美學(xué)種植的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

王生杰，陸 鈺，胡芳芳(綜述)，吳海珍(審校)

(解放軍第一〇五醫(yī)院口腔中心，合肥 230031)

種植修復(fù)作為牙缺失的修復(fù)手段之一，經(jīng)過(guò)二十幾年的快速發(fā)展，由原來(lái)主要目標(biāo)致力于獲得骨結(jié)合，到現(xiàn)在兼顧注重穩(wěn)定的美學(xué)效果階段。尤其近年來(lái)患者對(duì)美學(xué)修復(fù)的訴求日漸強(qiáng)烈，因此種植醫(yī)師不僅要完成牙缺失的功能修復(fù)，而且還要努力實(shí)現(xiàn)種植牙的美學(xué)修復(fù)效果。

最早的口腔美學(xué)觀念是懷特于1897年提出的，他著重強(qiáng)調(diào)美學(xué)修復(fù)治療時(shí)，要注重患者的年齡、性別、外貌之間的關(guān)系，牙的大小比例及色澤要和面部相協(xié)調(diào)[1]。客觀而言，美學(xué)區(qū)是指言語(yǔ)、微笑時(shí)口腔暴露的區(qū)域；主觀而言，是指患者認(rèn)為具有美學(xué)重要性的口腔區(qū)域；美學(xué)區(qū)包括前牙和能夠暴露位點(diǎn)的后牙，但通常以上頜的前牙區(qū)為例。美學(xué)種植是當(dāng)今種植修復(fù)領(lǐng)域中較為前衛(wèi)的牙缺失修復(fù)方式之一，旨在以修復(fù)為導(dǎo)向，獲得穩(wěn)定的骨結(jié)合及牙槽嵴與缺牙間隙的功能和美學(xué)治療上的理想效果。然而，在進(jìn)行種植修復(fù)時(shí)，往往有多種因素影響著美學(xué)修復(fù)效果，因此種植醫(yī)師為達(dá)到預(yù)期的效果，在術(shù)前必須要合理評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)，并在征得患者知情同意基礎(chǔ)上，確定美學(xué)種植治療難度和設(shè)計(jì)治療程序，最終達(dá)到預(yù)期效果[2]。

1 常規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在排除種植治療禁忌證的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)以下幾方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.1系統(tǒng)性疾病 目前，系統(tǒng)性疾病影響美學(xué)種植中報(bào)道最多的是糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和放射治療[3]。因此，在種植治療前必須了解患者詳細(xì)完整的病史。

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，未經(jīng)控制的糖尿病患者免疫力降低，較易并發(fā)感染及其他并發(fā)癥[4]。在進(jìn)行美學(xué)種植治療時(shí)，早期評(píng)估是非常必要的。2型糖尿病患者在血糖控制良好情況下可以接受種植治療，通常納入的標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)正規(guī)治療后，癥狀基本消失，空腹血糖<8.3 mmol/L，并處在穩(wěn)定狀態(tài)，餐后2 h血糖<10 mmol/L， 糖化血紅蛋白<7.0%[5]。 在此標(biāo)準(zhǔn)下行種植植入術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，否則有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，未經(jīng)控制的糖尿病患者應(yīng)放棄手術(shù)。

骨質(zhì)疏松癥患者骨密度和骨質(zhì)量的下降，常常會(huì)給種植修復(fù)治療帶來(lái)更多的麻煩。同時(shí)，種植體植入骨組織后，要考慮種植體初期穩(wěn)定性，若在愈合期間活動(dòng)度過(guò)大，則會(huì)導(dǎo)致種植體周纖維膜的形成，從而影響骨結(jié)合的形成。另外，應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物二磷酸鹽，也會(huì)給種植治療帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，該藥有導(dǎo)致骨壞死的可能，且半衰期較長(zhǎng)[2]。故此，要了解臨床上二磷酸鹽的使用時(shí)間、劑量和類型，種植前要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診[6]。

放射治療頜骨惡性疾病可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜炎，將妨礙骨愈合，在被輻射的頜骨內(nèi)進(jìn)行牙種植，具有較高的失敗率。因此，對(duì)這些患者進(jìn)行種植治療是有高風(fēng)險(xiǎn)性的，必須在種植治療前明確患者放射治療的部位、類型及全部累積劑量在內(nèi)的完整治療史。目前，提倡使用高壓氧療來(lái)降低放射性骨壞死的發(fā)病率和牙種植的失敗率[7]。

1.2吸煙 吸煙是導(dǎo)致牙周炎的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素，最新研究證明，吸煙和牙周附著喪失有關(guān)，另外，煙草會(huì)增加骨吸收，降低機(jī)體對(duì)炎癥感染的抵抗力[5]。吸煙易導(dǎo)致種植體周圍感染，從而危及種植體骨結(jié)合和美學(xué)效果。大量吸煙(>10支/日)應(yīng)視為“高度美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)”[8]。對(duì)大量吸煙患者，應(yīng)勸其戒煙，至少術(shù)前2周及術(shù)后數(shù)周禁煙，而對(duì)一些骨質(zhì)較差又同時(shí)大量飲酒的患者，應(yīng)放棄種植治療[5]。

1.3美學(xué)期望值過(guò)高 對(duì)美學(xué)期望值過(guò)高的患者行牙種植治療，是有高風(fēng)險(xiǎn)性的。由于這些患者獲得了過(guò)多種植治療優(yōu)越性的信息，而很少去了解種植治療的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)產(chǎn)生不切合實(shí)際的高期望值，這種期望是臨床醫(yī)師難以達(dá)到的[9]。因此，對(duì)于高美學(xué)期望值的患者，當(dāng)局部條件較差時(shí)，必須要更加謹(jǐn)慎地評(píng)估，若局部解剖條件不能滿足美學(xué)種植修復(fù)的要求時(shí)，應(yīng)選擇放棄種植治療。

這套房子將近100萬(wàn)元，首付至少要交一半才能成交。郭啟明心急如焚地再次找家人借錢未果后，又來(lái)到北京找昔日的同事借錢，但跑了幾天，一分錢也沒(méi)借著，他只好灰頭土臉地又回家了。后來(lái)，還花了幾千塊差旅費(fèi)，他無(wú)計(jì)可施，只得撥打了偶然問(wèn)在電線桿上看見(jiàn)的“信用卡、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)”的電話，收取了一定手續(xù)費(fèi)后，他用醫(yī)?？ê腿龔埿庞每ㄍ钢Я?2萬(wàn)元，但即使如此，錢也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。關(guān)小美怕他為難，一番思忖之后，她變賣了20歲生日的時(shí)候父母親戚送給她的一對(duì)玉石手鐲，換了5萬(wàn)塊錢，說(shuō)這是自己找親戚借來(lái)的，郭啟明感激涕零。

2 局部風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

2.1笑線高度 根據(jù)放松狀態(tài)下微笑時(shí)牙和牙周組織的暴露程度，把笑線分為高位笑線、中位笑線和低位笑線[2]。

高位笑線患者可暴露上頜前牙區(qū)牙冠、大部分附著齦甚至牙槽黏膜，種植修復(fù)治療的任何瑕疵都會(huì)被看到。故此，無(wú)論是哪一種牙缺失類型(單顆缺失、連續(xù)多顆缺失或牙列缺損)的種植修復(fù)治療，都存在很大的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，尤其要謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)那些彎薄牙齦型的患者[9]。

中位笑線患者主要顯露上頜前牙位點(diǎn)的大部分牙冠或部分齦緣、齦乳頭和很少的附著齦，風(fēng)險(xiǎn)因素主要與修復(fù)體有關(guān)，如修復(fù)體的大小、形態(tài)、色澤和視覺(jué)效果，與鄰牙的相對(duì)比例和形狀，齦楔狀隙和切狀隙的形態(tài)與外觀及其在牙弓和周圍組織中的凸度等都要求彼此協(xié)調(diào)自然[2]。因此，在種植治療中也存在較大的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

低位笑線患者因口唇可遮掩種植治療中未達(dá)到最佳效果的牙齦組織及修復(fù)體的齦方部分，從而降低了美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2.2牙齦生物型

2.2.1彎薄牙齦型 牙齦具備菲薄的附著齦、細(xì)長(zhǎng)的齦乳頭,又具備高弧線形齦緣。這種薄而脆弱的牙齦特性會(huì)出現(xiàn)齦緣退縮，難以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果，特別是連續(xù)性牙缺失的薄齦生物型的患者，齦退縮和組織變色的危險(xiǎn)進(jìn)一步增加，具有更高的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)性。

2.2.2平厚牙齦型 附著齦厚而寬平，齦乳頭低而圓鈍，較厚的附著齦可以有效地遮掩種植體及齦下植體金屬構(gòu)件的顏色[2]。并且平厚齦生物型有利于維持種植體周軟組織美學(xué)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，該類患者具備低弧線形齦緣，美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較低。

2.3牙冠的形態(tài) 在美學(xué)區(qū)，缺失牙和鄰牙的形狀顯著影響到種植修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)程度，因其牙冠形態(tài)與牙齦生物型相關(guān)，方圓形牙冠軟組織往往是厚齦生物型，可降低美學(xué)種植的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)；而伴有髙弧線、菲薄生物型的尖圓形牙冠，當(dāng)種植牙周圍軟、硬組織發(fā)生退縮時(shí)，易產(chǎn)生比較大的鄰面間隙(黑三角)，將會(huì)影響到前牙區(qū)的美觀[12-13]。若患者伴有高笑線時(shí)，將會(huì)面臨非常高的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4種植位點(diǎn)鄰面牙槽嵴高度 種植修復(fù)單牙缺失時(shí)，牙間齦乳頭的高度及外形的穩(wěn)定性主要依賴于鄰面牙槽嵴高度和穩(wěn)定性。因此，牙間乳頭和修復(fù)體外形的美學(xué)效果都依賴于種植位點(diǎn)的鄰面牙槽嵴的高度。如果鄰面牙槽嵴大量喪失，齦乳頭高度難以維持，即使有正確的外形，修復(fù)體和鄰牙之間出現(xiàn)缺隙(黑三角)的可能性也將增大。鄰面牙槽嵴頂?shù)浇佑|點(diǎn)的垂直距離≤5 mm時(shí)，齦乳頭可以正常存在，美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)低；>5 mm時(shí)，美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)不足50%；≥7 mm時(shí)，美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)非常高[14-15]。

2.5鄰牙的修復(fù)情況 缺牙區(qū)無(wú)修復(fù)體、鄰牙健康，對(duì)預(yù)期的效果不會(huì)有額外的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)；缺牙區(qū)已有修復(fù)體，且鄰牙修復(fù)體邊緣是進(jìn)入齦溝內(nèi)的，這種情況下有可能會(huì)發(fā)生種植體植入后齦緣退縮，危及美學(xué)效果，特別是鄰基牙肩臺(tái)與修復(fù)體邊緣不密合或周圍有慢性感染性肉芽組織的情況下，通常會(huì)導(dǎo)致齦緣的退縮，這勢(shì)必會(huì)影響到種植牙齦緣的穩(wěn)定性[2]。此類患者是具有高美學(xué)修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的。

2.6位點(diǎn)的局部感染 種植位點(diǎn)及其周圍是否存在感染或有感染史，是術(shù)前評(píng)價(jià)種植治療美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的重要考量因素。局部感染能直接降低種植位點(diǎn)及其周圍的軟、硬組織的質(zhì)和量。此外，雖局部感染經(jīng)有效治療已愈，但仍有使美學(xué)組織喪失和軟組織萎縮而導(dǎo)致牙齦退縮的可能[2]。因此，種植位點(diǎn)局部急性感染是美學(xué)效果的最大風(fēng)險(xiǎn)因素；慢性感染，若種植植入之前沒(méi)有治愈，也具有中度的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

2.7種植位點(diǎn)缺牙間隙的寬度 缺牙間隙近遠(yuǎn)中向?qū)挾葧?huì)直接影響種植修復(fù)的美學(xué)效果。單顆牙缺失，種植體應(yīng)在近遠(yuǎn)中間隙的中心，按正確的角度植入，如果太靠近鄰牙乳頭，易造成鄰面牙槽嵴吸收，導(dǎo)致鄰牙乳頭的退縮[16]。當(dāng)擁有良好健康的鄰牙和支持組織時(shí)，有一定種植經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，以周圍天然牙為參照，選擇合適的種植體，是可以獲得較好的美學(xué)治療效果的，故美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較低。

連續(xù)多顆牙缺失和牙列缺失具有較高的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。多牙缺失和牙列缺失的缺牙位點(diǎn)區(qū)軟、硬組織的高度和寬度都會(huì)有不同程度的變化，如果水平向和垂直向缺失牙槽嵴發(fā)生了骨吸收，可使缺失牙間齦乳頭出現(xiàn)不同程度的退縮，而軟、硬組織重建也很難達(dá)到理想的效果；水平向的骨吸收也常有發(fā)生，尤其是唇側(cè)骨壁，不可避免地會(huì)出現(xiàn)牙槽嵴弓形的變化，重建骨弓輪廓有一定的難度[17]。要獲得自然、協(xié)調(diào)的美學(xué)效果，確實(shí)是對(duì)種植醫(yī)師的又一個(gè)考驗(yàn)。

2.8缺失牙區(qū)軟、硬組織的解剖 缺牙區(qū)軟、硬組織的解剖情況將對(duì)美學(xué)種植修復(fù)有很大的影響，硬組織牙槽嵴的質(zhì)量和形態(tài)將影響到骨弓及其表面軟組織的形態(tài)、種植體的穩(wěn)定和種植治療的美學(xué)效果。

拔牙后牙槽嵴水平向和垂直向硬組織變化較小，無(wú)骨缺損時(shí)，種植治療的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較低。

水平向軟、硬組織不足會(huì)增加美學(xué)治療風(fēng)險(xiǎn)：水平向缺損有限，其他條件良好(如鄰牙牙周健康)，可通過(guò)水平向骨增量技術(shù)達(dá)到預(yù)期的位點(diǎn)改善和美學(xué)效果修復(fù)的目的[18]。嚴(yán)重的水平向骨缺損和不健康的位點(diǎn)，美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，常通過(guò)水平骨增量及軟組織移植改善位點(diǎn)的方法進(jìn)行有效的治療。

垂直向軟、硬組織不足美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)性極高：垂直骨高度輕度不足，即使采用了骨增量的方法，也難以達(dá)到預(yù)期的增量效果；引導(dǎo)骨再生技術(shù)能夠增加種植位點(diǎn)的寬度，但不能獲得充足的高度[2]。這將影響牙齦和修復(fù)體的形態(tài)。連續(xù)性缺牙區(qū)域的垂直向缺損，最具美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)性，可考慮相應(yīng)的植骨技術(shù)(如牽張成骨、外置法骨移植和游離齦移植)。

3 小 結(jié)

美學(xué)種植的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要，近年來(lái)種植修復(fù)的美學(xué)效果已經(jīng)成為評(píng)價(jià)種植治療效果的重要指標(biāo)之一，只有經(jīng)過(guò)正確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床醫(yī)師才能清楚美學(xué)種植的難易，進(jìn)而制定出合理的治療程序，并和患者及時(shí)溝通，達(dá)到一個(gè)較為滿意的治療效果。

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