肩周炎的臨床康復(fù)治療進(jìn)展

郭 越(綜述)，郭健紅(審校)

(1.中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六臨床部中醫(yī)康復(fù)科，福州 350002；2.中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院中醫(yī)理療科，福州 350025)

根據(jù)美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的定義，肩周炎是一類引盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)降低，影像學(xué)檢查除骨量減少外無明顯異常疾患[1]。它起病緩慢，病程較長，肩部疼痛可為陣發(fā)性或持續(xù)性，急性期疼痛劇烈，夜間加重，部分可向前臂或頸部放射。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以外展、外旋、后伸障礙顯著，久則產(chǎn)生粘連攣縮。本病有自愈傾向但其自然病程長達(dá)半年至3年之久，給患者的生活及工作帶來極大的痛苦和不便。統(tǒng)計(jì)資料表明，肩周炎的發(fā)病率為5%～8.79%，20%的糖尿病患者患有肩周炎，我國有肩周炎患者數(shù)千萬人且近年發(fā)病率有不斷上升的趨勢[2]。

1 現(xiàn)代康復(fù)治療

1.1運(yùn)動(dòng)療法

1.1.1主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 針對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的癥狀，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括指導(dǎo)患者進(jìn)行肩外展、屈曲、后伸、繞環(huán)、聳肩、旋肩、擴(kuò)胸、展翅、體后拉手和爬墻等練習(xí)，且要循序漸進(jìn)，制訂適合患者本身的鍛煉方案，并讓患者建立信心和自我監(jiān)督的心理機(jī)制以使方案得以實(shí)現(xiàn)。肩周炎康復(fù)“練”勝于治，該文查閱的文獻(xiàn)中有2/3論及自身功能訓(xùn)練，足見主動(dòng)功能鍛煉對(duì)肩周炎治療的重要性。趙俊等[3]運(yùn)用徒手體操(上肢下垂擺動(dòng)練習(xí))配合電針及中藥治療肩周炎150例，痊愈135例，總有效率為98%。潘振歐等[4]在工作中總結(jié)了“一旋、二摸、三爬”的鍛煉方法(包括旋肩、摸肩拉手和爬墻動(dòng)作)。另有研究表明，氣功八段錦鍛煉對(duì)中老年肩周炎患者的療效相較推拿和藥物治療效果更明顯[5]。

1.1.2助力運(yùn)動(dòng) 助力運(yùn)動(dòng)多借助器械，可以完成一些徒手難以做到的動(dòng)作并且增加運(yùn)動(dòng)治療的趣味性。鐘學(xué)慧[6]在研究中引入體操棒和吊環(huán)練習(xí)配合其他方案治療，效果顯著。杜凱[7]研究顯示，Thera-Band漸進(jìn)式彈性阻力訓(xùn)練帶訓(xùn)練對(duì)肩周炎有較好的療效和預(yù)防作用。

1.1.3被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

1.1.3.1關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)廣泛應(yīng)用于肩周炎的臨床治療中，幅度宜由小到大，循序漸進(jìn)，包括：①做肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸運(yùn)動(dòng)[8]；②前屈、外展、后伸等全方位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[9]；③旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，順逆時(shí)針交替[10]；④內(nèi)收、上舉和搖肩等方法[11]。

1.1.3.2關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是近年臨床治療肩周炎的常用方法，應(yīng)用較廣，療效肯定。它是利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)及附屬運(yùn)動(dòng)，通過一系列神經(jīng)生理學(xué)效應(yīng)達(dá)到治療目的，主要作用有緩解疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)、松解粘連和增加本體反饋。國內(nèi)用于治療肩周炎的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)多采用澳大利亞Maitiland方法。楊莉萍[12]采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合藥物治療重癥肩周炎有效率為100%。杜福辰[13]通過技巧性地按壓和滑動(dòng)肱骨頭治愈57例肩周炎患者。董宏朝[14]先用利多卡因阻滯臂叢神經(jīng)，手法松解患側(cè)肩關(guān)節(jié)，再行局部痛點(diǎn)注射，事半功倍。

1.2藥物療法

1.2.1口服西藥或中成藥 目前西藥口服僅在癥狀較重的情況下及刺激感較強(qiáng)的療法實(shí)施前后服用。張莉榮[15]認(rèn)為在早期或疼痛較重可服用消炎鎮(zhèn)痛藥物或舒筋活血藥物，也可外用止痛劑等。楊莉萍[12]使用潑尼松、苯丙氨酯口服聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療重癥肩周炎40例，痊愈26例，有效率為100%。丁毅[16]在痛點(diǎn)阻滯和小針刀治療前后給予正清風(fēng)痛寧緩釋片、裸花紫珠片等消炎鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2注射

1.2.2.1局部或痛點(diǎn)封閉 局部或痛點(diǎn)封閉即取壓痛點(diǎn)注射消炎止痛類藥物，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)，改善組織代謝和營養(yǎng)。呂志強(qiáng)[8]行三點(diǎn)局部封閉法配合康復(fù)指導(dǎo)治療217例患者，療效優(yōu)者占85%以上。高春梅等[17]在肩關(guān)節(jié)周圍之喙突、肱二頭肌長頭肌腱、岡上肌等處行局部封閉，注入潑尼松龍或痛息通加利多卡因。呂俊勇等[18]也以此法綜合其他療法康復(fù)，療效頗佳。王國敏等[19]探討痛點(diǎn)封閉的藥物、操作方法、注意事項(xiàng)和預(yù)后指導(dǎo)，認(rèn)為該法的作用機(jī)制是消除局部無菌性炎癥；解除肌痙攣，阻止惡性循環(huán)；松解粘連及瘢痕，有助于功能鍛煉從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2.2.2神經(jīng)阻滯法 一般在患者急性期或疼痛劇烈時(shí)選用神經(jīng)阻滯法。李芳純等[20]用高烏甲素進(jìn)行肩胛上神經(jīng)阻滯和腋神經(jīng)阻滯，療效顯著。公冶國[10]用潑尼松龍或地塞米松、維生素B12、利多卡因加注射用水作為“鎮(zhèn)痛復(fù)合液”研究神經(jīng)阻滯療法等綜合康復(fù)療法治療100例,有效率為100%。有研究表明，肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)被阻滯后，切斷了痛覺傳導(dǎo)通路，解除了肩部肌肉和血管痙攣，達(dá)到改善新陳代謝，促進(jìn)炎癥恢復(fù)和消除疼痛的目的[21]。

1.2.2.3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 關(guān)節(jié)腔內(nèi)多注入玻璃酸鈉，也有西藥注射劑和臭氧。高春梅等[17]在局部封閉的同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射配合功能鍛煉，治療46例中，優(yōu)19例，良18例，好轉(zhuǎn)9例。張德清等[22]采用前路注射法在患肩肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙處進(jìn)針，出針后行輕微肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，配合電針、火罐及功能訓(xùn)練，治愈率及總有效率均有顯著提高。馮運(yùn)華[23]將地塞米松、生理鹽水、利多卡因和維生素B12混合液注入關(guān)節(jié)腔并多個(gè)痛點(diǎn)注射，療效顯著。

1.3物理因子 物理因子主要包括高頻電療法、中頻電療法、電磁波譜治療儀、激光和超聲波等，其中高頻和中頻最為常用。李水琴等[24]使用中頻和超短波配合針灸、手法及鍛煉治療肩周炎186例療效顯著。唐受愛[25]用超短波、中頻、微波、超聲和電磁波譜治療儀結(jié)合按摩、運(yùn)動(dòng)治療重癥肩周炎127例，痊愈52例，總有效率為96.85%。趙春玲[26]單用旋轉(zhuǎn)干擾電療法治療肩周炎50例，1個(gè)療程后總有效率達(dá)88%，且復(fù)發(fā)率低。王育慶等[27]以半導(dǎo)體激光結(jié)合電針推拿與單獨(dú)電針推拿治療肩周炎作比較分析，結(jié)果激光組有效率為100%，顯著優(yōu)于對(duì)照組。

1.4小針刀 小針刀從治療部位刺入病變處進(jìn)行切割、剝離有害組織，以達(dá)到止痛祛病的目的，其適應(yīng)證主要是軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變。近年該療法更加頻繁地應(yīng)用于肩周炎治療中。丁毅[16]采用小針刀六聯(lián)法治療對(duì)照單純電針治療有高度顯著差異，治愈加顯效率為98.33%。丁原宏等[28]在急性期和粘連期采用不同的針刀手法，認(rèn)為采用手法結(jié)合針刀綜合治療肩周炎可發(fā)揮多種治療的協(xié)同作用。公冶國[10]認(rèn)為該療法一般在患者粘連嚴(yán)重時(shí)選用，用于對(duì)已形成的粘連攣縮或鈣化等變性軟組織進(jìn)行切割松解以疏通氣血、減輕和解除壓迫，同時(shí)也起到了針灸的效果。

1.5護(hù)理 主要是心理指導(dǎo)、生活護(hù)理(飲食防寒、鍛煉監(jiān)督)、疼痛護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和健康宣教。

2 傳統(tǒng)康復(fù)治療

2.1針灸

2.1.1普通針刺 王華秋[29]取穴肩三針、曲池、外關(guān)、阿是穴加辨證配穴，虛補(bǔ)實(shí)瀉，得氣后留針外加電磁波譜治療儀照射。鐘學(xué)慧[6]以患側(cè)的肩痛穴及后溪穴為主配合腕踝針及環(huán)跳穴，同時(shí)做肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)。熊建平[30]用燒山火法取患側(cè)肩髎、天宗、臂臑、曲池并條口透承山，留針期間讓患者活動(dòng)患肩關(guān)節(jié)。蘇云其等[31]在針刺得氣后配合肩關(guān)節(jié)康復(fù)器治療。沈永勤[32]選用痛點(diǎn)配合遠(yuǎn)端對(duì)側(cè)下肢條口取穴。以上療法均取得了不錯(cuò)的療效。

2.1.2電針 趙俊等[3]使用電針配合中藥及功能鍛煉治療肩周炎150例，有效率為98%。李水琴等[24]單選肩前、肩髎、肩貞、曲池四穴電針。郝瑞洪[2]先取患側(cè)極泉配合深呼吸強(qiáng)刺激1 min后出針，再用遠(yuǎn)近取穴并連續(xù)波通電。陳瑛等[33]取動(dòng)痛穴(患肩運(yùn)動(dòng)時(shí)在維持最疼痛的姿勢的最痛點(diǎn))配合它穴施雀啄得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，再加電針和電磁波譜治療儀。

2.1.3其他 王莉莉等[34]取穴肩三針、阿是穴火針聯(lián)合中藥湯劑及功能鍛煉治療肩周炎35例，總有效率為94.13%。唐巍東[35]辨證施針、平補(bǔ)平瀉，配合溫針灸和拔罐。

2.2中藥

2.2.1中藥湯劑 趙俊等[3]應(yīng)用葛根湯加減，酌量加入伸筋草、桑枝、制乳、沒藥、狗脊等強(qiáng)腎健骨藥。張莉榮[15]認(rèn)為可服用養(yǎng)血榮筋丸、活血止痛散等中成藥。王莉莉等[34]運(yùn)用黃芪、桂枝、白芍、伸筋草、苡仁、當(dāng)歸為主藥，余辨證加減。總體說來，近年中藥湯劑較少在此病的臨床治療中運(yùn)用。

2.2.2中藥外用 中藥外用運(yùn)用較多，形式多樣。①中藥熏蒸：晁瑛紅等[36]運(yùn)用中藥熏蒸結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療肩周炎30例，治愈29例。②中藥貼敷：郝瑞洪[2]將5種樹枝(桑樹枝、槐樹枝、榆樹枝、桃樹枝、柳樹枝)研末制成膏藥。王榮貴[9]把浸有中藥制劑的紗布敷于患者肩關(guān)節(jié)。③中藥蠟療法：張吉青等[37]的研究中采用中藥外用基礎(chǔ)上結(jié)合蠟餅熱敷使溫度和藥效更持久。④中藥熨燙：龔澤輝等[38]采用由地龍、制馬錢子、紅花、漢防己、乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)、五加皮組成的自制藥袋做局部或全身熱敷。陳麗芬等[39]認(rèn)為中藥封包熨燙使藥物和熱力同時(shí)作用于患部，對(duì)解除患部肌肉的痙攣有明顯作用，可消除神經(jīng)根受壓、減輕疼痛。

2.3推拿及穴位點(diǎn)按 龔澤輝等[38]在岡上、岡下、腋下、肩峰、喙突、大小結(jié)節(jié)脊等處尋找壓痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)，采用點(diǎn)、按、揉、撥等手法逐點(diǎn)治療。馮運(yùn)華[23]利用分筋、理筋、鎮(zhèn)定等手法，以拇指指腹在患肩沿肌肉走向，做推、按動(dòng)作，由輕到重，直到肌肉深層組織。丁原宏等[28]在急性期運(yùn)用掌揉、點(diǎn)按、伸拉、搓法、拍打和散法治療，慢性期加用抖法、被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)和彈撥。另外,還有許多文獻(xiàn)均提及多種不同推拿手法及相關(guān)穴位點(diǎn)按法，顯示出該療法應(yīng)用的普遍性。雷龍鳴[40]研究手法醫(yī)學(xué)在肩周炎康復(fù)的臨床應(yīng)用，從查閱到的大量文獻(xiàn)資料來看，傳統(tǒng)中醫(yī)之推拿按摩仍是治療肩周炎的重要手段。

2.4拔罐 根據(jù)中醫(yī)“以痛為樞”理論，多以肩背部及阿是穴為主，閃罐后坐罐，常選用的穴位有肩井、肩前、肩貞、天宗等。

2.5刮痧 刮痧在臨床上少用。有報(bào)道稱，刮痧治療肩周炎常選用的經(jīng)絡(luò)有手臂外側(cè)的肺經(jīng)、大腸經(jīng)[15]。

3 小 結(jié)

肩周炎的發(fā)展和治療是緩慢持久的過程，患者的自身鍛煉尤為重要，且應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。目前，肩周炎康復(fù)并無單一有效的治療手段，臨床多采用綜合康復(fù)療法，現(xiàn)代和傳統(tǒng)康復(fù)相結(jié)合的方法越來越多地出現(xiàn)在近期的研究文獻(xiàn)中，說明中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎是該領(lǐng)域康復(fù)發(fā)展的趨勢。現(xiàn)階段，采用小針刀、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧、運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合針灸、超短波或光電療法等綜合治療各種肩周炎，效果頗佳。雖然針對(duì)肩周炎各個(gè)時(shí)期的病程進(jìn)展和病理改變以及發(fā)病誘因不同，結(jié)合采用不同的方法進(jìn)行綜合治療，克服了單一治療對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善的局限性，但在肩關(guān)節(jié)的不同功能障礙和肩周炎的不同時(shí)期應(yīng)采用怎樣的綜合治療，各種治療如何搭配才能顯出最好的療效，還未有定案，值得繼續(xù)深入研究。

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