冠狀動(dòng)脈介入干細(xì)胞移植術(shù)治療心力衰竭患者的圍術(shù)期護(hù)理

（解放軍第303醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣西 南寧530021）

慢性心力衰竭是許多心血管疾病最后的轉(zhuǎn)歸，一直是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題。傳統(tǒng)的心力衰竭治療一貫是針對(duì)改善血流動(dòng)力性，應(yīng)用“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”等所謂的“常規(guī)治療”，但慢性心力衰竭究其原因主要是心肌細(xì)胞損害導(dǎo)致的心肌舒縮功能障礙［1］。近年來，隨著細(xì)胞生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心力衰竭治療的概念有了本質(zhì)性轉(zhuǎn)變，從改善血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)展到生物學(xué)調(diào)整的觀點(diǎn)［2］。臨床學(xué)家認(rèn)為可以用具有活性及分化潛能的生物細(xì)胞來再造組織或器官以代替損傷的組織器官，如在心肌局部植入干細(xì)胞，以期其轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌男募〖?xì)胞，修復(fù)或替換損傷或壞死的組織來治療心肌病或心肌梗死引起的心力衰竭［3］。2012年9－12月，解放軍第303醫(yī)院通過冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)，將臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞通過冠狀動(dòng)脈直接輸送入受損的心肌內(nèi)，治療心力衰竭患者18例，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2012年9－12月，在解放軍第303醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈介入干細(xì)胞移植術(shù)治療的心力衰竭患者18例，其中男16例、女2例；年齡48～75歲，平均（58．17±8．64）歲；擴(kuò)張型心肌病7例，冠心病6例，高血壓性心臟病3例，另外2例分別是重癥肌無力和肺結(jié)核并發(fā)的心力衰竭；根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力評(píng)價(jià)心功能四級(jí)者6例，其余12例均為心功能三級(jí)。所有患者均符合《2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且治療獲得患者的知情同意，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2 手術(shù)方法干細(xì)胞移植術(shù)中所選用的干細(xì)胞為臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞，具有高度自我更新及增值能力，且免疫表現(xiàn)不成熟等生物學(xué)特點(diǎn)［3］；在體內(nèi)特定的誘導(dǎo)環(huán)境下可分化成肌肉、肌腱、心肌、血管內(nèi)皮等多種組織細(xì)胞，是組織器官損傷修復(fù)的理想種子［4－5］。本組18例患者均在介入導(dǎo)管室經(jīng)穿刺股動(dòng)脈入路，按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，直觀地了解心臟血管異常情況：左右冠狀動(dòng)脈有無狹窄及程度、心肌舒縮功能如何、心影增大與否等。如無明顯冠脈管腔狹窄可立即將臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)造影導(dǎo)管直接輸注入左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)；如有明顯冠脈管腔狹窄則可于冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架置入術(shù)后再輸注干細(xì)胞。本組18例患者中，16例患者為冠狀動(dòng)脈造影后直接行干細(xì)胞移植術(shù)，另2例患者為冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)后再行干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)畢，可根據(jù)抗凝藥物使用情況決定拔出股動(dòng)脈鞘的時(shí)間。

1．3結(jié)果本組18例患者中，有1例患者術(shù)中輸注干細(xì)胞入左冠狀動(dòng)脈內(nèi)時(shí)出現(xiàn)胸痛、胸悶、心率減慢等急性血管栓塞［6］癥狀，心率由原來的62次／min迅速降至最低39次／min，心電監(jiān)護(hù)儀顯示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，立即停止輸注并撤出造影導(dǎo)管，片刻后癥狀即緩解，而后重新置入導(dǎo)管緩慢輸注干細(xì)胞至完畢未再出現(xiàn)不適；另有1例患者術(shù)畢立即出現(xiàn)寒顫、發(fā) 冷、心 率120次／min、血 壓70／48mmHg（1mmHg＝0．133kPa），立即予以吸氧5L／min、加快輸液速度、靜脈推注地塞米松及異丙嗪注射液抗過敏處理，20min后患者寒顫緩解，心率、血壓恢復(fù)正常；其余患者均順利完成手術(shù)，無不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后判斷心肌細(xì)胞再生的方法主要通過觀察了解患者自覺心力衰竭癥狀（胸痛、胸悶、氣促、活動(dòng)能力等）的改善情況及定期復(fù)查血腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心臟彩超、心電圖或超聲心動(dòng)圖。有2例患者術(shù)后3d自覺乏力、胸悶、氣促癥狀改善明顯，間隔1周后進(jìn)行了第2次手術(shù)；8例患者2周后自覺心力衰竭癥狀有不同程度改善；有1例患者術(shù)后4周復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示心功能有明顯改善。由于手術(shù)開展時(shí)間尚短，療效仍有待追蹤觀察。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理支持 患者長(zhǎng)期飽受疾病困擾，常規(guī)的治療方法已經(jīng)無法很好改善其乏力、胸悶、氣短、體力活動(dòng)受限等心力衰竭癥狀。干細(xì)胞治療是近幾年來才發(fā)展起來的新技術(shù)，直接注入心肌治療心力衰竭更是全新的治療方法，但有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而療效也沒有太多的參考，有待觀察。因此，患者決定接受冠狀動(dòng)脈介入干細(xì)胞移植術(shù)治療心力衰竭時(shí)，心理的矛盾與斗爭(zhēng)是必然的。護(hù)士作為患者心理活動(dòng)的向?qū)В媸占Y料，充分了解患者的病情及心理狀況，有針對(duì)性地向患者及其家屬介紹心力衰竭和干細(xì)胞治療技術(shù)的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法、注意事項(xiàng)等，要給予患者正確、客觀的引導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)強(qiáng)信念，調(diào)整好心態(tài)，面對(duì)移植過程中可能出現(xiàn)的問題并積極配合治療。

2．1．2 飲食護(hù)理 許多心力衰竭患者由于器官慢性持續(xù)淤血和水腫，導(dǎo)致食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等。早期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能保護(hù)患者的敏感器官，提高機(jī)體抵抗力并減少并發(fā)癥，更重要的是提供一個(gè)更有利于細(xì)胞分化增殖的體內(nèi)環(huán)境，有利于提高療效。因此，患者每日應(yīng)選擇新鮮衛(wèi)生的食物，增加蔬菜和水果等富含纖維素食物的攝入，節(jié)制飲酒、完全戒煙。飲食應(yīng)適量，勿過量增加營(yíng)養(yǎng)，特別是伴有冠心病、高脂血癥、糖尿病等患者，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整飲食。常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影要求術(shù)前6～8h開始禁食、禁飲（藥物除外），以防嘔吐時(shí)誤吸導(dǎo)致窒息。但我們發(fā)現(xiàn)，行干細(xì)胞移植術(shù)的患者過分饑餓會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，如寒顫、胸悶、心悸、呼吸困難、心率減慢等，因此建議行干細(xì)胞移植術(shù)的患者術(shù)前可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯等。同時(shí)，行干細(xì)胞移植術(shù)的患者術(shù)前服用抗血栓藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，均對(duì)胃腸有刺激，進(jìn)食流質(zhì)也有利于保護(hù)胃腸黏膜。

2．1．3 術(shù)前用藥 移植所選用的臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞雖然具有低免疫抗原性的特點(diǎn)，排斥反應(yīng)的發(fā)生率雖然低，但依然存在，加之干細(xì)胞解凍后在常溫下會(huì)受到細(xì)胞冷凍保護(hù)劑的破壞［3］或自行裂解，輸入體內(nèi)的除了正常干細(xì)胞外，還有受損的細(xì)胞、細(xì)胞溶解產(chǎn)物及冷凍保護(hù)劑等，這些因素均能使患者產(chǎn)生諸多的不適反應(yīng)，如面色潮紅、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶頭痛、呼吸困難等。為防止這些因素導(dǎo)致機(jī)體過敏反應(yīng)，患者常規(guī)于術(shù)前30min使用抗過敏藥物，一般予以地塞米松注射液5mg靜脈推注。

2．2 術(shù)中護(hù)理 干細(xì)胞輸注是移植過程中最重要的環(huán)節(jié)。術(shù)中所用臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞均冷凍保存于－196℃的液氮罐中，需在42℃水浴復(fù)溫后方可使用。解凍后的干細(xì)胞會(huì)受到細(xì)胞冷凍保護(hù)劑的破壞，受損的細(xì)胞、細(xì)胞溶解產(chǎn)物及添加的冷凍保護(hù)劑均能使患者產(chǎn)生諸多不適反應(yīng)，如面色潮紅、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶頭痛、呼吸困難等，一旦發(fā)生，應(yīng)減慢輸注速度或停輸，待癥狀緩解后再繼續(xù)。因此，護(hù)士要熟悉手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)與細(xì)胞生物中心聯(lián)系，力保在細(xì)胞解凍后30min內(nèi)使用，未使用時(shí)要保存于專用恒溫箱內(nèi)，保存時(shí)間最長(zhǎng)不超過4h，解凍后越早使用越能最大限度地保證療效及減少不良反應(yīng)。輸注前要雙手輕輕搓動(dòng)抽吸了干細(xì)胞的注射器，避免細(xì)胞聚集成團(tuán)，黏附于造影導(dǎo)管影響輸入的量或堵塞梗死相關(guān)血管，造成急性冠脈血管閉塞或血管一過性栓塞［6］，使患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、心率減慢等不適。輸注細(xì)胞時(shí)要控制好速度和力度，力量均勻、速度適中，一般輸入時(shí)間為5～10min，避免細(xì)胞受到劇烈沖擊受損死亡，有條件者使用微量注射泵輸注最好?？筛鶕?jù)心肌受損部位及程度的不同，分配左、右冠狀動(dòng)脈輸注干細(xì)胞的量，使干細(xì)胞更多地直接輸送到損傷或病變部位。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，傾聽其主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并正確處理。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2．3．1 監(jiān)護(hù)及吸氧 術(shù)后患者入住CCU病房，給予特級(jí)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，密切觀察心電、血氧變化，了解有無心律失常、心肌缺血等，告知患者如有任何不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。給予持續(xù)低流量吸氧24h，以增加機(jī)體細(xì)胞含氧量，盡量創(chuàng)造一個(gè)利于細(xì)胞分化生長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境。

2．3．2 穿刺點(diǎn)的護(hù)理 拔出動(dòng)脈鞘后壓迫止血部位不對(duì)、力度不夠，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)不良均是導(dǎo)致穿刺部位出血、形成血腫或假性動(dòng)脈瘤的主要原因?；颊唛L(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血栓藥物治療，術(shù)中又使用肝素抗凝均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。拔出股動(dòng)脈鞘后予彈性繃帶加壓包扎12h或動(dòng)脈壓迫止血器壓迫6～8h，壓迫力度以壓迫后能觸到同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好為宜，注意觀察有無滲血及血腫，如有局部血腫應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并標(biāo)出其范圍，以便觀察血腫是否繼續(xù)增大。去掉加壓包扎后觸摸局部有無血腫和聽診有無血管雜音。如淤血擴(kuò)散至下腹部并伴有明顯壓痛，尤其出現(xiàn)不明原因的血壓下降伴心率增快、尿少、口渴等，應(yīng)警惕腹膜下血腫?；颊吲P于氣墊床，術(shù)側(cè)肢體保持伸直制動(dòng)12h，必要時(shí)可將術(shù)側(cè)肢體用約束帶固定于床欄以避免肢體過度屈曲，協(xié)助變換體位、定時(shí)做腰部及患側(cè)下肢肌肉按摩，以減輕長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)致腰部酸痛等不適，術(shù)后24h后方可下床活動(dòng)。

2．3．3 飲食與活動(dòng) 不管術(shù)前還是術(shù)后合理均衡的飲食都很重要。術(shù)后宜給予患者富含蛋白質(zhì)、維生素的清淡無刺激性食物，根據(jù)患者口味合理烹調(diào)并經(jīng)常變換食物品種，以刺激其食欲?；颊邞?yīng)多飲水，以促進(jìn)造影劑的排出。傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為心功能差的患者盡量臥床，避免體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，但研究［2］證實(shí)，體力活動(dòng)減少反而讓心力衰竭患者加重對(duì)活動(dòng)的不耐受，甚至加重病情，而運(yùn)動(dòng)鍛煉可增加內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張，提高組織細(xì)胞代謝，改善運(yùn)動(dòng)耐力，從而改善癥狀。干細(xì)胞移植后的患者，仍繼續(xù)常規(guī)的抗心力衰竭藥物治療，根據(jù)病情鼓勵(lì)其在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)，更有利于患者預(yù)后。

2．3．4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察 干細(xì)胞移植根據(jù)移植種類和患者機(jī)體狀態(tài)的不同，會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。臍帶血干細(xì)胞移植后患者的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率較低，其原因尚不清楚，可能與臍帶血中免疫細(xì)胞的種類、數(shù)量和功能與骨髓、外周血不同有關(guān)［3］。心力衰竭患者只是心功能不好，并沒有免疫缺陷，因此應(yīng)主要以預(yù)防上呼吸道及肺部感染、嚴(yán)密觀察有無抗原抗體反應(yīng)為重點(diǎn)。

2．3．4．1 肺部并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 注意患者體溫變化，評(píng)估患者肺部情況，如有無胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難等癥狀，注意血氧飽和度變化。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，注意保暖，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，加強(qiáng)深呼吸訓(xùn)練及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)并根據(jù)患者病情配合適當(dāng)活動(dòng)。盡量減少探視，探視人員需戴口罩，防止呼吸道交叉感染。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系及早治療。

2．3．4．2 抗原抗體反應(yīng)的觀察與護(hù)理 抗原抗體反應(yīng)是異基因干細(xì)胞移植后最常見的并發(fā)癥，皮膚與胃腸道是最常受累的器官［3］。注意觀察患者皮膚有無紅斑或斑丘疹，皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、面積、顏色及有無水皰及瘙癢感等。要注意保持皮膚及床單清潔，穿柔軟的棉質(zhì)衣物保護(hù)皮膚。如出現(xiàn)皮膚癥狀要及時(shí)對(duì)癥處理，遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物，每日用消毒溶液清洗皮膚，瘙癢患者要避免抓傷皮膚導(dǎo)致感染。還要注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等情況，并詳細(xì)記錄大便的次數(shù)、量、性狀、顏色。本組18例患者術(shù)后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于干細(xì)胞的“可塑性”的發(fā)現(xiàn)和研究，當(dāng)前仍處于起步階段，對(duì)細(xì)胞種類、細(xì)胞劑量、移植方法、移植時(shí)機(jī)和患者選擇等各個(gè)移植環(huán)節(jié)都有許多疑點(diǎn)和爭(zhēng)論。因此通過冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)直接注射臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞入心肌治療心力衰竭作為一項(xiàng)全新的治療技術(shù)，仍需要更多的科學(xué)客觀的循證依據(jù)進(jìn)行考證，但它無疑是創(chuàng)舉，將對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。一項(xiàng)新技術(shù)的開展，對(duì)護(hù)理知識(shí)及臨床技能也提出了更高的要求，護(hù)理人員要不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并予以完善，通過細(xì)致周到的觀察和全方位的精心護(hù)理，才能配合醫(yī)生順利完成手術(shù)及治療。治療后期還要做好患者病情的追蹤隨訪工作。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者進(jìn)行干細(xì)胞移植治療同時(shí)，常規(guī)的治療用藥不能停止，應(yīng)根據(jù)患者癥狀改善情況逐漸調(diào)整用藥。我院每次移植的干細(xì)胞數(shù)量為1×108個(gè)，一次性干細(xì)胞移植治療即可見效，也可根據(jù)患者病情選擇多次移植，一般3次為一個(gè)療程，每次間隔5～7d，間隔1～3個(gè)月后可進(jìn)行下一個(gè)療程的治療。利用這種組織工程學(xué)的方法進(jìn)行損傷心肌的細(xì)胞修復(fù)是未來心臟病學(xué)發(fā)展的重要方向，在爭(zhēng)議聲中干細(xì)胞研究將繼續(xù)蓬勃發(fā)展。

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