宮腔鏡對子宮黏膜下肌瘤的治療

洪 開(綜述),姜繼勇(審校)

(1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044； 2.大連醫(yī)科大學附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院婦科二病區(qū)，遼寧 大連 116033)

宮腔鏡有著悠久的歷史，自1869年第一例檢查用宮腔鏡以來[1]，經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，宮腔鏡治療已成為婦科領(lǐng)域的重要微創(chuàng)手段，宮腔鏡能在直視下診治子宮黏膜下肌瘤。由于肌瘤所致的異常子宮出血、不孕等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，宮腔鏡切除子宮黏膜下肌瘤具有極大優(yōu)勢，目前已成為子宮黏膜下肌瘤的首選方法?，F(xiàn)就宮腔鏡對子宮黏膜下肌瘤的治療綜述如下。

1 宮腔鏡的臨床進展

自20世紀70年代以來，外科手術(shù)治療疾病的微創(chuàng)觀念逐漸萌生，微創(chuàng)外科逐步形成并得到普遍認可。宮腔鏡治療作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，因其具有不開腹、術(shù)后恢復快以及不切除子宮而能診治宮內(nèi)病變的優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣大婦科醫(yī)師及患者所認可，臨床應用越來越廣泛。

1.1歷史回顧 1869年P(guān)antaleoni進行第一例宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先河，隨后David在宮腔鏡內(nèi)裝入透鏡及光源系統(tǒng)，使其成為一種有效的診斷工具[1]。1979年Decherney和1981年Goldrath分別應用電灼法及激光汽化法破壞子宮內(nèi)膜成為現(xiàn)代宮腔鏡的開端，1986年Nd-YAG(Neodymium yttrium aluminum garnet)激光去除子宮內(nèi)膜技術(shù)得到美國食品藥品管理局認可，但很快被電外科手術(shù)所取代[1]。1989年美國食品藥品管理局批準宮腔鏡，經(jīng)過20余年的發(fā)展，宮腔鏡在臨床的應用得到普及，并改變了婦科疾病的診治格局[1]。

1.2宮腔鏡的構(gòu)造與類型 宮腔鏡是一種比較復雜的光學內(nèi)鏡，其主要組成為鏡鞘、內(nèi)鏡、閉孔器、附件、光導纖維及光源。宮腔鏡基本分為軟管型及硬管型兩大類。硬管型宮腔鏡又根據(jù)鏡體前端形態(tài)分為直管型及彎管型兩類，直管型宮腔鏡目前應用較廣泛。根據(jù)宮腔鏡的應用性能又可將其分為檢查性及手術(shù)性宮腔鏡兩類，后者又稱為子宮電切鏡[2]。

1.3宮腔鏡的診斷作用 近年來宮腔鏡廣泛應用于異常子宮出血、宮內(nèi)占位病變的臨床診斷以及不孕癥患者的病因?qū)W檢查、術(shù)前評估，并對未婚婦女、幼女的婦科疾病及宮外孕有一定的診斷價值，已被譽為診斷宮內(nèi)病變的“金標準”[3-5]。

1.4宮腔鏡的治療作用 隨著技術(shù)的成熟，宮腔鏡已從單純的診斷發(fā)展到可以治療(如子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、功血等)各種宮內(nèi)良性病變。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)不僅微創(chuàng)，而且改善生殖預后。

1.5宮腔鏡手術(shù)分級 宮腔鏡手術(shù)可劃分為四級[6]。①Ⅰ級手術(shù)：a.宮腔鏡檢查術(shù)；b.宮腔鏡定位活檢。②Ⅱ級手術(shù)：a.0型黏膜下肌瘤、直徑<3 cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤的宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma,TCRM)；b.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)；c.宮頸管贅生物切除術(shù)；d.宮內(nèi)游離異物取出術(shù)。③Ⅲ級手術(shù)：a.宮腔重度粘連切除及修復術(shù)；b.Ⅰ型黏膜下肌瘤(直徑≥3 cm但<5 cm)切除術(shù)；c.殘留妊娠物切除術(shù)；d.宮內(nèi)異物切除或取出術(shù)；e.選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)。④Ⅳ級手術(shù)：a.重度宮腔粘連分離術(shù)；b.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)；c.直徑>5 cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術(shù)；d.多發(fā)性黏膜下肌瘤切除術(shù)；e.先天性生殖道畸形矯正術(shù)；f.特殊部位(宮角、宮頸、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位)妊娠物切除術(shù)；g.宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、迷失或復雜宮內(nèi)異物取出或切除術(shù)；h.子宮內(nèi)膜切除術(shù)；i.剖宮產(chǎn)切口憩室修補術(shù)。

2 子宮肌瘤的臨床概括

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于35～50歲婦女，20歲以下少見，發(fā)病率占育齡婦女的20%～25%[7-9],由其引起的經(jīng)量增多[10]、經(jīng)期延長、盆腔疼痛、不孕及習慣性流產(chǎn)均需積極治療[11]。

子宮肌瘤根據(jù)生長部位分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤；根據(jù)其與肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤，其中黏膜下肌瘤占總肌瘤的10%～15%[7]。1993年Wamsteker等[12]根據(jù)肌瘤向子宮肌層的擴展程度將黏膜下肌瘤分為三種類型，0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型：無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層擴展≥50%。該分類被歐洲婦科內(nèi)鏡學會所采納，并成為臨床最常用的分類方法。2005年Lasmar等[13]根據(jù)肌瘤的大小、肌瘤在子宮腔的位置、肌瘤的基底部占子宮壁的比例、肌瘤向肌層的擴展程度(同ESGE法)、肌瘤是否在側(cè)壁5個參數(shù)提出黏膜下肌瘤新的分級評分法，即STEPW(Size,Topography,Extension,Penetration,Wall)法。近幾年通過對兩種分類法的比較研究，后者被證明與肌瘤的復雜性及手術(shù)難易程度的相關(guān)性更好，并直接關(guān)系到手術(shù)時間、膨?qū)m液的吸收量、并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能夠驗證肌瘤完全或部分切除的預測[14-16]。

子宮肌瘤患者多無臨床癥狀，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，均需積極治療。目前治療方法有[2]：①肌瘤剔除術(shù)，如經(jīng)宮腔鏡[17]、經(jīng)陰道、腹腔鏡輔助、射頻消融術(shù)；②非手術(shù)治療[18-19]，如藥物[20]、介入、高強度聚焦超聲、冷凍、瘤內(nèi)注射治療；③子宮切除術(shù)，如腹腔鏡下、陰式、經(jīng)腹小切口子宮切除術(shù)。

近年來，隨著宮腔鏡手術(shù)的開展與普及，TCRM使眾多的子宮肌瘤患者得到治愈,TCRM已成為治療子宮黏膜下肌瘤的最佳方法[21]，且2011年Cohen等[22]報道聯(lián)合使用宮腔內(nèi)粉碎器，可將肌瘤組織快速粉碎后取出，進一步縮短手術(shù)時間。

3 TCRM對子宮黏膜下肌瘤的治療

任何導致月經(jīng)過多或異常子宮出血、影響子宮腔正常形態(tài)的子宮肌瘤均應首先選擇TCRM，其具體手術(shù)指征包括[23]：①各類脫入陰道的子宮黏膜下肌瘤；②0型黏膜下肌瘤；③直徑≤5.0 cm的Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤；④瘤體表面覆蓋子宮肌層≤5 mm的內(nèi)突壁間肌瘤；⑤子宮體積<8～10孕周；⑥宮腔深度≤12 cm；⑦排除肌瘤及子宮內(nèi)膜惡變。禁忌證：①宮頸瘢痕致宮頸不能充分擴張；②子宮屈度過大，宮腔鏡不能插入宮腔；③子宮惡性腫瘤；④生殖道感染的急性期；⑤心、肝、腎功能衰竭不能耐受手術(shù)。

早期文獻報道，TCRM應用于0型、Ⅰ型肌瘤安全性高，且肌瘤直徑多限制于5 cm以下，肌瘤與漿膜層距離嚴格控制≥5 mm方可手術(shù)，但目前的臨床研究表明，肌瘤的大小及肌瘤與漿膜層距離不再是TCRM的絕對限制因素[24-25]。

TCRM手術(shù)宜在月經(jīng)期結(jié)束后3～7 d進行，術(shù)前除常規(guī)評估患者全身情況外，還需行宮腔鏡、超聲聯(lián)合檢查，對肌瘤特征及其對子宮腔影響的程度進行全面評估。宮腔鏡可直視觀察宮腔形態(tài)及宮內(nèi)膜情況，超聲能夠清晰顯示肌瘤的大小、類型、數(shù)目以及向?qū)m腔內(nèi)突比例等，為手術(shù)的可行性提供參考依據(jù)。手術(shù)前晚用宮頸擴張棒或海藻桿、米索前列醇軟化宮頸組織，以充分擴張宮頸。對體積較大的壁間內(nèi)突肌瘤可應用促性腺激素釋放激動劑[26]、米非司酮[27]等預處理，以縮小肌瘤體積、減少瘤體血供。

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外或靜脈麻醉，向膀胱內(nèi)注入適量膨?qū)m液使之充盈，放置陰道窺器，Hegar擴張器擴張宮頸至11～12號，術(shù)中聯(lián)合超聲監(jiān)護，監(jiān)護下置入電切鏡，同時觀察超聲圖像和宮腔鏡顯示屏。全面了解宮腔情況及肌瘤特征，確定電切范圍、方向及深度[28]。對肌瘤采用單極切割環(huán)反復、漸進性切割，不同類型肌瘤采用不同方法。①0型：先找到瘤蒂，自根部完整切除，若瘤蒂粗短，先將其切細至<1 cm，然后切割瘤體呈凹槽狀，卵圓鉗夾持，邊旋轉(zhuǎn)邊下拉取出；②Ⅰ型：用90°環(huán)形電極行帶鞘回拉順行切割，從肌瘤一側(cè)向?qū)?cè)盡可能多地切割，用卵圓鉗鉗夾，最后切除瘤體包膜；③Ⅱ型：在肌瘤最突出部位將瘤體表面內(nèi)膜及包膜切開，注射縮宮素，使肌瘤內(nèi)突，逐漸向Ⅰ型轉(zhuǎn)化[28]。分離肌瘤包膜與子宮肌層，形成縫隙后插入電切環(huán)，以機械的方式沿瘤體進行鈍性剝離，剝離和切割交替進行。手術(shù)在嚴密超聲監(jiān)護下，并應用“切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出”5種技巧完成。對于較大肌瘤切除，要注意肌瘤供應血管的處理，應首先電凝，尤其位于肌瘤深部的血管。若術(shù)中膨?qū)m液吸收量超過1000 mL或手術(shù)達45 min仍未結(jié)束則用呋塞米20 mg靜脈注入，若手術(shù)難度大，一次不能將肌瘤完全切除者不可強行完成，可行二次手術(shù)切除或術(shù)后藥物治療[24]。術(shù)畢如有活動性出血可于宮腔內(nèi)放置Foley導尿管球囊，為預防宮腔粘連，可向?qū)m腔內(nèi)推注醫(yī)用生物蛋白膠或透明質(zhì)酸鈉，亦可放置宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后2～3個月取出[23]。

宮腔鏡手術(shù)同樣存在一些并發(fā)癥，有以下較常見并發(fā)癥。①出血：出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈漏、瘢痕子宮、胎盤植入、宮頸妊娠和凝血功能障礙等，出血的主要原因是對子宮肌層組織破壞過深[6]。②子宮穿孔：子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、宮腔過小、子宮過度屈曲以及施術(shù)者經(jīng)驗不足等[29]。③灌流液過量吸收綜合征：即經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征，當大量膨?qū)m液進入血液循環(huán)，超過人體吸收閾值時，可引起稀釋性低鈉血癥及水中毒，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、心率緩慢、血壓變化、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂等，如診治不及時，可出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡[30-31]。④氣體栓塞：室內(nèi)空氣和組織氣化可經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進入靜脈循環(huán)，導致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)生突然，進展快，早期癥狀如呼氣末二氧化碳分壓下降、心動過緩、氧分壓下降，心前區(qū)聞及大水泡音等；繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭甚至死亡[6]。⑤感染：嚴格掌握手術(shù)適應證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)；術(shù)后酌情使用抗生素預防感染[4]。⑥治療失敗與復發(fā)：治療失敗或癥狀復發(fā)可酌情選擇后續(xù)治療，包括二次宮腔鏡手術(shù)、藥物或子宮切除手術(shù)[6]。⑦其他：宮腔粘連、宮腔積血、腹痛等。

4 結(jié) 語

TCRM利用經(jīng)陰自然通道，不破壞子宮及盆底正常解剖結(jié)構(gòu)，對于由子宮黏膜下肌瘤所致的異常子宮出血、生育功能低下等，不僅能改善癥狀、改善生育，而且能避免較大手術(shù)創(chuàng)傷。雖然TCRM也不可避免的存在一些并發(fā)癥，但把握好手術(shù)適應證，術(shù)者嫻熟的技術(shù)及嚴密的術(shù)中監(jiān)測，仍可將手術(shù)風險降至最低?？傊?，TCRM的有效性、安全性及優(yōu)越性已備受臨床肯定，易被患者接受，是治療子宮黏膜下肌瘤的最佳方法，也是有生育要求或要求保留子宮患者的最佳選擇。

[1] Siegle AM.The early history of hysteroscopy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,1998,5(4):329-332.

[2] 李敏,崔娜,蔣玉萍.婦產(chǎn)科微創(chuàng)學[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社,2008:35-60.

[3] Serden SP.Diagnostic hysteroscopy to evaluate the cause of abnormal uterine bleeding[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27(2):277-286.

[4] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1085-1119.

[5] Ragni G,Diaferia D,Vegetti W,etal.Effectiveness of sonohysterography in infertile patient work-up:a comparison with transvaginal ultrasonography and hysteroscopy[J].Gynecol Obstet Invest,2005,59(4):184-188.

[6] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)鏡學組.婦科宮腔鏡診治規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(7):555-558.

[7] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:310-313.

[8] Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons.Myomas and reproductive function[J].Fertil Steril,2008,90(5):125-130.

[9] Haimovich S,Mancebo G,Alameda F,etal.Feasibility of a new two-step procedure for office hysteroscopic resection of submucous myomas:results of a pilot study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,168(2):191-194.

[10] Yang JH,Chen MJ,Chen CD,etal.Impact of submucous myoma on the severity of anemia[J].Fertil Steril,2011,95(5):1769-1772.

[11] Olive DL.The surgical treatment of fibroids for infertility[J].Semin Reprod Med,2011,29(2):113-123.

[12] Wamsteker K,Emanuel MH,de Kruif JH.Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding:results regarding the degree of intramural extension[J].Obstet Gynecol,1993,82(5):736-740.

[13] Lasmar RB,Barrozo PR,Dias R,etal.Submucous myomas:a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment--preliminary report[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(4):308-311.

[14] Lasmar RB,Xinmei Z,Indman PD,etal.Feasibility of a new system of classification of submucous myomas:a multicenter study[J].Fertil Steril,2011,95(6):2073-2077.

[15] Lasmar RB,Lasmar BP,Celeste RK,etal.A new system to classify submucous myomas:a brazilian multicenter study[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(5):575-580.

[16] Xu H,Lin J,Chen XZ,etal.Evaluation of a self-defined classification of uterine submucous myomas for guiding transcervical hysteroscopic electric resection[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2008,88(1):22-24

[17] 劉剛英,張愛蕊.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤148例分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(9):888-889.

[18] 朱蘭.子宮肌瘤的非手術(shù)治療[J].國際婦產(chǎn)科學雜志,2010,37(3):147-150.

[19] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG practice bulletin.Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas[J].Obstet Gynecol,2008,112(2):387-400.

[20] 唐良萏，段趙寧.子宮肌瘤的藥物治療[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2012,4(3):19-22.

[21] Di Spiezio Sardo A,Mazzon I,Bramante S,etal.Hysteroscopic myomectomy:a comprehensive review of surgical techniques[J].Hum Reprod Update,2008,14(2):101-119.

[22] Cohen S,Greenberg J.Hysteroscopic morcellation for treating intrauterine pathology[J].Rev Obstet Gynecol,2011,4(2):73-80.

[23] 段華.子宮肌瘤宮、腹腔鏡診療現(xiàn)狀與進展[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2012,4(3):41-45.

[24] Camanni M,Bonino L,Delpiano EM,etal.Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):59-65.

[25] Casadio P,Youssef AM,Spagnolo E,etal.Should the myometrial free margin still be considered a limiting factor for hysteroscopic resection of submucous fibroids?A possible answer to an old question[J].Fertil Steril,2011,95(5):1764-1768.

[26] Muzii L,Boni T,Bellati F,etal.GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucous myomas:a prospective,randomized,multicenter study[J].Fertil Steril,2010,94(4):1496-1499.

[27] 陳瑩.米非司酮治療子宮肌瘤療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(4):386-387.

[28] 王研新,夏恩蘭.宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤的療效評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(10):94-95.

[29] 商文金,胡玉玲,楊國華.宮腔鏡電切手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的探討[J].中國醫(yī)刊,2011,46(7):77-78.

[30] Wegmuller B,Hug K,Meier Buenzli C,etal.Life-threatening laryngeal edema and hyponatremia during hysteroscopy[J].Crit Care Res Pract,2011,2011:140381.

[31] Hasegawa E,Ito H,Hasegawa F,etal.Expression of leukemia inhibitory factor in the endometrium in abnormal uterine cavities during the implantation window[J].Fertil Steril,2012,97(4):953-958.