達(dá)芬奇全機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)患者低體溫的護(hù)理

銀彩霞，銀欣宇，何麗

（1．解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京100853；2．解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，北京100048）

近年來，微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展已成為泌尿外科領(lǐng)域的主要發(fā)展趨勢。達(dá)芬奇全機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)作為一種新的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，正逐步在泌尿外科領(lǐng)域推廣，已廣泛應(yīng)用于腎臟、前列腺、膀胱等人體器官的微創(chuàng)治療。但是。達(dá)芬奇全機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)的應(yīng)用過程中，患者常因手術(shù)時(shí)間較長、輸入大量的膠體和晶體液以及血液制品等因素，在術(shù)中發(fā)生低體溫。低體溫會(huì)引起患者產(chǎn)生低血糖、低血鉀、心律失常、術(shù)后傷口愈合差等并發(fā)癥［1－2］，嚴(yán)重的低體溫會(huì)直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗甚至?xí)斐苫颊咚劳?。因此，術(shù)中對患者低體溫的防護(hù)極為重要。2008年1月至2013年1月，解放軍總醫(yī)院為9例行達(dá)芬奇全機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)的患者實(shí)施綜合性保溫措施，有效預(yù)防了患者在術(shù)中低體溫的發(fā)生，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2008年1月至2013年1月，解放軍總醫(yī)院收治的19例膀胱癌患者，均采用達(dá)芬奇全機(jī)器人輔助實(shí)施膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)。19例患者中，男17例、女2例，年齡46～78歲，平均（57．5±6．9）歲；其中移行細(xì)胞癌10例，膀胱腺鱗癌5例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤4例。兩組均為原發(fā)性膀胱癌，均無手術(shù)治療禁忌。按入院先后將19例患者分為觀察組10例和對照組9例，兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法患者取截石位，麻醉成功后，于臍上1cm處開一長約12mm弧形皮膚切口為鏡頭孔，于距鏡頭孔右、左側(cè)各8cm處弧線上及右髂嵴上3cm處分別開8mm皮膚切口為達(dá)芬奇全機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)第1、2機(jī)械臂孔及第3機(jī)械臂孔，于第2臂孔外下8cm處開12mm切口，標(biāo)記為第一輔助孔；建立人工氣腹，氣壓105．26mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。剪開側(cè)腹膜后將輸尿管向下游離至膀胱壁，在膀胱后壁處分離找到雙側(cè)輸精管并切斷，游離顯露雙側(cè)精囊，切斷臍正中韌帶，將膀胱放空、分離、顯露、離斷恥骨前列腺韌帶，分離兩側(cè)膀胱側(cè)韌帶，離斷尿道后壁，將膀胱連同前列腺精囊一并切除。在距回盲部15cm近側(cè)，取長15cm的回腸段，側(cè)側(cè)吻合回腸，在距回腸封閉端2cm處的腸管兩側(cè)，分別剪開兩個(gè)小孔，將左側(cè)輸尿管與腸管吻合半周后，通過回腸置入單J管，完全吻合輸尿管腸管，同法吻合右側(cè)輸尿管腸管，在右側(cè)髂前上嵴與臍連線的中點(diǎn)偏外腹壁切開一直徑約4cm的孔道，將回腸膀胱遠(yuǎn)端及輸尿管一并拉出腹壁外，腸管與腹外斜肌腱膜間斷縫合固定，遠(yuǎn)端縫成乳頭并與腹壁固定縫合，留置18F雙腔尿管氣囊注水10ml，用生理鹽水沖洗后無滲漏及出血，關(guān)閉切口。

1．2．2 綜合性保溫措施 對照組患者術(shù)中給予常規(guī)護(hù)理及棉被保溫。觀察組給予綜合體溫護(hù)理，具體方法如下：（1）調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度。在患者進(jìn)入手術(shù)室前30min開啟手術(shù)室的空調(diào)，將手術(shù)室的溫度設(shè)定為25～27℃，濕度設(shè)定為50%～60%。在患者麻醉開始前以及消毒皮膚時(shí)將室內(nèi)的溫度調(diào)高至26～28℃，手術(shù)開始后，為減輕手術(shù)醫(yī)生的不適，將室溫設(shè)置為23～24℃，手術(shù)床上放置水溫墊并保持溫度為40℃。（2）加溫液體。建立靜脈通路后，在輸液器管道上安裝輸液恒溫儀，將溫度設(shè)置為38℃，術(shù)中根據(jù)患者鼻咽部的溫度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，但輸血加溫不能超過38℃。（3）覆蓋保暖物?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后減少暴露；將肩被、棉被、海綿墊放入40℃左右的暖箱?；颊叩碾p上肢用薄海綿墊包裹，雙下肢穿靜脈彈力襪并覆蓋小棉被進(jìn)行保暖；除手術(shù)區(qū)消毒范圍外，患者的肩部和胸部使用合適尺寸的肩被或小棉被遮蓋保暖，減少患者體表散熱，術(shù)中采用恒溫毯置于患者體下保溫。（4）使用手術(shù)貼膜。手術(shù)切口常規(guī)貼透明手術(shù)貼膜，既可以保護(hù)手術(shù)區(qū)的皮膚，又減少了皮膚的散熱，同時(shí)可預(yù)防術(shù)中潮濕的手術(shù)無菌單對患者皮膚造成的冷刺激。（5）將腹腔沖洗液加溫?；颊呤褂?0℃左右的無菌生理鹽水沖洗腹腔，通過熱傳導(dǎo)，使患者的機(jī)體散熱減少。對照組使用常溫生理鹽水（22～24℃）進(jìn)行腹腔沖洗。（6）及時(shí)撤去潮濕敷料。手術(shù)結(jié)束后，立即撤除手術(shù)切口周圍浸濕的無菌手術(shù)單，給予暖棉被覆蓋，繼續(xù)保暖防護(hù)措施，以保持患者體的溫恒定。

1．3 評價(jià)方法測量患者入手術(shù)室、術(shù)中（1、2、4、6h）及手術(shù)結(jié)束后的體溫；認(rèn)真觀察患者有無寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生；體溫＜36℃時(shí)即可認(rèn)為發(fā)生低體溫。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入手術(shù)室時(shí)體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。觀察組患者術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后的體溫均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生；對照組患者術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后的體溫波動(dòng)較大，有3例患者術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)，1例發(fā)生心律失常（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)體溫的比較（ˉx±s，t／℃）

3 討論

在外科手術(shù)中，麻醉藥物的使用會(huì)使人體的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到一定影響，同時(shí)手術(shù)室溫度低、大量補(bǔ)液、長時(shí)間暴露體腔等都會(huì)造成機(jī)體基礎(chǔ)體溫的變化。50%～70%的外科手術(shù)患者可能發(fā)生術(shù)后低體溫，手術(shù)時(shí)間越長，低體溫的發(fā)生率越高［3］。由于達(dá)芬奇全機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的微創(chuàng)性和特異性，對圍術(shù)期患者體溫的護(hù)理提出了更高的要求，機(jī)器人手臂的細(xì)微操作導(dǎo)致其手術(shù)時(shí)間比開刀手術(shù)時(shí)間稍長，可能導(dǎo)致術(shù)中患者低體溫的發(fā)生；而圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)后延長麻醉恢復(fù)時(shí)間、凝血功能異常、心律失常等，從而影響外科手術(shù)的效果［4］。臨床上認(rèn)為，對監(jiān)測體溫和對體溫的保護(hù)是手術(shù)成功的保證，是術(shù)后并發(fā)癥減少的有效措施。長于1h的手術(shù)均應(yīng)監(jiān)測體溫、行體溫保護(hù)，并積極系采取術(shù)中、術(shù)后保溫防護(hù)措施以避免發(fā)生低體溫。

3．1 手術(shù)過程中患者低體溫的發(fā)生原因 （1）室溫的影響，層流凈化手術(shù)室的溫度調(diào)節(jié)控制在22～24℃左右，由于空氣快速對流和手術(shù)室溫度的降低這兩個(gè)因素會(huì)造成機(jī)體散熱加快，導(dǎo)致發(fā)生低體溫［5］。（2）麻醉因素，患者實(shí)施膀胱癌手術(shù)時(shí)均采用全身麻醉，全麻藥物對機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行抑制，干擾和影響了中樞性體溫的調(diào)節(jié)，使產(chǎn)熱減少、代謝率降低。（3）手術(shù)因素，手術(shù)時(shí)間太長，手術(shù)切口大，體表面積暴露大，腹腔器官長時(shí)間暴露，腹腔器官表面的水分揮發(fā)，機(jī)體的熱量導(dǎo)致大量丟失［6－7］。（4）液體冷稀釋的原因，膀胱癌手術(shù)時(shí)間長由且失血會(huì)多，經(jīng)常會(huì)輸入一些或大量的液體及血液制品，就會(huì)造成患者機(jī)體血液稀釋，體溫隨之降低。

3．2 綜合保溫護(hù)理措施的有效性 人體核心溫度在34．0～36．4℃的范圍內(nèi)時(shí)通常將之稱為低體溫。低體溫可帶來圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組通過下列措施實(shí)施綜合保溫：（1）液體保溫，靜脈輸注液體時(shí)將輸液管纏繞在輸液恒溫儀上，并維持在37℃。灌洗液體預(yù)先放置在恒溫箱里，加溫至40℃左右；保證靜脈輸入液和灌洗液體體接近正常體溫。（2）調(diào)節(jié)控制室溫，手術(shù)室的溫度應(yīng)該調(diào)節(jié)在24～26℃左右，減少暴露患者身體，給予患者保暖。提前將棉被、肩被及一些遮蓋物放置在恒溫箱里，加溫至40℃左右，保持患者溫暖；手術(shù)床上放置保溫水墊并保持溫度40℃，身上可再覆蓋溫毯。（3）減少身體暴露部分，手術(shù)期間軀干、四肢要覆蓋棉被、溫毯，身下放置保溫水毯能有效減少空氣對流引起的熱量散失［8］。結(jié)果表明：觀察組患者手術(shù)中的體溫雖然有間斷下降，但都能保持在正常合理范圍內(nèi)，患者術(shù)后的并發(fā)癥與對照組相比較大幅度的降低。因此，充分采用綜合性保溫措施，可有效避免和防止患者手術(shù)中和手術(shù)后發(fā)生低體溫。

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