⅷ段1例,Ⅴ+Ⅵ段1例),E型31例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段+膽總管結(jié)石6例,Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段+膽總管結(jié)石結(jié)石6例,Ⅳ+Ⅴ段+膽總管結(jié)石8例,Ⅳ+Ⅵ段+膽總管9例,Ⅳ+Ⅶ段+膽總管結(jié)石2例)。
1.2術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 患者入院后常規(guī)檢查,評(píng)價(jià)肝功能及肝臟貯備功能,常規(guī)進(jìn)行肝臟三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描及CT血管成像檢查,了解肝臟的血管分布、肝臟形態(tài)及結(jié)石分布情況,必要時(shí)可行胃鏡檢查了解有無門脈高壓情況,排除合并膽汁性肝硬化的Ⅱc型患者,并評(píng)估肝臟切除范圍及殘肝體積,預(yù)計(jì)保留健康肝臟體積<65%者排除手術(shù)組,評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),患者術(shù)前肝臟功能維持Child A或Child B+,排除肝臟功能Child B-及Child C級(jí)患者,患者術(shù)前按肝臟切除手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。
1.3手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行,依據(jù)手術(shù)范圍采取右側(cè)肋緣下切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口,依據(jù)術(shù)前手術(shù)方式評(píng)估術(shù)中所見確定切除范圍,常規(guī)肝十二指腸韌帶留置阻斷帶。膽管結(jié)石位于Ⅱ+Ⅲ段患者行左肝外葉切除術(shù),位于Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段或位于Ⅳ段合并Ⅱ、Ⅲ段萎縮患者行左半肝切除術(shù),合并Ⅰ段結(jié)石患者行尾狀葉切除術(shù),結(jié)石位于右半肝者,行結(jié)石所在肝段規(guī)則切除術(shù),結(jié)石位于Ⅶ段合并右半肝結(jié)石患者,行結(jié)石所在肝段切除。切除前按切除部位游離肝臟韌帶,按標(biāo)準(zhǔn)肝段或肝葉或肝段分布電刀標(biāo)記肝臟表面,電刀沿標(biāo)志線分離電凝,遇有管道沿管道分離一段后離斷結(jié)扎,切除創(chuàng)面電凝止血,如切除后肝段創(chuàng)面閉合困難者避免強(qiáng)行拉攏縫合,創(chuàng)面徹底止血即可。多肝段膽管結(jié)石且位置接近中心區(qū)域患者要注意有無肝門部的肝管狹窄,合并狹窄者要給予肝門部膽管整形,切除病變肝段后要給予整形后肝管與空腸吻合術(shù)。合并膽總管結(jié)石者行膽總管切開取石,術(shù)中經(jīng)膽管鏡探查病變肝段所在肝管狹窄部位,如合并肝段內(nèi)單個(gè)結(jié)石膽管鏡能夠取凈結(jié)石者可考慮保留肝段。術(shù)后徹底止血,放置術(shù)區(qū)引流管,嚴(yán)密觀察引流管引流液性質(zhì)及引流量,術(shù)后抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者術(shù)后規(guī)律隨訪,觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。
82例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間平均(64.0±28.4)min,術(shù)中出血量為20~320(84±26) mL,術(shù)中無輸血患者?;颊呔搭A(yù)計(jì)手術(shù)范圍切除病變肝段,其中膽總管切開取石T管引流加肝段切除31例,行左肝外葉切除5例,左半肝切除1例,右半肝單獨(dú)肝段及聯(lián)合肝段切除6例,左右半肝肝段聯(lián)合切除39例,行肝門部膽管整形后膽腸盆式吻合2例,術(shù)中及術(shù)后無死亡病例。
術(shù)后復(fù)查CT無結(jié)石殘留病例,術(shù)后并發(fā)膽漏2例,保留引流管充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持后治愈。肝臟創(chuàng)面滲血1例,應(yīng)用止血藥物后治愈。術(shù)后病理合并肝內(nèi)膽管癌2例,發(fā)生率為2.4%。術(shù)后患者規(guī)律隨訪,最短隨訪時(shí)間1年,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間5年,其中膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)5例,肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率為10.9%,無其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一,也是臨床處理最為復(fù)雜的肝膽疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病與膽系感染、膽汁成分異常、膽管狹窄等原因有關(guān),其中感染等原因引起的肝內(nèi)膽管的局限性狹窄是發(fā)病的主要原因之一[3]。膽管感染后引起膽管的炎性改變,膽管扭曲、增厚,導(dǎo)致局限性狹窄,是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病的解剖學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)。
此外,如增厚、扭曲的膽管壓迫伴行的靜脈,則病變的肝段發(fā)生萎縮,導(dǎo)致局域的肝臟功能缺失,甚至在肝管內(nèi)結(jié)石的長(zhǎng)期刺激下,能夠?qū)е戮植扛喂艿膼鹤?。肝?nèi)膽管結(jié)石一直是臨床治療的難點(diǎn)之一,雖然近年來肝臟外科的技術(shù)手段不斷進(jìn)步,但是肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療效果仍不理想,尤其是復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽腸盆式吻合是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式,雖然能夠解決肝門部膽管狹窄問題,在一定程度上降低肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率,同時(shí)也能夠降低肝內(nèi)膽管結(jié)石移位引起的膽總管結(jié)石等并發(fā)癥[4],但對(duì)于三級(jí)肝內(nèi)膽管狹窄引起的肝內(nèi)膽管結(jié)石,幾乎無效,即使術(shù)中膽管鏡能夠取出結(jié)石,遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)問題仍無法解決。此外,膽總管空腸吻合后膽管出口的括約肌功能喪失,腸液反流引起的膽管感染發(fā)生率較高,部分患者因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的膽管感染引起硬化性膽管炎,甚至導(dǎo)致肝衰竭,引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。
對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石,去除病灶是較為理想的手術(shù)方式,尤其是對(duì)于合并肝葉萎縮的患者,病變肝段已經(jīng)失去正常功能,而且纖維化的膽管在結(jié)石的長(zhǎng)期刺激下容易發(fā)生惡變,因此進(jìn)行病變肝段的切除是較好的治療方法,術(shù)后的病理結(jié)果也證實(shí),約有2.4%的患者在無明顯影像學(xué)改變時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)膽管癌變[6]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病與膽汁成分異常關(guān)系密切,因此多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石并不少見,肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率也較高,規(guī)則肝切除符合肝臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),能夠在切除病變肝臟的同時(shí)避免健康肝臟的體積損失[7],相對(duì)于傳統(tǒng)的肝葉切除,能夠最大程度地避免結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)無肝可切的治療困境。采用規(guī)則的肝段切除符合肝臟的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)較為安全,本研究的臨床資料分析發(fā)現(xiàn),術(shù)中出血量不多,無大出血等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后發(fā)生膽漏2例,創(chuàng)面滲血1例,均經(jīng)保守治療治愈,提示在行規(guī)則肝切除過程中要嚴(yán)格按照肝段的解剖界限,避免損傷大膽管及血管。同時(shí),也要注意切除過程中不要過度采用切割技術(shù),盡量采用剝離、鉗夾或刮吸等技術(shù)手段,避免損傷斷面的膽管及血管,引起術(shù)后滲血或者膽漏的發(fā)生[8-9]。
本研究結(jié)果顯示,82例患者術(shù)后均無結(jié)石殘留,術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.9%,復(fù)發(fā)率較低,雖然病變肝段切除,但是仍然存在一定的復(fù)發(fā)率,其可能與肝臟肝段切除后鄰近的肝段位置旋轉(zhuǎn)引起的肝內(nèi)膽管扭曲或患者的膽汁成分異常有關(guān)。因此,在術(shù)中切除范圍較大,鄰近的肝段創(chuàng)面拉攏縫合較為困難時(shí)要避免強(qiáng)行拉攏,避免引起肝內(nèi)膽管的扭曲以及鄰近靜脈的壓迫導(dǎo)致肝臟淤血,引起結(jié)石的復(fù)發(fā)或肝臟的萎縮[10-11]。
綜上所述,采用規(guī)則肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石,具有較好的臨床效果,手術(shù)安全有效,患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低,手術(shù)方式適宜復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療。
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