糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理研究

伍綺劍

[摘要] 目的 總結(jié)糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理措施。方法 選擇2004～2012年本院收治確診的糖尿病腎病患者64例為研究對(duì)象，64例患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組32例、加強(qiáng)護(hù)理組32例。全部患者均建立血管通路進(jìn)行維持性血液透析，回顧性分析全部患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理措施及效果。 結(jié)果 經(jīng)治療護(hù)理，常規(guī)護(hù)理組有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強(qiáng)護(hù)理組患者僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 加強(qiáng)臨床護(hù)理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎病；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（b）-0150-03

終末期腎衰竭屬于一種不可逆性的慢性疾病，現(xiàn)階段終末期腎衰竭患者最有效的治療方法是維持性血液透析，此方法可大大延長患者生命。臨床主要的血液透析方式為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、深靜脈留置導(dǎo)管以及直接穿刺、外瘺等，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為永久性血管通路。但是臨床報(bào)道顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過程中常因操作及護(hù)理不合理而出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)血液透析的療效產(chǎn)生影響，同時(shí)也會(huì)縮短內(nèi)瘺的應(yīng)用壽命，增加患者負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者生命[1]。為此，本文選擇64例糖尿病腎病維持性血液透析患者為研究對(duì)象，進(jìn)行分組護(hù)理，探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院64例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，原發(fā)病均為糖尿病性腎病，女性24例，男性40例，其中，1型糖尿病21例，2型糖尿病43例；患者年齡45～75歲，平均59.4歲；患者病程4個(gè)月～15 年，平均（6.2±3.5）年，腎小球?yàn)V過率<30 ml/min，接受透析時(shí)間均超過3個(gè)月。全部患者均簽署知情同意書，且病情較為穩(wěn)定，文化程度為初中及以上；排除精神異?；蛞庾R(shí)障礙者、長期臥床者、合并血液系統(tǒng)疾病及急性心腦血管疾病者。64例患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組32例、加強(qiáng)護(hù)理組32例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者血液透析時(shí)間為3個(gè)月～8年，每周均行2～3次血液透析，血流量200～250 ml。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)在前臂中遠(yuǎn)1/3掌橈處采用頭靜脈和橈動(dòng)脈做端側(cè)吻合，或端端吻合，患者均在術(shù)后8～10周內(nèi)使用內(nèi)瘺。

1.2.2 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理組患者僅給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前護(hù)理、穿刺護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等。加強(qiáng)護(hù)理組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予心理護(hù)理、飲食護(hù)理、強(qiáng)化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理以及鍛煉指導(dǎo)等。

1.2.2.1 心理護(hù)理 血液透析是一個(gè)漫長過程，糖尿病腎病患者在透析過程中容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理，極易對(duì)治療失去信心，故護(hù)理人員首先要做好心理疏導(dǎo)工作[2-3]，以親切溫和的語氣向患者介紹成功案例，告知患者病情相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者治療信心及配合度。

1.2.2.2術(shù)前護(hù)理 當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率<20 ml/min以及肌酐>500 μmol/L時(shí)，需及早行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。術(shù)前1周不可在瘺側(cè)手臂輸液、測(cè)血壓。并向患者詳細(xì)講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的相關(guān)事宜，以緩解患者壓力，促使其配合手術(shù)[4-5]。術(shù)前2周開始進(jìn)行握拳等充盈血管的運(yùn)動(dòng)。手術(shù)前要對(duì)造瘺處皮膚進(jìn)行徹底清洗，修剪指甲。

1.2.2.3 穿刺護(hù)理 穿刺護(hù)理是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的關(guān)鍵，護(hù)理人員必須確保無菌操作，選擇穿刺點(diǎn)要合理，應(yīng)位于吻合口3 cm以上，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)相距8～10 cm[6]。穿刺部位需輪換進(jìn)行，不可在同一點(diǎn)穿刺。糖尿病患者血管呈粥樣硬化，彈性差，血管通路的建立及使用有一定難度，新成熟的內(nèi)瘺前3次穿刺最好避免出現(xiàn)血腫，而且固定由熟練護(hù)士穿刺。力爭做到穿刺一次成功，以減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，避免血管變窄、閉塞。穿刺不成功立即拔針按壓，并進(jìn)行冰敷，次日使用50%硫酸鎂濕敷，減少血管損傷。糖尿病患者血管條件差，避免過早使用內(nèi)瘺，待靜脈動(dòng)脈化后才能使用，應(yīng)在造瘺術(shù)后8～10周開始使用內(nèi)瘺[7]。

1.2.2.4 內(nèi)瘺護(hù)理 術(shù)后必須嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺震顫、局部水腫等情況，確保局部干燥，以預(yù)防感染。不可在術(shù)側(cè)量血壓、輸液、持重以及佩戴飾物，衣服袖口應(yīng)寬松等，囑患者勿使術(shù)臂長時(shí)間受壓或彎曲等，以免血循環(huán)受阻，導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。術(shù)后2周方可拆線。囑患者注意瘺管的局部衛(wèi)生，每次透析前用肥皂清洗。透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸水。患者及家屬應(yīng)該提高警惕，防止堵塞發(fā)生，出現(xiàn)震顫減弱甚至消失，及時(shí)到醫(yī)院就診處理。透析結(jié)束后內(nèi)瘺壓迫非常重要，首先用創(chuàng)可貼遮蓋穿刺點(diǎn)，無菌紗塊壓迫穿刺點(diǎn)，壓迫力度為上、下捫及血管震顫為宜，壓迫10～15 min，即可達(dá)到止血目的。拔針時(shí)應(yīng)在針尖完全拔出后再壓迫血管穿刺點(diǎn)，用中指或食指的指腹進(jìn)行點(diǎn)狀壓迫。

1.2.2.5 飲食護(hù)理 糖尿病腎病維持性血液透析患者飲食需嚴(yán)格按照糖尿病飲食原則。血糖控制不良導(dǎo)致糖元異生和肌肉分解?？蛇m當(dāng)改變飲食結(jié)構(gòu)，以魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。此外，還需嚴(yán)控水分，應(yīng)囑患者2次透析期間禁水，體重不超過干體重的5%，可以降低心力衰竭以及高血壓等發(fā)生率。盡量避免攝取冬菇、橘子等含鉀豐富食物，以預(yù)防高血鉀。

1.2.2.6 鍛煉指導(dǎo) 糖尿病腎病患者的血管細(xì)，管壁脆薄，故合理鍛煉很關(guān)鍵。①術(shù)后24 h可開始進(jìn)行造瘺手臂手指功能鍛煉，先從增加手指運(yùn)動(dòng)量開始，逐步活動(dòng)手腕；②術(shù)后3 d起，用紅外線燈熱療，每天2～3次，每次20～30 min；③1周后每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球，每次3～5 min，每天重復(fù)10～20次；④術(shù)后2周拆線后，傷口愈合良好，可在術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)處捆扎止血帶，使頭靜脈中度擴(kuò)張，5 min后放松，每日2～3次，每次30 min。功能鍛煉時(shí)注意動(dòng)作輕柔，握拳力度由小到大，逐步增加強(qiáng)度。加強(qiáng)鍛煉有助于擴(kuò)張及增厚靜脈，加快瘺成熟，延長內(nèi)瘺的使用壽命。同時(shí)，術(shù)后要抬高術(shù)側(cè)上肢。還需注意造瘺手臂保暖，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫消失。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者內(nèi)瘺阻塞、血栓、狹窄或感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)治療，常規(guī)護(hù)理組7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強(qiáng)護(hù)理組僅1例患者出現(xiàn)阻塞，其他患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用情況較好，可有效保證血液透析持續(xù)進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與常規(guī)護(hù)理組比較，*P<0.05

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間的比較

加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（6.3±0.4）周，常規(guī)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（7.7±0.7）周，加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺的成熟時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病患者由于脂代謝異常和微血管變化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管彈性差，管腔縮小。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。加上糖尿病患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降，自身容易出現(xiàn)感染。所以血栓、狹窄、閉塞等是糖尿病腎病維持性血液透析的常見并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05）。說明加強(qiáng)臨床護(hù)理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)前護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，熟練掌握穿刺技術(shù)，加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理，盡早進(jìn)行功能鍛煉，促使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺盡早成熟；嚴(yán)密按照無菌穿刺方法進(jìn)行操作，正確指導(dǎo)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫蕾.循證護(hù)理在血液透析病人內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤預(yù)防中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2012，10（6）：1670-1671.

[2] 彭偉，陳樂云.血液透析病患動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，7（19）：149-150.

[3] 李莉.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺順血流方向穿刺的臨床觀察[J].護(hù)理研究，2010，24（11）：2871-2872.

[4] 龔麗萍.老年維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：49-50.

[5] 李鐵舒.維持性血液透析患者動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2629-2630.

[6] 趙春燕.護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（11）：1681-1682.

[7] 胡志恒，莫國華，韋麗玲.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（20）：1843-1844.

（收稿日期：2013-09-13 本文編輯：魏玉坡）endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者內(nèi)瘺阻塞、血栓、狹窄或感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)治療，常規(guī)護(hù)理組7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強(qiáng)護(hù)理組僅1例患者出現(xiàn)阻塞，其他患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用情況較好，可有效保證血液透析持續(xù)進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與常規(guī)護(hù)理組比較，*P<0.05

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間的比較

加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（6.3±0.4）周，常規(guī)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（7.7±0.7）周，加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺的成熟時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病患者由于脂代謝異常和微血管變化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管彈性差，管腔縮小。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。加上糖尿病患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降，自身容易出現(xiàn)感染。所以血栓、狹窄、閉塞等是糖尿病腎病維持性血液透析的常見并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05）。說明加強(qiáng)臨床護(hù)理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)前護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，熟練掌握穿刺技術(shù)，加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理，盡早進(jìn)行功能鍛煉，促使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺盡早成熟；嚴(yán)密按照無菌穿刺方法進(jìn)行操作，正確指導(dǎo)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 彭偉，陳樂云.血液透析病患動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，7（19）：149-150.

[3] 李莉.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺順血流方向穿刺的臨床觀察[J].護(hù)理研究，2010，24（11）：2871-2872.

[4] 龔麗萍.老年維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：49-50.

[5] 李鐵舒.維持性血液透析患者動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2629-2630.

[6] 趙春燕.護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（11）：1681-1682.

[7] 胡志恒，莫國華，韋麗玲.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（20）：1843-1844.

（收稿日期：2013-09-13 本文編輯：魏玉坡）endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者內(nèi)瘺阻塞、血栓、狹窄或感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)治療，常規(guī)護(hù)理組7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強(qiáng)護(hù)理組僅1例患者出現(xiàn)阻塞，其他患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用情況較好，可有效保證血液透析持續(xù)進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與常規(guī)護(hù)理組比較，*P<0.05

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間的比較

加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（6.3±0.4）周，常規(guī)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（7.7±0.7）周，加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺的成熟時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病患者由于脂代謝異常和微血管變化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管彈性差，管腔縮小。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。加上糖尿病患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降，自身容易出現(xiàn)感染。所以血栓、狹窄、閉塞等是糖尿病腎病維持性血液透析的常見并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），加強(qiáng)護(hù)理組內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05）。說明加強(qiáng)臨床護(hù)理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)前護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，熟練掌握穿刺技術(shù)，加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理，盡早進(jìn)行功能鍛煉，促使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺盡早成熟；嚴(yán)密按照無菌穿刺方法進(jìn)行操作，正確指導(dǎo)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-09-13 本文編輯：魏玉坡）endprint