對冠心病心臟康復(fù)后護(hù)理的探索

王文　顧曉靜　翁燕榕

【摘要】 冠心?。╟oronary artery disease，CHD）是一種在全世界范圍內(nèi)廣泛發(fā)生的疾病， 20世紀(jì)以來，人們生活水平不斷提高的同時，體力鍛煉活動的時間也在逐漸的減少，冠心病的發(fā)病率有逐年增加的趨勢。相當(dāng)一部分患者在經(jīng)過冠狀動脈介入術(shù)或搭橋術(shù)后得以存活，鑒于冠心病相關(guān)危險因素的不可逆性，術(shù)后復(fù)發(fā)率依然很高。因此，對于手術(shù)后恢復(fù)的冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation ，CR）就有很重要的現(xiàn)實意義。隨著對疾病的深入研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識已經(jīng)不是單純的停留在治療方面，更是需要滿足一個高水平的健康狀態(tài)和保證高質(zhì)量的生存條件，因此，以運動為基礎(chǔ)的冠心病術(shù)后心臟康復(fù)治療逐漸成為一種較為理想的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 心臟康復(fù)； 護(hù)理學(xué)； 冠心病

急性心肌梗死起病急、病死率相對較高，通常在歐美國家比較常見，上世紀(jì)50年代的病死率大概為3‰，70年代以后降到0.4‰[1]。我國的發(fā)病率低于歐美國家，20世紀(jì)70年代和80年代北京、河北、哈爾濱、上海、廣州等省市的年發(fā)病率僅0.2%～0.6%，其中以華北地區(qū)最高[2]。從21世紀(jì)開始，AMI的發(fā)病率每年都在升高，面對這種形式，為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及改善生活質(zhì)量，心臟康復(fù)學(xué)越來越得到重視。目前，為了做好急性心肌梗死患者的康復(fù)護(hù)理，降低病死率，促進(jìn)患者盡早回歸社會，恢復(fù)正常生活，冠心病心臟康復(fù)后護(hù)理已成為當(dāng)今護(hù)理研究的重點。

1 CR的歷史發(fā)展過程

CR最初來自于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的早期活動， 20世紀(jì)40年代，有人對AMI患者應(yīng)該嚴(yán)格長期臥床的治療標(biāo)準(zhǔn)提出了質(zhì)疑，并提出了一種新的療法，叫做“櫈子療法”。但一直到60年代末，才正式提出早期的分級活動治療方案，出院后的心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）計劃被正式運用于臨床。從1970開始，歐美國家實施的AMI患者“3周住院期”成為了常規(guī)。在1980開始用出院前運動試驗來預(yù)測再發(fā)心臟事件的危險性，到1990年形成的綜合性CR方案過程中，“危險性分層”這一概念也開始得到使用[3]。20世紀(jì)80年代，河北省人民醫(yī)院的AMI患者4周康復(fù)程序拉開了我國CR計劃的序幕。近年來隨著對CR認(rèn)識的提高，多數(shù)學(xué)者推薦中等強(qiáng)度的有氧運動不僅僅可以預(yù)防心肌缺血，同時還是AMI、CABG和PCI術(shù)后主要康復(fù)措施之一[4]。

2 CR的內(nèi)容

WHO將CR定義為：能使CHD患者恢復(fù)到某一程度的體力、社會適應(yīng)及精神層面的能力，并通過其自身的努力，盡可能地從事正常生活[5]。適度的運動是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，尤其是中等強(qiáng)度的有氧運動，其有益性和安全性已得到初步證實，適當(dāng)?shù)挠醒踹\動不僅可以逐步增強(qiáng)心臟功能的相對適應(yīng)性，一定程度上還能改善心臟冠脈的彈性及供血能力，并使各種相關(guān)心血管疾病的死亡率降低約20%～30%[6]。運動訓(xùn)練是一種個性化的過程，依據(jù)心臟病患者康復(fù)危險程度進(jìn)行危險程度進(jìn)行分級，再結(jié)合考慮患者自身的健康狀況、活動強(qiáng)度、所處的身體狀態(tài)以及外部環(huán)境情況，對不同的患者進(jìn)行不同程度的運動耐受評估，包括運動類型、持續(xù)時間、頻率、強(qiáng)度、進(jìn)展等。

3 CR的護(hù)理現(xiàn)狀

3.1 CR護(hù)理的理論指導(dǎo)

3.1.1 跨理論模型（Trans theoretical Model，TTM） 是20世紀(jì)80年代提出的一種行為改變理論，包含四個內(nèi)容：改變、進(jìn)程、決策平衡和自我效能[7]。該模型認(rèn)為，每個個體所在的行為準(zhǔn)則，改變是一個包含動態(tài)變化的循序漸進(jìn)的過程，該過程大致分為以下5個階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和保持階段。

3.1.2 激發(fā)性會談（motivational interview ，MI） 是一種能促進(jìn)CR患者自我恢復(fù)及行為改變的行為[8]，通常以患者為中心，用一種類似會談式的咨詢方式來改變患者危險行為的方式，通過CR患者自身的參與及分享來激發(fā)個體行為的改變，它與提高患者參與康復(fù)計劃的主動性具有一致性，也是當(dāng)前康復(fù)護(hù)理應(yīng)用的相對較多的一種方式[9]。

3.1.3 自我效能（Self-efficacy）理論 一種應(yīng)用的比較多且相對成熟的模式[10]，該模式提出：影響個體對目標(biāo)值期望的認(rèn)知評估主要來源于4種信息：（1）口頭上的說教；（2）個體直接參與的經(jīng)驗；（3）間接獲取的主、客觀經(jīng)驗；（4）個體的心理或生理反應(yīng)。而在對患者進(jìn)行自我控制能力提升的過程中，主要是通過正向性提高參與者的自我效能的能力，進(jìn)一步避免危險行為的發(fā)生。在此過程中運用贊美及鼓勵的語言，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康行為的信心。有效積極的護(hù)理干預(yù)可明顯提高CHD患者的自我效能。

3.2 CR護(hù)理的臨床內(nèi)容

3.2.1 康復(fù)運動 心臟康復(fù)以運動為核心，大量研究證實了其有益性和安全性，適當(dāng)?shù)挠醒踹\動能增強(qiáng)心臟功能，提高冠脈血管調(diào)節(jié)能力，降低心血管疾病的發(fā)生率[11]。心臟康復(fù)的核心部分是康復(fù)運動，對促進(jìn)CR患者的健康恢復(fù)，回歸正常生活及工作崗位具有重要作用。適量的阻力運動、靈活性的協(xié)調(diào)運動和鼓勵患者參與某些較低強(qiáng)度的體力活動，均能提升心臟康復(fù)患者的健康恢復(fù)。

3.2.2 改變生活方式 CHD是一種與行為相關(guān)的長期發(fā)展而形成的慢性病，很多不良的生活方式及行為都與冠心病的發(fā)生有關(guān)[12]。長期的臨床研究證實吸煙、飲酒、靜坐、過多的脂肪攝入等生活方式都是CHD的高危因素，研究證明：控制危險因素能有效降低介入術(shù)后冠狀動脈再狹窄的發(fā)生，但在患者中普遍存在的一個認(rèn)識誤區(qū)就是不能夠充分認(rèn)識到高危因素對冠心病復(fù)發(fā)的影響，甚至以為做了介入就等于治愈了CHD。對于那些不能重視原有致病行為方式改變的患者。護(hù)士的日常指導(dǎo)是一個相當(dāng)重要的內(nèi)容，應(yīng)該讓患者充分認(rèn)識到預(yù)防的重要性，積極控制危險因素，做到二級預(yù)防[13]。

3.2.3 社會心理因素干預(yù) 冠心病已被證實是一種常見的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與社會心理因素如焦慮、急躁、抑郁、慢性壓力等密切相關(guān)[14]。Fernandez等[15]對202名接受介入術(shù)后的患者進(jìn)行為期1年的隨訪研究表明：25%的患者存在焦慮、抑郁傾向，17%的患者長期存在慢性壓力。盡管這些都是相互獨立的社會危險因素，但也不能排除相互影響的作用，因此，將心理干預(yù)計劃在內(nèi)是一個必要條件。

3.2.4 心臟康復(fù)階段的劃分 現(xiàn)代心臟康復(fù)學(xué)認(rèn)為，CR應(yīng)該在心臟疾病癥狀出現(xiàn)的早期就開始啟動，并且應(yīng)該貫穿在冠脈事件發(fā)生或介入治療的過程中，依據(jù)各側(cè)重點的不同分為三個階段。第一期即院內(nèi)康復(fù)期。為已經(jīng)發(fā)生急性危及生命的CHD患者即刻啟動CR治療。患者在突發(fā)遭遇急性期心血管事件時，常常會合并有嚴(yán)重焦慮或恐懼心理，對患者精神狀態(tài)的評估及向患者或家屬解釋病情以及告知治療方案是一項必不可少的措施，這不僅僅可消除或減輕患者以及家屬的不良情緒，還能得到其配合治療的效果。通常在病情允許的前提下，為患者啟動康復(fù)活動應(yīng)該是越早越好，并且應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的治療模式。待病情得到控制，恢復(fù)到出院時機(jī)時可制定個性化的第二期康復(fù)計劃，即院外早期康復(fù)階段。此階段通常從心血管事件發(fā)生的3～6個月開始，并持續(xù)到事件發(fā)生后的1年內(nèi)。這一時期的治療主要是通過對患者的不良生活方式或行為習(xí)慣進(jìn)行改變，如吸煙、高脂油膩飲食習(xí)慣、缺乏運動等方面，在充分了解患者病情、生活、心理以及社交能力等方面的進(jìn)展情況后，通過個性化輔導(dǎo)的方式為患者建立健康持續(xù)的生活模式。第三期即院外長期康復(fù)。為心血管事件發(fā)生患者1年后提供的院外預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，包括維持已形成的健康習(xí)慣。

3.2.5 CR的禁忌證 CR對CHD術(shù)后的患者有著積極的作用，但并不是所有的患者都適合進(jìn)行CR，除了一些絕對禁忌證如急慢性血栓性靜脈炎、高血壓?。ǜ呶；驑O高危）、心包炎或心肌炎的急性期、嚴(yán)重精神神經(jīng)疾病、主動脈瓣狹窄、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層、嚴(yán)重的心律失常、心衰，還有以下一些相對禁忌證： （1）若裝有心臟除顫器或者心臟起搏器的患者，應(yīng)該避免上肢的抗阻運動； （2）對于有過心肌梗死的患者或者正在發(fā)生其他心血管事件的患者必須在進(jìn)行至少 2 周的有氧運動后才可以開始漸進(jìn)式的抗阻訓(xùn)練；（3）有手術(shù)切口的患者必須等到切口愈合后方可開始有氧運動訓(xùn)練；（4）手術(shù)后恢復(fù)后的患者必須在進(jìn)行最少1周的抗感染治療后才能開始輕度有氧運動，以免感染再次發(fā)生心血管事件；（5）有過冠脈旁路移植術(shù)的患者，在進(jìn)行1～2周的有氧活動后，可以進(jìn)行一些輕微的恢復(fù)式運動，對于那些能使胸部張力增高的活動是絕對應(yīng)該避免的； （6） 禁止在疾病急性期進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。

3.2.6 護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)CR計劃 參與CR計劃的人員主要是一線臨床工作者，包括醫(yī)師、護(hù)士、訓(xùn)練師、心理治療或心理咨詢師等，但與患者直接接觸最多的還是臨床護(hù)士，郭宏[16]通過對134名心內(nèi)科護(hù)士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對于實施CR的動力因素水平較其他成員相對要高，說明護(hù)士對CR的效能作用比其他治療者要重要的多。Campbell[17]在對4個隨機(jī)對照試驗做出分析后證實，護(hù)士所領(lǐng)導(dǎo)的CR可以提高患者服藥的依從性以及不良的生活方式，并降低病死率。護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)是指CR患者允許單個體在某個時間或地點進(jìn)行鍛煉，而并不是單純地對所有參與CR患者都要求進(jìn)行相同的模式或進(jìn)程，也就是說護(hù)士所領(lǐng)導(dǎo)的CR模式應(yīng)該更具有個體化及靈活性，而這種方式是CR治療能被患者所持續(xù)堅持的關(guān)鍵所在[18]。

4 CR存在的挑戰(zhàn)

盡管CR的益處已得到廣泛證實，在歐美等發(fā)達(dá)國家，幾乎所有的CHD患者必須參與心臟康復(fù)[19]。在相當(dāng)多的心臟病研究所，CR治療已成為常規(guī)治療的一項內(nèi)容[20]。而我國CR還處于起步階段，人們對這種新型的治療還未得到充分的認(rèn)識，還需一個相當(dāng)長的時間去接受一種新事物，且還沒有一個正規(guī)的機(jī)構(gòu)對參加率進(jìn)行規(guī)模的調(diào)查研究。

5 我國CHD康復(fù)護(hù)理的未來

中國正步入一個老齡化的時代，在老年人群中，CHD的發(fā)病率相當(dāng)高，且隨著年齡的增長，發(fā)病率也在上升，對CHD患者進(jìn)行CR護(hù)理也將面臨一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，而氣功和太極是一項值得推薦的康復(fù)鍛煉方法。在增加機(jī)體的靈敏度和平衡性的同時，還能將患者集中在一個小組的環(huán)境下進(jìn)行，可促進(jìn)參與者的長期堅持性；另一方面，國外的研究證實，護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的康復(fù)管理模式能有效地起到康復(fù)促進(jìn)作用[21]。在國內(nèi)，CR目前還處于起步階段，培養(yǎng)相當(dāng)一部分專門的CR護(hù)士從事專門護(hù)理工作。尤其對于三期院外康復(fù)治療，更是需要專門的CR護(hù)士來發(fā)展社區(qū)CR和家庭CR計劃，康復(fù)護(hù)士的培訓(xùn)已經(jīng)成為目前亟需解決的問題。

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（收稿日期：2013-09-11） （本文編輯：陳丹云）