頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療研究進(jìn)展

何 勇(綜述)，林 斌(審校)

(中國人民解放軍第一七五醫(yī)院骨科醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院脊柱外科，福建 漳州 363000)

骨骼系統(tǒng)為肝、肺等處腫瘤遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的常見部位，在人體各個系統(tǒng)中居第三，與腫瘤的病理特點(diǎn)無相關(guān)性，其中脊柱為常見的轉(zhuǎn)移部位，近33%的癌癥最終可轉(zhuǎn)移至脊柱，其中轉(zhuǎn)移至頸椎者僅占8%～20%[1]。目前外科治療該病的方法主要有前路椎體切除內(nèi)固定術(shù)、后路椎板切除內(nèi)固定、椎體成形術(shù)以及近年來不斷成熟的全脊椎切除術(shù)。手術(shù)入路也是外科治療需要考慮的重要內(nèi)容，對于手術(shù)入路的選擇應(yīng)該根據(jù)頸椎不同的解剖區(qū)域劃分，即枕頸區(qū)(C0～C2)、下頸椎(C3～C6)及頸胸段(C7～T1)，選擇正確的手術(shù)入路?，F(xiàn)就頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療、解剖區(qū)域、手術(shù)入路等對頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤外科治療的影響予以綜述。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤主要適用于以下幾點(diǎn)：①脊柱穩(wěn)定性良好；②未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；③疼痛通過藥物可得到緩解。非手術(shù)治療主要包括放射治療(放療)、化學(xué)治療(化療)、二膦酸鹽類藥物治療等。

1.1放療 放療是對于上述適應(yīng)證首選的治療方法，另外對于既往未接受此類治療的多節(jié)段非連續(xù)性病變患者亦可使用。放療的療效一方面取決于轉(zhuǎn)移性腫瘤的來源，一般認(rèn)為來源于前列腺及乳腺的腫瘤較來源于腎臟和肺臟的轉(zhuǎn)移瘤敏感性更強(qiáng)；另一方面其療效還取決于腫瘤大小的變化及局部疼痛是否緩解。Ahmed等[3]使用放療治療66例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，1年存活率為52.2%，1年內(nèi)局部控制達(dá)83.3%～91.2%，很少出現(xiàn)局部毒害。而目前對于放射劑量仍存在爭議，對于最佳劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Kaasa等[4]和Maranzano等[5]對單劑量及分級劑量治療轉(zhuǎn)移性腫瘤的療效進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)在疼痛、功能及并發(fā)癥等方面兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

放療作為治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的基本方法之一，其對于不伴有頸椎不穩(wěn)及神經(jīng)功能障礙者的療效是肯定的，但是對于伴有神經(jīng)功能缺失者其療效與外科干預(yù)存在爭議，Patchell等[6]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)對單純外科干預(yù)、單純放療、外科干預(yù)和放療聯(lián)合應(yīng)用的療效進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，放療與外科干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用組在生存率及功能方面均優(yōu)于單純應(yīng)用組。

新型的立體定向放射外科技術(shù)擁有持續(xù)穩(wěn)定和高度精確的高密度射線釋放，此技術(shù)在釋放高密度放射量時允許盡可能降低鄰近組織的損害，目前沒有隨機(jī)對照研究來說明此技術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)放射治療，但是，當(dāng)前部分證據(jù)顯示此技術(shù)是一項(xiàng)有效的選擇，Nikolajek等[7]使用此技術(shù)對50例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行治療，隨訪14.5個月發(fā)現(xiàn)，治療后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，局部控制率在第6、12、18個月分別為93%、88%和85%，其中1例腎轉(zhuǎn)移瘤1年后出現(xiàn)輕度下肢癱瘓，認(rèn)為此技術(shù)對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤是一項(xiàng)安全有效的選擇。Sohn等[8]對31項(xiàng)使用此技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)局部控制率達(dá)90%。Wowra等[9]對使用射頻刀治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的前瞻性研究(Ⅱ級證據(jù))及并發(fā)癥進(jìn)行評估，其VAS評分結(jié)果較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并發(fā)癥發(fā)生率為2%，主要為神經(jīng)病變及脊柱不穩(wěn)。Gerszten等[10]對500例使用放射外科技術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行前瞻性研究(Ⅱ級證據(jù))，評估指標(biāo)包括功能結(jié)果、疼痛緩解程度以及腫瘤控制情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)85%的患者神經(jīng)功能較術(shù)前改善，86%的患者疼痛明顯緩解，86%的患者腫瘤得到控制。Gibbs等[11]對74例患者的前瞻性評估(Ⅱ級證據(jù))，主要評價指標(biāo)為功能改善程度及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示84%的患者功能改善，2%的患者功能進(jìn)一步惡化，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，主要為脊髓病。

1.2化療 化療主要用于敏感性腫瘤及輔助治療，乳腺癌、甲狀腺癌及小細(xì)胞肺癌等對其較為敏感，而胃腸道腫瘤、鱗狀細(xì)胞癌及腎癌對其敏感性差。李海濤等[12]使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合阿奇霉素局部化療治療21例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后3 d及末次隨訪時VAS評分及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分均較術(shù)前顯著降低。蔡宏懿等[13]使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)攜帶藥物介入治療39例椎體轉(zhuǎn)移瘤，單純椎體成形術(shù)治療36例，通過疼痛調(diào)查表和定期隨訪觀察療效及并發(fā)癥評估治療效果顯示，攜帶藥物介入治療組有效率為93.0%，完全緩解率為25.6%，單純椎體成形術(shù)組有效率為74.4%，完全緩解率為10.3%。腫瘤對于化療藥物的敏感性可以通過穿刺活檢所確定的腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)而調(diào)整化療藥物，如乳腺癌雌激素受體狀態(tài)的測定可以決定調(diào)控雌激素受體是否作為治療乳腺癌的一種輔助手段，此外，前列腺癌患者的原發(fā)腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)證明是化療敏感性腫瘤，但是轉(zhuǎn)移性前列腺癌對于化療藥物不敏感也較常見，通常將此類事件稱為“荷爾蒙逃逸”。

1.3二膦酸鹽類藥物治療 雖然此類藥物在頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤中不是一種主要的治療方法，但是此類藥物可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率，不少學(xué)者提倡在治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤時可以使用此類藥物，部分證據(jù)研究顯示帕米膦酸二鈉和唑來膦酸等均可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率[14-16]。但是，也有證據(jù)顯示不是所有的二膦酸鹽類藥物具有相似的降低骨相關(guān)事件發(fā)生率的作用，Palmieri等[14]對二膦酸鹽類藥物降低骨相關(guān)事件的綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸在降低骨相關(guān)事件方面更為有效。

2 手術(shù)治療

當(dāng)頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、脊柱不穩(wěn)以及難治性的疼痛等情況時需給予外科手術(shù)干預(yù)，主要有姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)，當(dāng)前對于頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤主要采用姑息性手術(shù)治療，而對于孤立的轉(zhuǎn)移性腫瘤則可使用根治性手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方法主要有前路椎體切除內(nèi)固定、后路椎板切除內(nèi)固定、部分或全頸椎切除以及椎體成形術(shù)等。

2.1前路椎體切除內(nèi)固定 頸前路椎體切除是治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的常用方法，郭衛(wèi)等[17]給予167例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者外科治療，其中包括15例頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，92.8%的患者術(shù)后疼痛明顯緩解，59.8%的患者Frankle分級有不同程度的提高，70%的患者存活時間在1年以上。對于使用此技術(shù)治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤需注意以下幾點(diǎn)：①對于未經(jīng)其他方法治療的病灶，在確定切除平面時需依據(jù)頸椎前路標(biāo)準(zhǔn)入路，然而，如果患者在術(shù)前已行放療，此時需要頭頸外科醫(yī)師的參與共同制訂入路。食管損傷和吞咽困難是頸椎前路手術(shù)常見的并發(fā)癥，但是與放療相關(guān)的瘢痕可增加上述并發(fā)癥的發(fā)生率。②對于血供豐富的轉(zhuǎn)移性腫瘤，如轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、甲狀腺癌等，術(shù)前血管造影可明確血管分布及來源，術(shù)前栓塞可避免嚴(yán)重的術(shù)中出血。③病灶侵襲多節(jié)段并且存在周圍軟組織浸潤時，術(shù)者應(yīng)考慮行多節(jié)段椎體切除。上述情況需在前路重建時輔以后路固定。

2.2后路椎板切除內(nèi)固定術(shù) 由于下頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤多數(shù)位于前方，此技術(shù)在下頸椎很少單獨(dú)作為治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的方法，同時因?yàn)榘┌Y患者骨質(zhì)較差，單純前路固定失敗率較高，因此該技術(shù)在下頸椎常作為前路減壓重建的輔助方法。但是在枕頸聯(lián)合部位，后路減壓固定為常用方法。術(shù)前栓塞對于充分顯露椎動脈、減少術(shù)中出血、避免椎動脈損傷等具有重要意義。米川等[18]對12例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者行單純性后路椎板切除內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均獲得疼痛緩解，11例患者神經(jīng)功能恢復(fù)或改善，存活3～16個月，5例患者隨訪末期仍存活；Tabouret等[19]行后路椎板切除內(nèi)固定術(shù)治療108例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后75%的患者疼痛明顯緩解，31%的患者Frankle分級有所提高。一般認(rèn)為，該術(shù)式主要用于多節(jié)段病變、預(yù)期壽命短、全身情況差的姑息性手術(shù)或病變局限于椎管后方的患者。

2.3全脊椎切除 全脊椎切除主要用于脊柱原發(fā)性腫瘤，隨著對其臨床應(yīng)用的不斷深入，不少學(xué)者將其應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療。全脊椎切除的具體手術(shù)策略應(yīng)該依據(jù)脊柱腫瘤的WBB分期和Tomita分型確定，目前認(rèn)為全脊椎切除應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤需具備如下條件：①有脊髓壓迫癥狀或頑固性疼痛；②原發(fā)性腫瘤已被根治性切除，但是排除肺癌；③患者預(yù)期壽命>6個月；④孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤，并且轉(zhuǎn)移灶不超過鄰近的兩個椎體范圍；⑤不合并其他重要臟器的轉(zhuǎn)移；⑥脊柱病灶尚未侵犯硬膜囊、主動脈、下腔靜脈等重要組織；⑦患者耐受性好。嚴(yán)旭等[20]使用此技術(shù)治療25例頸椎轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后隨訪3個月，臨床數(shù)字疼痛分級法(numerical rating rcale,NRS)：輕度疼痛(0～3分)23例、中度疼痛(4～6分)2例、重度疼痛(7～10分)0例，與術(shù)前比較疼痛狀況顯著改善；神經(jīng)功能Frankle分級：A級0例、B級1例、C級4例，D級13例、E級7例，較術(shù)前改善。Demura等[21]對24例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者行外科手術(shù)治療，總體5年生存率為74%，行全脊椎切除患者5年生存率為90%。但是，Chi等[22]強(qiáng)調(diào)了全脊椎切除的風(fēng)險，在頸椎多數(shù)情況下需要犧牲椎動脈，認(rèn)為達(dá)到足夠邊界的部分切除更適宜于脊柱轉(zhuǎn)移瘤。此技術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用目前尚有爭議，需要進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)其有效性及可行性。

2.4椎體成形術(shù) 此項(xiàng)技術(shù)是近年來發(fā)展起來的治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的微創(chuàng)技術(shù)，近年來逐步應(yīng)用于溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的治療，其最好的適應(yīng)證為不適合手術(shù)切除的無硬膜囊壓迫的因胸腰椎椎體病理性骨折而導(dǎo)致的嚴(yán)重腰背部疼痛患者。Pflugmacher等[23]使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療64例轉(zhuǎn)移瘤所致胸腰椎病理骨折，隨訪1年，術(shù)后VAS評分下降了64.8%，術(shù)前ODI評分反映出日常活動平均受限為79%，術(shù)后僅為35%，1年后仍為34.5%，主要并發(fā)癥為骨水泥滲漏，發(fā)生率為12.5%。隨著該技術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療中應(yīng)用的不斷深入，其在頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤中的應(yīng)用也不斷擴(kuò)大。孫鋼等[24]使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療11例頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，疼痛完全緩解6例，部分緩解5例，止痛效果在6個月內(nèi)為7例，在1年內(nèi)為5例。Seo等[25]使用椎體成形術(shù)對1例頸7轉(zhuǎn)移癌的患者進(jìn)行治療，術(shù)后患者在活動頸椎時無疼痛，認(rèn)為經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療頸椎轉(zhuǎn)移瘤是一種可被接受的治療方法。汪建華等[26]在CT引導(dǎo)下使用椎體成形術(shù)治療17例頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，術(shù)后VAS評分與Frankle分級較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨水泥外漏發(fā)生率為35.3%，無臨床癥狀，隨訪3～17個月，82.4%的骨轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定。

3 解剖區(qū)域?qū)︻i椎轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)方案及手術(shù)入路的影響

頸椎分為3個解剖區(qū)域，即枕頸區(qū)(C0～C2)、下頸椎(C3～C6)、頸胸交界區(qū)(C7～T1)，由于其各自特殊的生物力學(xué)特性，對于不同區(qū)域的頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方案及入路選擇也存在差異。

在選擇外科干預(yù)時，神經(jīng)功能障礙及脊柱不穩(wěn)(機(jī)械性疼痛、畸形為主要證據(jù))始終是外科治療考慮的重心，術(shù)后機(jī)械性疼痛的緩解也是外科治療所考慮的重要指標(biāo)，但是疼痛緩解程度與手術(shù)入路的選擇無相關(guān)性。由于枕頸區(qū)寬大的椎管致使此區(qū)域脊髓壓迫和神經(jīng)功能障礙并不常見，但是，機(jī)械性不穩(wěn)(骨折半脫位>7 mm，70%單純髁突塌陷或>50%的雙側(cè)髁突塌陷)和疼痛是早期表現(xiàn)。Bilsky等[27]對33例寰樞椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者作一回顧性研究，他們提倡對于正常力線伴微小半脫位的患者采用非手術(shù)治療，可以不考慮組織學(xué)特性及放射敏感性。Kato等[28]使用椎板下盧克內(nèi)固定系統(tǒng)治療上頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定在緩解疼痛的同時還可以有效的穩(wěn)定脊柱，即使在后期亦可為外科干預(yù)提供條件。而枕頸區(qū)的手術(shù)入路選擇多數(shù)學(xué)者提倡后路減壓固定，偶爾前后路聯(lián)合，很少提倡單獨(dú)使用前入路。Zimmermann等[29]對20例枕頸區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者單純使用后路固定，疼痛100%緩解，前入路主要用于骨水泥成形術(shù)。

在下頸椎，機(jī)械性不穩(wěn)定及脊髓受壓均對外科治療產(chǎn)生影響，機(jī)械性不穩(wěn)定在影像學(xué)上可以通過椎體塌陷導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)矢狀位畸形表現(xiàn)出來，當(dāng)出現(xiàn)伴有或不伴有脫位的脊柱后凸畸形以及脊髓受壓癥狀時則需要手術(shù)治療。另外，頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤所導(dǎo)致的椎體爆裂性骨折擴(kuò)展到單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時也可作為不穩(wěn)的一種表現(xiàn)。在此區(qū)域，盡管前后聯(lián)合入路充當(dāng)重要角色，但大多數(shù)學(xué)者仍建議使用頸椎前入路。Heidecke等[30]對62例頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者使用頸椎前入路進(jìn)行外科治療，隨訪1.5年，融合率達(dá)96.8%，其中5例出現(xiàn)聲帶麻痹，3例早期出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，1年存活率為58%，2年存活率為21%，他們認(rèn)為使用頸椎前入路治療頸椎轉(zhuǎn)移瘤是一項(xiàng)可被接受的選擇。

頸胸段為頸椎前凸向胸椎后凸過度節(jié)段，由于這一特殊生物力學(xué)特性，導(dǎo)致該區(qū)域壓力增加，伴有后凸畸形的脊柱不穩(wěn)常致使脊髓損傷。頸胸段不同于枕頸區(qū)，神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道此部位的神經(jīng)功能缺失與后凸畸形或椎管狹窄相關(guān)[31-32]。由于低位頸椎脊髓的血液供應(yīng)特點(diǎn)容易導(dǎo)致缺血性損傷，因此對于手術(shù)的耐受性差，近年來隨著頸椎后路內(nèi)固定術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸段的固定相對簡單，而對于手術(shù)入路的選擇，既往多數(shù)文獻(xiàn)傾向于前路減壓重建，由于該入路術(shù)野狹窄，給術(shù)中操作帶來極大不便，擴(kuò)大術(shù)野的方法主要有胸骨切開術(shù)以及切除鎖骨等，但損傷較大[33]。另一方面該部位的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單純經(jīng)后路重建無法滿足前柱參與的反常運(yùn)動，建議前后路聯(lián)合應(yīng)用[34]。單純經(jīng)后路或后外側(cè)入路重建3柱結(jié)構(gòu)是一種可被接受的選擇，它能夠避免二次前路手術(shù)所帶來的相關(guān)并發(fā)癥，Placantonakis等[35]對90例頸胸段交界區(qū)的轉(zhuǎn)移性腫瘤行單純后路治療，對84%的患者成功經(jīng)后外側(cè)入路完成前柱重建。

4 小 結(jié)

目前對于頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方法多種多樣，需依據(jù)其具體適應(yīng)證選擇合理的方法，根據(jù)腫瘤所在的解剖區(qū)域選擇合適的手術(shù)方案及入路，在解除患者痛苦的同時盡量最大程度地降低相關(guān)并發(fā)癥，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、病灶部位及患者自身情況制訂個性化治療方案。

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