神經(jīng)電生理監(jiān)測在神經(jīng)外科手術中的應用

韓 璐(綜述)，張雪青(審校)

(天津市環(huán)湖醫(yī)院電生理科，天津 300060)

隨著科技的進步和醫(yī)療水平的提高，醫(yī)師和患者對神經(jīng)外科手術效果及術后生活質(zhì)量的要求越來越高。目前，“精準”是高科技時代神經(jīng)外科發(fā)展的方向和理念[1]。術中神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于降低手術風險，使手術更安全有效。積極開展神經(jīng)電生理監(jiān)測工作，可以顯著提高神經(jīng)外科的水平。近年來神經(jīng)電生理監(jiān)測技術的發(fā)展和應用，促進了腦功能區(qū)手術模式由解剖學向解剖-功能的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)就神經(jīng)電生理監(jiān)測在神經(jīng)外科各類手術中的應用進展予以綜述。

1 癲癇手術的腦電監(jiān)測

皮質(zhì)腦電圖(electrocorti- cography，ECoG)是指在手術中應用皮質(zhì)電極監(jiān)測大腦一定區(qū)域(此區(qū)域由術前發(fā)作間期和發(fā)作期的腦電圖和核磁共振成像的發(fā)現(xiàn)來決定)癲癇異常放電活動，用以輔助定位致癇灶，從而指導手術切除的方法。術中利用ECoG監(jiān)測腦電活動，可以確定致癇灶的位置與范圍，判斷癲癇發(fā)作激動區(qū)及起始區(qū)，決定需要手術處理的皮質(zhì)范圍[2]。有研究利用術中喚醒及過度換氣兩種方法來誘導患者癲癇波的大發(fā)放。首先在喚醒狀態(tài)下經(jīng)ECoG測得棘尖波中心位置作為手術切除的重點區(qū)域，加深麻醉后手術切除和(或)皮質(zhì)熱灼，術畢再次促醒患者并給予過度換氣誘發(fā)試驗，使二氧化碳分壓保持在20～25 mmHg，持續(xù)3～5 min，同時復測ECoG，監(jiān)測有無棘波等癇性放電波出現(xiàn)，但此方法對術中喚醒及過度換氣誘發(fā)癇性放電的麻醉有一定的要求[3]。由于ECoG的監(jiān)測需要在術中完成，故被認為是在手術切除之前最后一項重要的評估手段。至今在全世界范圍內(nèi)有80%～84%的癲癇中心仍在采用ECoG來指導術中切除癲癇灶[4]。

2 顱底手術的電生理監(jiān)測

顱底手術中可以監(jiān)測相應的腦神經(jīng)和腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)及軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)以保護神經(jīng)功能。趙學明等[5]回顧性分析術中行面神經(jīng)監(jiān)測的42例大型聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料中，面神經(jīng)解剖保留37例(88%)，面神經(jīng)功能保留30例(7l%);大型聽神經(jīng)瘤術中面神經(jīng)監(jiān)測可顯著降低術后面神經(jīng)癱瘓的發(fā)生率,術末面神經(jīng)腦干端的刺激強度與面神經(jīng)功能呈負相關，而面神經(jīng)近端與遠端波幅之比與面神經(jīng)功能呈正相關。梁思泉等[6]探索在顱底腫瘤手術中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測的方法保護動眼神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電生理監(jiān)測對顱底腫瘤手術中動眼神經(jīng)的保護起著重要的作用。頸靜脈孔區(qū)腫瘤位置深、生長方式多樣、解剖關系復雜與后組腦神經(jīng)、腦干、頸內(nèi)動靜脈等關系密切。陳啟懂等[7]探討頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術中神經(jīng)電生理監(jiān)測對后組腦神經(jīng)的保護作用表明,采用術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術對頸靜脈孔區(qū)腫瘤鄰近腦神經(jīng)進行監(jiān)測、保護，使腫瘤術后致殘率進一步降低，并獲得了良好的遠期療效。包國慶等[8]回顧性分析55例聽神經(jīng)瘤手術患者行BAEP術前檢查、術中監(jiān)護及術后療效評估，分析V波PL延長不同指標的監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BAEP監(jiān)護聽神經(jīng)瘤手術中,V波PL延長>0.6 ms，有較高的靈敏度和特異度,作為術中監(jiān)護報警指標更合適。

3 皮質(zhì)功能區(qū)定位

腦中央?yún)^(qū)皮質(zhì)主要負責運動和感覺功能，手術一旦誤傷，將會產(chǎn)生嚴重的術后并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。術中直接皮質(zhì)電刺激(direct cortical electric stimulation,DCES)一直被認為是定位大腦功能區(qū)的“金標準”，并聯(lián)合應用SEP波形翻轉(zhuǎn)，術中能準確定位感覺運動皮質(zhì)[9]。馬書偉等[10]指出，功能區(qū)膠質(zhì)瘤術中聯(lián)合應用SEP和直接皮質(zhì)單極電刺激定位中央?yún)^(qū)，使用皮質(zhì)電極對12例中央?yún)^(qū)腫瘤患者進行誘發(fā)電位術中監(jiān)測，在中央后回感覺皮質(zhì)區(qū)相應部位記錄SEP的N20-P25波，沿中央后回功能區(qū)皮質(zhì)向前移動電極，直至記錄到一個波型相反(位相倒置)、波幅相近的波型P20-N25，將其定為運動中樞刺激點。使用高頻串刺激直接刺激該點，在上肢肌肉記錄運動誘發(fā)電位(motor-evoked potential，MEP)功能區(qū)的膠質(zhì)瘤手術時行神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠增加手術安全性。趙煥燕等[11]報道，術中聯(lián)合采用SEP波形翻轉(zhuǎn)與DCES，通過對照組與試驗組肌力、感覺功能變化及切除程度來了解此技術的優(yōu)越性；采用SEP波形翻轉(zhuǎn)與DCES的聯(lián)合應用，幫助術者準確判斷功能區(qū)的位置，在全部64例采用SEP波形翻轉(zhuǎn)和DCES聯(lián)合監(jiān)測的患者中，59例成功引出SEP,MEP引出的比例為52%。由于病變的影響，功能區(qū)的解剖結(jié)構常發(fā)生變形和移位，功能皮質(zhì)的定位和分布與經(jīng)典的解剖有一定的差別，因此單純利用影像學定位功能區(qū)可能會出現(xiàn)差錯。對于感覺功能的保留和腫瘤的切除程度，SEP主要反映機體深感覺傳導功能，SEP波形翻轉(zhuǎn)的作用主要在于定位中央溝的位置，對于患者主觀感覺監(jiān)測意義不大。劉陽等[12]指出，術中皮質(zhì)電極監(jiān)測癇性放電區(qū)，全麻喚醒下皮質(zhì)電刺激定位語言功能區(qū)，在保護好語言功能區(qū)的前提下最大程度地切除致癇病灶和(或)致癇灶。再次行ECoG監(jiān)測，對仍有癇性放電的區(qū)域行皮質(zhì)熱灼或多處軟膜下橫切，直至ECoG監(jiān)測滿意為止，術后評估患者語言功能和癲癇控制情況。全麻喚醒和術中電生理技術的應用有助于安全、準確地處理涉及語言功能區(qū)的致癇病灶及癇性放電區(qū)，降低語言功能損害的發(fā)生率，提高患者術后的生活質(zhì)量。

4 脊柱手術

脊髓、脊柱手術的神經(jīng)電生理監(jiān)測自有其特點，既要監(jiān)測脊髓又要監(jiān)測神經(jīng)根，既要監(jiān)測運動功能又要監(jiān)測感覺功能，還要顧及二便功能。監(jiān)測手段目前主要包括術中肌電圖和誘發(fā)電位。SEP和MEP已經(jīng)被廣泛用于脊髓功能術中監(jiān)測，可減少50%脊髓損傷的發(fā)生率[13]。判斷SEP變化的標準，目前一致認為波幅降低50%或潛伏期延長10%，即所謂的10/50法則[14]。MEP常被用來監(jiān)測運動傳導通路的完整性和預測術后運動功能[15]；判定標準：傳統(tǒng)的預警標準為波幅下降50%，潛伏期延長2.5 ms[16]。但Morota等[17]報道，波形下降50%雖可作為預警標準，但波形的完全消失才是預測術后功能狀態(tài)更加準確的指標。所以，有學者以全或無作為判斷患者術后是否有運動障礙的標準。根據(jù)最近的研究結(jié)果顯示，MEP監(jiān)測在脊髓手術中運動功能的充分保留方面起到了相當有益的作用[18]。皮膚感覺誘發(fā)電位反映腦皮質(zhì)感覺區(qū)與被刺激皮質(zhì)區(qū)之間的神經(jīng)聯(lián)系是否完整。它可以評價感覺神經(jīng)根和相應皮質(zhì)感覺區(qū)的功能完整性，特別是對于某一感覺平面的評價[19]。有學者建議用皮膚感覺誘發(fā)電位來監(jiān)測神經(jīng)根減壓，判斷減壓后疼痛緩解的效果[19]。肌電圖對神經(jīng)根及周圍神經(jīng)的監(jiān)測敏感，多道自由連續(xù)波肌電圖能提供連續(xù)即時的術中脊神經(jīng)功能信息。鈍性機械性刺激神經(jīng)根可使神經(jīng)元釋放電信號，因此多道自由連續(xù)波肌電圖在術中監(jiān)測神經(jīng)根時能立即將神經(jīng)根功能情況反饋給手術醫(yī)師，使之據(jù)此調(diào)整手術策略[20]。另外，刺激誘發(fā)復合動作電位還能用來區(qū)別神經(jīng)根與纖維束，在脊髓栓系鑒別終絲與神經(jīng)根時特別重要[21]。防止肛門與膀胱功能受損害是在腰骶部手術時非常重要的考慮，所以采用特殊電極監(jiān)測肛門和尿道會陰部括約肌的肌電活動以防止術后二便功能受影響[22]。

5 腦血管病手術

在前循環(huán)動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤術中，應用經(jīng)顱電刺激或直接腦皮質(zhì)電刺激來記錄肌源性MEP，進行術中監(jiān)測皮質(zhì)及皮質(zhì)下運動傳導通路的完整性，將肌源性電位的波幅降低50%或完全消失，作為損傷的預警標準[23]。貢志剛等[24]觀察動脈瘤手術中電生理信號改變與術后神經(jīng)功能狀態(tài)的關系，認為術中SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測既能反映大腦皮質(zhì)及感覺通路上的缺血損傷，也能反映皮質(zhì)下及運動通路的缺血損傷。BAEP與SEP反映腦干的不同功能，兩者并無一定的相關性。BAEP異常的情況下，SEP可正常；BAEP正常的情況下，SEP可異常。因此，對于后循環(huán)動脈瘤來講，最好同時監(jiān)測BAEP和SEP，以盡可能多地觀察腦干功能變化情況。肖玉強等[25]指出,在術中按動脈瘤部位監(jiān)測SEP、腦干BAEP、視覺誘發(fā)電位，觀察術中監(jiān)測的變化對顱內(nèi)動脈瘤介入治療有重要的指導作用。在后循環(huán)動脈瘤手術時，單獨利用BAEP或SEP監(jiān)測并非完全可靠，其原因可能是一些深動脈閉塞并未影響到聽覺或感覺傳導通路。在后循環(huán)動脈瘤手術中同時進行SEP和腦干BAEP監(jiān)測更加有效，可以降低監(jiān)測的假陰性率[26]。

6 微血管減壓術

在三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術中，通過電生理監(jiān)測可以研究三叉神經(jīng)各分支纖維在后根的空間位置[27]。陳巖等[28]探討三叉神經(jīng)痛微血管減壓術中聯(lián)合應用三叉神經(jīng)誘發(fā)電位、BAEP監(jiān)測的價值中發(fā)現(xiàn)，使用兩種電生理監(jiān)測的試驗組術后有效率及術后眩暈、聽力下降等并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義。在微血管減壓手術中，輔以異常肌反應電生理監(jiān)測治療面肌痙攣,電生理監(jiān)測異常肌肉反應的變化有助于判斷責任血管，提高療效并降低并發(fā)癥[29]。近期，Huang等[30]在分析微血管減壓手術患者的術前和術后功能時，證實了BAEP的術中監(jiān)測對聽力的保留有很大作用。

7 垂體瘤手術

垂體瘤患者術中閃光刺激視覺誘發(fā)電位的監(jiān)測，可以監(jiān)測視路功能，避免視神經(jīng)功能損傷，特別是腫瘤切除后鞍內(nèi)填塞量的多少[31]。其目的在于了解切除腫瘤后閃光刺激視覺誘發(fā)電位的變化，視覺神經(jīng)減壓后閃光刺激視覺誘發(fā)電位的波形趨于正常。

8 全髖關節(jié)置換術

全髖關節(jié)置換術已被認為是治療不可逆髖關節(jié)疾病的有效手段，其并發(fā)癥之一是神經(jīng)損傷。在全髖關節(jié)置換術中聯(lián)合應用SEP、MEP及肌電圖可以提供非常有效、直接的術中神經(jīng)損傷電位的證據(jù)，提高了手術精確性，促進了全髖關節(jié)置換手術技巧的改進，降低了醫(yī)源性副損傷[32]。

9 小 結(jié)

神經(jīng)電生理監(jiān)測已經(jīng)廣泛應用到神經(jīng)外科各類手術中，并取得了良好的效果。雖然神經(jīng)電生理監(jiān)測受患者體位變化、血壓、體溫變化、麻醉深淺等因素影響，但隨著科技的進步和經(jīng)驗的積累，多種監(jiān)測項目聯(lián)合應用可以全面保護神經(jīng)功能，可實時發(fā)現(xiàn)術中神經(jīng)功能障礙，及時指導術者采取措施以逆轉(zhuǎn)病情，并可根據(jù)信號恢復情況預測術后患者的神經(jīng)功能。神經(jīng)電生理監(jiān)測將在神經(jīng)外科手術中發(fā)揮越來越大的作用。

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