巨大肺大皰與自發(fā)性氣胸的影像學(xué)鑒別診斷

葉奕蘭，方宏洋，許亞紅，陳利君，葉 倫，何 闖

巨大肺大皰與自發(fā)性氣胸的影像學(xué)鑒別診斷

葉奕蘭，方宏洋，許亞紅，陳利君，葉 倫，何 闖

肺大皰；自發(fā)性氣胸；影像；鑒別診斷

巨大肺大皰是一種特殊的肺大皰，是嚴(yán)重肺氣腫患者因壓力增高導(dǎo)致肺泡破裂融合而成，直徑>10 cm的單個(gè)肺大皰或多個(gè)較小肺大皰的聚集[1]，可占據(jù)單側(cè)胸腔的50%以上[2]。自發(fā)性氣胸，則是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂或靠近肺表面的細(xì)微氣泡自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。肺大皰破裂是導(dǎo)致自發(fā)性氣胸主要病因之一，有文獻(xiàn)報(bào)道，28.6%的自發(fā)性氣胸源于60歲以上患者的肺大皰破裂[3]。巨大肺大皰與自發(fā)性氣胸在臨床表現(xiàn)、癥狀和體征上有很大的相似之處，在X線片上極易被誤診為氣胸，但兩者有本質(zhì)上的區(qū)別，治療方法也不相同[4-5]。本文就其病理學(xué)基礎(chǔ)、臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)及其臨床治療予以比較分析。

1 病理學(xué)基礎(chǔ)

肺大皰是一種局限性肺氣腫，一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，小支氣管炎變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，使空氣進(jìn)入容易而排出受阻，肺泡內(nèi)氣體聚集，肺泡內(nèi)壓力不斷升高導(dǎo)致肺泡破裂，多個(gè)破裂肺泡融合在一起則形成肺大皰。炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔也因肺泡內(nèi)壓力升高而破裂，破裂肺大皰相互融合，最后形成巨大含氣囊腔，囊腔周圍被一層較薄的臟層胸膜、結(jié)締組織和穿過(guò)其間的毛細(xì)血管覆蓋[1,6]。因此，巨大肺大皰患者一般都患有慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)核及塵肺等肺部基礎(chǔ)疾病。

巨大肺大皰破裂可導(dǎo)致形成自發(fā)性氣胸，自發(fā)性氣胸包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多由于臟層胸膜下微小泡或肺大皰破裂所致，無(wú)明顯基礎(chǔ)肺疾病，多見(jiàn)于10～30歲瘦高體型男性，此種胸膜下肺大皰形成可能與非特異性炎癥、肺彈力纖維先天性發(fā)育不良、遺傳因素或胸膜間皮細(xì)胞稀少有關(guān)[6]，劇烈咳嗽、打噴嚏、持重物、運(yùn)動(dòng)等使肺泡腔與間質(zhì)產(chǎn)生壓力差，是肺大皰破裂致氣胸的常見(jiàn)誘因。繼發(fā)性氣胸常多見(jiàn)于有基礎(chǔ)肺部或胸膜病變患者，如慢性阻塞性肺病、塵肺、間質(zhì)性肺病等，病變引起細(xì)支氣管不完全阻塞，形成肺大皰破裂，多見(jiàn)于中老年人。

2 臨床特點(diǎn)

巨大肺大皰、自發(fā)性氣胸均可表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、不能活動(dòng)及平臥、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安等臨床急性癥狀，但兩者仍有各自特點(diǎn)，鑒別如下：(1)起病方式：巨大肺大皰發(fā)展緩慢，隨著肺泡內(nèi)壓力逐漸增加而發(fā)??；自發(fā)性氣胸發(fā)病急劇，多有屏氣勞累、體力活動(dòng)、劇烈咳嗽、打噴嚏、持重物、運(yùn)動(dòng)等誘因。(2)癥狀：巨大肺大皰病程長(zhǎng)，胸悶、氣短、氣緊、呼吸困難等癥狀逐漸加重，無(wú)或僅輕微胸痛，無(wú)患側(cè)肩部不適；自發(fā)性氣胸則多表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、氣短、咳嗽、胸痛明顯，多為刺痛，患側(cè)肩部酸困。(3)肺部體征：肺大皰局部叩診過(guò)度清音或鼓音，呼吸音減弱，長(zhǎng)期無(wú)明顯變化；氣胸患側(cè)胸腔叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 X線表現(xiàn) 胸部X線平片，自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為肺野外側(cè)低密度透亮區(qū)，內(nèi)無(wú)肺紋理，透亮區(qū)可延伸至肺尖、肋膈角區(qū)，其內(nèi)側(cè)可見(jiàn)受壓萎縮的肺組織，動(dòng)態(tài)觀察氣胸，氣體可隨時(shí)間逐漸吸收、消失；肺大皰表現(xiàn)為大泡狀的低密度區(qū)，弧形邊緣，內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)少許肺紋理或間隔結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)追蹤觀察可長(zhǎng)時(shí)間存在或變化不明顯。胸部X線平片檢查簡(jiǎn)單，對(duì)于部分位于肺周邊部位、貼近胸壁的巨大肺大皰，僅靠X線片不易區(qū)別，更不能盲目根據(jù)當(dāng)前X線胸片下結(jié)論。

3.2 CT表現(xiàn) 胸部 CT可提供更多的診斷依據(jù)，能更好地顯示肺大皰內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分辨壁的形態(tài)及周圍肺組織情況，可以更好地與氣胸鑒別診斷。CT上巨大肺大皰表現(xiàn)為局限性透亮影，肺大皰內(nèi)可見(jiàn)細(xì)線條索狀“小梁”影，向四周膨脹性改變，其邊緣呈弧形曲線，鄰近肺組織因被推壓引起部分肺不張，肺紋理聚集，所以在肺尖區(qū)、肋隔角、心膈角區(qū)均可見(jiàn)到被壓迫的肺組織；而氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推擠，被壓迫的肺部邊緣常?？s向肺門或縱隔，因而在肺尖區(qū)、肋隔角、心膈角區(qū)往往見(jiàn)不到肺組織結(jié)構(gòu)，CT上應(yīng)特別注意這一鑒別要點(diǎn)。

4 誤診原因分析

巨大肺大皰、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸均可合并有慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、嚴(yán)重肺結(jié)核及塵肺等肺病基礎(chǔ)疾病，其臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診。導(dǎo)致兩者誤診可能原因分析如下：(1)對(duì)巨大肺大皰臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)遇到老年患者突發(fā)胸悶、氣短、呼吸困難時(shí)，只考慮到自發(fā)性氣胸的可能，而忽略了巨大肺大皰的可能。(2)對(duì)影像資料缺乏詳細(xì)認(rèn)真的分析，特別是當(dāng)肺大皰很大(占據(jù)一側(cè)胸腔的70%以上)或巨大肺大皰貼近胸壁時(shí)，沒(méi)仔細(xì)觀察肺尖、肋隔角等具有鑒別意義的位置區(qū)域。

5 治療

巨大肺大皰和自發(fā)性氣胸病理基礎(chǔ)不一樣，因此其治療方法亦有區(qū)別。巨大肺大皰一般以手術(shù)為主；而自發(fā)性氣胸最常用的有效治療方法是胸腔閉式引流，但對(duì)老年人的自發(fā)性氣胸，因原有肺部基礎(chǔ)病、肺功能差，除了排氣減壓外，治療重點(diǎn)還包括控制感染、防止重要臟器衰竭等。

因此，為避免誤診，筆者認(rèn)為，對(duì)于長(zhǎng)期患有慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等肺部疾病患者，在遇到無(wú)其他原因可解釋的突發(fā)呼吸困難、氣喘或呼吸困難進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)充分考慮到巨大肺大皰或自發(fā)性氣胸可能，及時(shí)行胸部X線檢查，必要時(shí)行胸部CT檢查，以明確診斷，及時(shí)救治。

[1] 王春穎.巨大肺大皰與局限性氣胸的X線與CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009,6(8):74.

[2] 李文忠,吳堅(jiān),羅仕云.巨大肺大皰胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術(shù)探討[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(9):1535-1537.

[3] 白春學(xué).呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2004:346-347.

[4] 王紅軍.肺大皰誤診為自發(fā)性氣胸12例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(5):478.

[5] 鄭東慶,黨立群,劉長(zhǎng)波.老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸38例臨床分析[J].中外醫(yī)療臨床醫(yī)學(xué)，2011,11:96.

[6] 徐程,詹永靖,謝寒冰,等.原發(fā)性自發(fā)性氣胸的誘因分析及治療[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,24(1):247-248.

610021 成都，解放軍452醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(葉奕蘭，方宏洋，陳利君，葉 倫，何 闖)，兒科(許亞紅)

方宏洋，E-mail:1668704071@qq.com

R 445/563

A

1004-0188(2014)02-0231-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.051

2013-01-28)