本科生醫(yī)學(xué)授課中幾種教學(xué)法之我見(jiàn)

王志勇，付金龍

（杭州師范大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310015）

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（World Federation for Medical Education，WFME）在《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》的前言中指出：WFME在其1998年的政策聲明中已經(jīng)提出建立世界醫(yī)學(xué)院校注冊(cè)制度的建議，旨在編制一個(gè)醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證的名冊(cè)，向世人明確指出那些在冊(cè)學(xué)校的醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃已經(jīng)達(dá)到全球滿(mǎn)意和認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。全球標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)世，為解決我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展中出現(xiàn)的問(wèn)題，規(guī)范醫(yī)學(xué)院校的管理，制訂既符合中國(guó)國(guó)情，又順應(yīng)國(guó)際環(huán)境的中國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，使我國(guó)醫(yī)學(xué)教育走上國(guó)際化的軌道，并逐步得到國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可是發(fā)展與提高我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平的當(dāng)務(wù)之急。受教育部委托并經(jīng)其批準(zhǔn)，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系研究課組以《中華人民共和國(guó)高等教育法》為依據(jù)，在總結(jié)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育合格評(píng)估、優(yōu)秀評(píng)估、水平評(píng)估和七年制評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制訂了《中國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》。醫(yī)學(xué)院校必須積極開(kāi)展以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為內(nèi)容的教學(xué)方法改革，注重科學(xué)思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。教學(xué)方法包括教與學(xué)的方法，可廣泛應(yīng)用引導(dǎo)式、問(wèn)題式、交互式等模式?？茖W(xué)方法教育，醫(yī)學(xué)院校必須在整個(gè)教學(xué)期間實(shí)施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成批判性思維，掌握科學(xué)研究方法。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)四種教學(xué)方法的基本要點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)及不足進(jìn)行探討。

一、多媒體教學(xué)法[1]。

多媒體教學(xué)是特指運(yùn)用多媒體計(jì)算機(jī)并借助于預(yù)先制作的多媒體教學(xué)軟件開(kāi)展的教學(xué)活動(dòng)過(guò)程。多媒體教學(xué)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)，通過(guò)教學(xué)設(shè)計(jì)，合理選擇和運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)媒體，以多種媒體信息作用于學(xué)生，力求形成合理的教學(xué)過(guò)程結(jié)構(gòu)，達(dá)到最優(yōu)化的教學(xué)效果[2]。醫(yī)學(xué)理論授課多采取應(yīng)用多媒體教學(xué)課件講授，雖然多媒體系統(tǒng)具有融聲、形、像、文字、動(dòng)畫(huà)為一體，使教學(xué)內(nèi)容在表達(dá)上有聲有色、形象直觀的特點(diǎn)。是教學(xué)手段的重大進(jìn)步。多媒體技術(shù)在教學(xué)活動(dòng)中的作用表現(xiàn)為形式多樣，生動(dòng)真實(shí)運(yùn)用多種媒體手段進(jìn)行教學(xué)，又不同于傳統(tǒng)教學(xué)法，即一支粉筆上講臺(tái)的情境；教員可以根據(jù)授課內(nèi)容調(diào)用相關(guān)資料，使醫(yī)學(xué)授課的抽象內(nèi)容變得具體，使枯燥的講述變得生動(dòng)，使不易用語(yǔ)言表述的內(nèi)容變得容易；節(jié)省課堂時(shí)間，擴(kuò)充知識(shí)量，一般來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在教授同樣內(nèi)容課程所需的時(shí)間，比傳統(tǒng)教學(xué)法節(jié)省約在完成課堂教學(xué)任務(wù)的前提下，教員可以利用這些剩余時(shí)間為學(xué)員講授新知識(shí)、新進(jìn)展、新技術(shù)，使學(xué)生學(xué)識(shí)豐厚，這在傳統(tǒng)教學(xué)法是不可能實(shí)現(xiàn)的；以往教員普遍反映課時(shí)少、時(shí)間緊，使用多媒體教學(xué)以來(lái)，教員的這種反映或抱怨明顯少了，不僅能充裕地完成授課任務(wù)，還有可能向?qū)W生介紹醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)。教學(xué)手段的改進(jìn)，豐富了教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生也獲得了較多知識(shí)。多媒體作為一種先進(jìn)的教學(xué)手段，教員的教學(xué)基本功仍應(yīng)位于教學(xué)過(guò)程之首位，雄厚的知識(shí)內(nèi)涵是教學(xué)的根本保證，作為知識(shí)的傳播者和創(chuàng)造者，若沒(méi)有廣泛、厚實(shí)的基礎(chǔ)和功底，就無(wú)法適應(yīng)學(xué)科間的相互滲透與科技發(fā)展不斷綜合化的趨勢(shì)。教員的綜合素質(zhì)帶有明顯的時(shí)代特征，必須跟隨時(shí)代的步伐不斷地前進(jìn)。多媒體只有與教學(xué)基本功完美結(jié)合，才能體現(xiàn)現(xiàn)代的教學(xué)藝術(shù)。21世紀(jì)的教員必須掌握現(xiàn)代教育理論、現(xiàn)代教學(xué)手段，同時(shí)具有良好的收集信息、處理信息、應(yīng)用信息的能力。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足：多媒體教學(xué)法具有直觀性、形象性、動(dòng)態(tài)性、交互性和美的價(jià)值傾向性。有利于調(diào)動(dòng)授課教師的積極性，節(jié)省教學(xué)資源，傳授知識(shí)具有較好的準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性，提高教學(xué)效率，維持教學(xué)秩序，擴(kuò)大教學(xué)規(guī)模，培養(yǎng)學(xué)生的共性，具有很大的作用。不足之處在于本教學(xué)法是被動(dòng)式，否定學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主動(dòng)性和積極性，不易針對(duì)學(xué)生不同的學(xué)習(xí)熟練程度因材施教，不利于學(xué)生獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，最終導(dǎo)致學(xué)生對(duì)授課知識(shí)的運(yùn)用能力較差。在教學(xué)實(shí)踐中。一要避免讓多媒體流于形式而輕視實(shí)效；二要避免用多媒體完全代替其他傳統(tǒng)媒體；三要避免用多媒體替代教材，甚至取代教材。拋棄教學(xué)內(nèi)容和目的，盲目追求或依靠多媒體教學(xué)形式，是不能達(dá)到良好教學(xué)目的的。

二、開(kāi)放式教學(xué)法[3]

開(kāi)放式教學(xué)法（open teaching）源于1969年科恩創(chuàng)建的以題目為中心的“課堂討論模型”和“開(kāi)放課堂模型”及人本主義的教學(xué)理論模型，以及1992年斯皮羅創(chuàng)建的“隨機(jī)通達(dá)教學(xué)”和“情境性教學(xué)”——建構(gòu)主義的一種新式教學(xué)方法。開(kāi)放式教學(xué)法要求教師在授課結(jié)束時(shí)提出與下次課程內(nèi)容相關(guān)的案例，讓學(xué)生課后通過(guò)各種途徑查閱文獻(xiàn)資料，進(jìn)行綜合、分析、準(zhǔn)備，下次上課時(shí)先對(duì)案例進(jìn)行分析討論，如果學(xué)生對(duì)案例的分析結(jié)果不同，可根據(jù)不同的結(jié)果分組辯論。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足：開(kāi)放式教學(xué)法優(yōu)點(diǎn)在于將教師由傳授型轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)型，將學(xué)生由被動(dòng)接受型轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與型，進(jìn)一步提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。本教學(xué)法使教學(xué)活動(dòng)建立在學(xué)生自主活動(dòng)和獨(dú)立探索的基礎(chǔ)上；同時(shí)在開(kāi)放式教學(xué)的環(huán)境中，更好地進(jìn)行師生間互動(dòng)。這種教學(xué)法有利于拓展醫(yī)學(xué)本科生的知識(shí)面，可以獲得較高的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力，并且在實(shí)踐中注重學(xué)科交叉與相互聯(lián)系；強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。不足之處在于學(xué)生課前準(zhǔn)備花費(fèi)時(shí)間較多，信息真?zhèn)位煜绊懪袛?，使其?yīng)用受到了一定的限制。

三、案例教學(xué)法

案例教學(xué)法，又稱(chēng)基于案例的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL），是由美國(guó)哈佛法學(xué)院于1870年首創(chuàng)，被認(rèn)為是代表未來(lái)教育方向的一種成功教育方法。2O世紀(jì)80年代，案例教學(xué)被引入我國(guó)。CBL教學(xué)法教學(xué)步驟一般分為資料收集、資料評(píng)估、案例編寫(xiě)、教學(xué)導(dǎo)入、教學(xué)討論、教學(xué)小結(jié)與評(píng)價(jià)等6步。案例教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，通過(guò)提供一個(gè)真實(shí)的典型病例，讓學(xué)生把自己納入案例場(chǎng)景，通過(guò)研討學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法，在教師指導(dǎo)下，學(xué)生借助案例中提供的信息，運(yùn)用所掌握的一些基本理論去分析問(wèn)題的。目前，世界高等醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)之一就是讓學(xué)生早期接觸臨床[4]。它是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的真實(shí)模擬，它是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，從而有助于培養(yǎng)學(xué)生的信息收集、學(xué)習(xí)和處理能力；在解決現(xiàn)實(shí)案例的過(guò)程中，還需要學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)體系解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，從而有助于提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；解決問(wèn)題的途徑并非唯一，學(xué)生在案例分析過(guò)程中，可以站在不同的立場(chǎng)，多角度地分析和解決問(wèn)題，從而有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足如下。第一，從教學(xué)目的來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)教學(xué)重在理論知識(shí)的傳授，其缺點(diǎn)是缺乏理論聯(lián)系實(shí)際的結(jié)合點(diǎn)，容易造成理論脫離實(shí)際的弊病。而案例教學(xué)重在實(shí)際問(wèn)題的解決，其教學(xué)案例主要來(lái)自科研和生活實(shí)踐，具有真實(shí)性、完整性、典型性、代表性。通過(guò)案例的學(xué)習(xí)，能掌握隱藏在案例后的完整的知識(shí)體系，并在此過(guò)程中訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。第二，從教學(xué)材料和授課方式來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)教學(xué)所使用的教學(xué)材料一般都是具有一定穩(wěn)定性的教科書(shū)，其典型授課方式是以“教師講，學(xué)生聽(tīng)”為主。而案例教學(xué)使用的教學(xué)材料是獨(dú)特的教學(xué)案例，并且這些教學(xué)案例一般都是隨時(shí)代的發(fā)展不斷更新。第三，在傳統(tǒng)的教學(xué)中，教師只要教材熟悉、思路清晰、表達(dá)清楚，使學(xué)生掌握了教師的“真理”，責(zé)任就算盡到了。而在案例教學(xué)中，教師雖然可能比學(xué)生懂得多，但教師的角色并不是權(quán)威，應(yīng)定位為案例教學(xué)的設(shè)計(jì)者、引導(dǎo)者、組織者和案例討論的參與者。第四，從學(xué)生的角色和責(zé)任來(lái)說(shuō)，在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生處于消極、被動(dòng)和受支配的地位。其角色是認(rèn)真的聽(tīng)講者和知識(shí)的接受者。而在案例教學(xué)中，不僅強(qiáng)調(diào)教師的“教”（引導(dǎo)），更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的“學(xué)”（自主學(xué)習(xí)和研討），以學(xué)生為中心，學(xué)生在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位。CBL教學(xué)法的不足之處首先在于病例編寫(xiě)難度大，由于學(xué)生僅在理論授課時(shí)雖學(xué)習(xí)過(guò)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的臨床實(shí)踐，病例內(nèi)容的編寫(xiě)受到限制；其次，學(xué)生的注意力過(guò)于集中在本組病例，對(duì)其他病例未重視。

四、PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法，又稱(chēng)以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL）。是1969年美國(guó)的Barrows教授首創(chuàng)的一種新型教學(xué)方法[5]。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”，其主旨是在授課教師的整體把握和指導(dǎo)下，將所學(xué)知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例中，PBL教學(xué)法打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與，培養(yǎng)學(xué)生以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維，使知識(shí)更能融會(huì)貫通并能靈活運(yùn)用。PBL的特點(diǎn)為：①以重能力培養(yǎng)代替重知識(shí)傳授；②以綜合課代替以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程；③以學(xué)生為中心代替以教師為中心；④以小組討論代替班級(jí)授課；⑤以“提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”的五段教育代替“組織教學(xué)、復(fù)習(xí)舊課、上新課、鞏固新課、布置作業(yè)”。在此種教學(xué)模式下，授課教師擔(dān)當(dāng)一個(gè)“領(lǐng)路人”的角色，主要任務(wù)是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、自主學(xué)習(xí)、交流溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及批判思維等，從而達(dá)到提高學(xué)生自我獲取知識(shí)的能力。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)包括以下幾個(gè)方面。PBL教學(xué)法則更注重學(xué)生的能力培養(yǎng)，包括學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、綜合分析和解決問(wèn)題的能力的培養(yǎng)，建立以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)體系[6]。提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書(shū)館獲取信息的能力。該教學(xué)法的不足之處在于PBL教學(xué)占用較多的業(yè)余學(xué)習(xí)時(shí)間，教師數(shù)量、教師專(zhuān)業(yè)知識(shí)、教育學(xué)及心理學(xué)知識(shí)等要求較高，PBL中的學(xué)生所學(xué)的知識(shí)給人一種缺乏深度和系統(tǒng)的感覺(jué)，學(xué)生獲取的知識(shí)具有很大的隨機(jī)性，而且在“小組”討論中浪費(fèi)了大量的時(shí)間。從傳統(tǒng)課程向PBL課程轉(zhuǎn)變的一個(gè)難以克服的障礙就是臨床前（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)）階段的教材和臨床教學(xué)的教材的結(jié)合問(wèn)題，這兩個(gè)階段的教學(xué)工作通常各自為政。這使得臨床推理能力和自學(xué)能力差的學(xué)生不能較好地適應(yīng)這種教學(xué)法，不明了需要學(xué)什么，不能正確有效地利用圖書(shū)館和電腦資料檢索系統(tǒng)，從而不能掌握應(yīng)有的理論知識(shí)，影響了各種能力的培養(yǎng)。另外，由于小組中每6～8名學(xué)生需要一名導(dǎo)師，這對(duì)教師數(shù)量需求很大。同時(shí)，也需教師有充足的時(shí)間，對(duì)教師的課堂管理能力也是一個(gè)考驗(yàn)。為保證PBL教學(xué)法順利進(jìn)行，還必須給學(xué)生提供足夠的參考書(shū)、電教設(shè)備及實(shí)踐基地；另外國(guó)內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)學(xué)科的PBL教學(xué)案例庫(kù)，也限制了本教學(xué)法的應(yīng)用。根據(jù)PBL教學(xué)法現(xiàn)存的問(wèn)題，已有研究者開(kāi)始嘗試對(duì)PBL教學(xué)法進(jìn)行改進(jìn)或完善，同時(shí)也開(kāi)展了深入細(xì)致的研究和積極探索，并取得了一定成效。

PBL教學(xué)法是近年來(lái)教育工作者一直關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，廣大教師越來(lái)越感受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的諸多弊端，紛紛進(jìn)行教學(xué)方法改革。PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際運(yùn)用知識(shí)的能力和創(chuàng)造能力，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。筆者在臨床教學(xué)中探討與應(yīng)用了該教學(xué)法。

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