頭頸部大動脈粥樣硬化與腦白質疏松相關性分析

呂洋輝，何松彬，唐維國，孫茂軍，王斌達，周琳，葉指南

（溫州醫(yī)科大學附屬舟山醫(yī)院 神經(jīng)內科，浙江 舟山 316004）

·論 著·

頭頸部大動脈粥樣硬化與腦白質疏松相關性分析

呂洋輝，何松彬，唐維國，孫茂軍，王斌達，周琳，葉指南

（溫州醫(yī)科大學附屬舟山醫(yī)院 神經(jīng)內科，浙江 舟山 316004）

目的：采用DSA評估頭頸部大動脈粥樣硬化（LAA）、頭顱MRI評估腦白質疏松（LA），進一步明確頭頸部LAA和LA間的關系。方法：本研究共納入231例腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，所有患者住院期間均接受頭顱MRI和DSA檢查，同時記錄患者基本情況和血管粥樣硬化的危險因素。根據(jù)Fazekas量表分為“顯著”LA病變組和“無或輕度”LA病變組，然后通過單因素和logistic回歸分析來明確其危險因素。結果：LA與頸動脈狹窄相關程度最高（r=0.30，P＜0.001）；年齡（OR 1.11，95%CI 1.07～1.15，P＜0.001）、高血壓（OR 3.64，95%CI 1.61～8.20，P=0.002）、中度頸動脈狹窄（OR 4.49，95%CI 1.54～13.13，P＜0.01）和重度頸動脈狹窄（OR4.29，95%CI 1.69～10.90，P=0.002）均是LA獨立的危險因素。結論：LAA與LA存在相關性，頸動脈狹窄是LA的獨立危險因素。

腦白質疏松；大動脈粥樣硬化；血管造影術

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2013年12月入住我院神經(jīng)內科患者共231例，男149例，女82例，年齡36～88歲，平均（63.03±9.34）歲其入院診斷為腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（按照第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[5]），且在住院期間均完成DSA和頭顱MRI檢查。同時排除由其他原因導致的白質高信號、出血性卒中、資料不全及有嚴重心、肝、腎功能不全的。根據(jù)病情嚴重程度，患者被分成“顯著”LA病變組（Fazekas評分≥2分）和“無或輕度”LA病變組（Fazekas評分＜2分）。

1.2 患者基本情況 入院時常規(guī)登記一般人口學特征，包括年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史等。入院第2天完成空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸等實驗室檢查。

1.3 LA檢查和評估方法 ①所有患者均進行頭顱MR（Siemens Avanto 1.5T）檢查，常規(guī)序列包括MR軸位T1WI（TR 410 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4 000 ms，TE 97 ms）、 FLAIR（TR 6 000 ms，TE 97 ms，TI=800）、DWI（TR 3 400 ms，TE 102 ms，b=0/500/ 1 000）、ADC（TR 3 400 ms，TE 102 ms)，層厚5 mm。②LA病灶按部位劃分為腦室旁白質高信號（periventricular hyperintensity，PVH）和深部白質高信號（deep white matter hyperintensity，DWMH），并采用Fazekas量表分別評分[6]。

PVH分級：0級（無病變）；1級（輕度）：帽狀或鉛筆線狀；2級（中度）：光滑環(huán)狀；3級（重度）：不規(guī)則形狀并且延伸至深部白質。DWMH分級：0級（無病變）；1級（輕度）：斑點狀；2級（中度）：融合成片狀；3級（重度）：病灶大面積融合。評價由2名副主任醫(yī)師獨立進行，當2名醫(yī)師評價結果不一致時，由第3名醫(yī)師加入，再經(jīng)過討論和協(xié)商后確定。

1.4 頭頸部大動脈狹窄檢查與評估方法 ①采用DSA血管造影技術，DSA造影機為荷蘭Philips Xper FD20平板血管造影系統(tǒng)，造影劑為碘海醇（樞刻明，寧波天衡制藥，300 mg I/mL），采用高壓注射器注射造影劑。弓上造影注射壓力為250～300 kPa，速度為15 mL/s，總量為20 mL。顱內血管造影注射壓力為150 kPa，速度為4～6 mL/s，總量為6～8 mL。采用Seldinger技術穿刺股動脈，置入5F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘送入導管和導絲，于導絲引導下在主動脈弓、雙側頸動脈、雙側鎖骨下動脈造影。所評價的大血管包括：頸總動脈、頸內動脈、椎動脈、基底動脈、大腦前動脈（遠端至A2段）、大腦中動脈（遠端至M2段）、大腦后動脈（運端至P2段）。②腦血管狹窄程度評價采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗組（NASCET）的標準[7]：輕度（狹窄程度＜50%），中度（狹窄程度50%～69%），重度（狹窄程度≥70%）。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。兩個變量的相關性采用Spearman檢驗，多因素分析采用二項非條件logistic回歸分析，其中頸動脈狹窄根據(jù)嚴重程度，設置虛擬變量進行亞組分析。在各頸動脈狹窄組內部，LA與側支循環(huán)的相關性采用偏相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LA與頭頸部LAA的相關性 231例研究對象中，不同程度LA患者199例，占86.15%；存在不同程度腦動脈狹窄患者150例，占64.94%。LA與頸動脈狹窄、大腦中動脈狹窄、椎動脈狹窄、基底動脈狹窄的相關性有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），與大腦后動脈狹窄、大腦前動脈狹窄的相關性無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 LA與頭頸部LAA的相關性

2.2 LA的危險因素分析 顯著LA病變組與無或輕度LA病變組相比，在性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、血同型半胱氨酸、高密度脂蛋白和頸動脈狹窄方面差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；年齡、高血壓、頸動脈狹窄是LA的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

頸動脈狹窄程度對LA的影響存在異質性，輕度狹窄不會增加LA發(fā)病風險，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），中度和重度狹窄顯著增加LA發(fā)病風險，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但重度狹窄與中度狹窄相比，未增加LA的發(fā)病風險，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3-4。

表2 顯著PVH和DWMH危險因素的單因素分析

表3 顯著PVH危險因素logistic回歸分析

表4 顯著DWMH危險因素logistic回歸分析

2.3 側支循環(huán)開放率與LA的相關性 頸動脈狹窄程度與側支循環(huán)開放有一定的相關性，當頸動脈狹窄達到重度狹窄時，側支循環(huán)的開放顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；頸動脈無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄組，LA與側支循環(huán)開放的相關性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但重度頸動脈狹窄組，LA與側支循環(huán)開放存在負相關，且有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 側支循環(huán)開放率與LA的相關性

3 討論

本研究提示LAA與LA有顯著相關性，這與Lee等[3]研究結果相似，他們發(fā)現(xiàn)卒中類型與LA獨立相關，且在LAA組中發(fā)生LA的風險最高。在本研究中，頸動脈狹窄與LA的相關性最為密切，這與LA病灶主要發(fā)生在前循環(huán)供血區(qū)相吻合。同時大腦中動脈狹窄與LA亦有一定的相關性，因為大腦中動脈是頸動脈的直接延續(xù)，最新研究發(fā)現(xiàn)腦白質組織結構受損與大腦中動脈的血管反應性相關[8]，從而進一步證明兩者的聯(lián)系。此外本研究也發(fā)現(xiàn)，LA與后循環(huán)中椎動脈和基底動脈狹窄也有一定的相關性，可能與一級側支代償有關；當頸動脈狹窄導致前循環(huán)缺血時，后循環(huán)可代償性向前循環(huán)供血，若椎動脈或基底動脈狹窄明顯，則側支代償不可維系。LAA與LA存在相關性可能的原因：①兩者有共同的危險因素，如年齡、高血壓等；②大動脈狹窄導致遠端腦組織的低灌注；③大動脈粥樣斑塊脫落形成動脈-動脈栓塞；④大動脈狹窄形成低灌注使遠端小血管對微栓子的清除能力下降等。

顱內外不同部位的動脈狹窄與LA的關系也不盡相同：韓國研究者發(fā)現(xiàn)LA與顱內動脈狹窄的關聯(lián)程度要高于顱外動脈[3]；而歐美國家的研究發(fā)現(xiàn)，其與顱外動脈更為密切[2]。兩個研究結果相互矛盾的可能原因：不同人種間腦動脈粥樣硬化的部位存在差異，亞裔和非洲裔人種以顱內血管狹窄為主，而歐美白色人種以顱外動脈狹窄為主[9]。雖然本研究所納入的患者是亞裔人種，但在相關性分析中卻發(fā)現(xiàn)，LA與顱外動脈狹窄的關系更為密切；進一步分析顯示本研究以顱外動脈狹窄為主，其與過去認為的東亞人群顱內動脈狹窄多發(fā)的觀點相反，但與近年來的一些新的研究，特別是以DSA來探討腦動脈狹窄分布的研究結果相近。國內學者發(fā)現(xiàn)，老年患者以顱外動脈狹窄為主，且隨著年齡增加顱外動脈狹窄更為普遍[10]。造成這種差異的可能原因：①現(xiàn)有研究采用DSA方式比過去采用MRA、CTA評估動脈狹窄的方式更為精確；②東亞人群顱外動脈粥樣硬化的發(fā)生率與過去相比越來越高，主要歸因于經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活方式的改變；③顱外動脈粥樣硬化的危險因素增多，如糖尿病、血脂紊亂、肥胖、吸煙和飲酒等[11]。

在調整年齡、性別、高血壓等各種潛在的危險因素后，本研究仍顯示頸動脈狹窄與LA獨立相關。有研究顯示，當頸動脈的狹窄程度≥50%將引起顯著的血流動力學改變，導致末端血管供血區(qū)組織的低灌注，而低灌注是造成LA的重要因素[12]。亞組分析進一步揭示頸動脈狹窄對LA的影響是非線性的，中重度頸動脈狹窄是主要危險因素，輕度頸動脈狹窄并不增加LA的發(fā)病風險。同時在本研究中，重度頸動脈狹窄與中度頸動脈狹窄相比，并沒有LA發(fā)病風險上的差異，這一結果與預期不符。其可能的原因：①頸動脈狹窄導致LA的機制復雜；②狹窄導致的低灌注受側支循環(huán)的影響；③側支循環(huán)的開放與頸動脈狹窄程度密切相關。本研究中側支循環(huán)在輕度或中度狹窄時開放率不高，但在重度頸動脈狹窄（程度≥70%）時開放率較前顯著增加，來自加拿大的一項研究[13]亦得出相同的結論。本研究也發(fā)現(xiàn)，當頸動脈發(fā)生嚴重狹窄時，即使調整了年齡、高血壓這兩個混雜因素，側支循環(huán)的開放率仍與LA呈負相關。此外，有研究報道稱存在Willis環(huán)先天發(fā)育不良的患者LA的發(fā)生率也較高[14]。而Chuang等[15]研究也證實，頸動脈狹窄的患者中Willis環(huán)完整的完整性，對LA的是一個有效的保護性因素。

頸動脈狹窄對PVH和DWMH的影響是有差異的。雖然本研究中頸動脈狹窄均是PVH和DWMH獨立的危險因素，但其對PVH的風險比高于DWMH，這提示PVH和低灌注的相關性更高，可能是由腦白質組織不同部位的血管供應特點所決定的。側腦室旁的腦白質由離室血管供血，該血管是室管膜下動脈的分支，而室管膜下動脈則起源于豆紋動脈或脈絡膜下動脈；這些動脈都屬于靠近Willis環(huán)的深穿支動脈，各血管之間的側支循環(huán)少，而深部大腦白質則是由長髓質動脈供血，該血管起源于軟腦膜血管網(wǎng)[16]。由于軟腦膜血管網(wǎng)在腦表面存在著豐富的側支循環(huán)，故頸動脈狹窄導致顯著的低灌時，那些由Willis環(huán)近端的穿支動脈供血的白質組織與由軟腦膜穿支動脈供血的相比，其對低灌注的耐受性更差，更容易產(chǎn)生缺血性LA病灶。

綜上所述，LA與LAA有緊密的關聯(lián)，其與頸動脈狹窄的相關性最高。高血壓、年齡、頸動脈狹窄都是LA獨立的危險因素。由于兩者存在密切相關性，臨床工作者需提高對LAA和LA共病的警惕性，嚴重的LA患者需進一步完善顱內外大血管情況的評估。

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（本文編輯：吳彬，胡苗苗）

Objective:To explore the correlation between large artery atherosclerosis (LAA) and leukoaraiosis (LA), that the assessment of LAA and LA were using by DSA and cranial MRI.Methods:A total of 231 cerebral infarction or TIA patients were enrolled, all of them were underwent cranial MRI and DSA examinations. The cerebral vascular risk factors were also collected. According to the Fazekas scale, all patients were divided into two groups, the “signifcant LA” group and the “l(fā)ittle or no LA” group. A univariate and logistic regression analysis were used to determine the independent risk factors for LA.Results:The highest correlation was found between carotid artery stenosis and LA (r=0.30, P＜0.001). Age (OR value 1.11, 95%CI 1.07-1.15; P＜0.001), hypertension (OR value 3.64, 95%CI 1.61-8.20, P=0.002), moderate carotid stenosis (OR value 4.49, 95%CI 1.54-13.13, P=0.006) and severe carotid stenosis (OR value 4.29, 95%CI 1.69-10.90, P=0.002) were independent risk factors for LA. Conclusion: There is a close correlation between LAA and LA, carotid artery stenosis was an independent risk factors for LA.

leukoaraiosis; large artery atherosclerosis; digital subtraction angiography

R741.02

A

1000-2138（2014）12-0872-05

2014-02-14

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃重點資助項目（2014ZDA 026）。

呂洋輝（1986-），男，浙江湖州人，碩士生?，F(xiàn)工作單位：德清縣人民醫(yī)院。

唐維國，主任醫(yī)師，教授，Email：tangweiguo2003@ 163.com。進行分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)研究采用CTA或MRA來評估大動脈狹窄，雖然這些非侵入性的血管檢查對重度動脈狹窄有良好的敏感性和特異性，但對于輕度或中度的動脈狹窄，其診斷效能仍較低，尚不能代替腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的金標準[4]。在本研究中我們采用DSA來評估大血管狹窄，頭顱MRI來評估LA，以進一步明確LAA和LA兩者間的關系。

The correlative analysis between atherosclerosis of head and neck large arteries and leukoaraiosis

LV Yanghui, HE Songbin, TANG Weiguo, SUN Maojun, WANG Binda, ZHOU Lin, YE Zhinan. Department of Neurology, Zhoushan Hospital Affliated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316004

上世紀80年代末腦白質疏松癥（leukoaraiosis，LA）又稱為白質高信號，首次被人們從影像學上所描述。雖然LA被認為是腦小血管疾病，但其與大動脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）的關系一直是人們研究的熱點。既往關于兩者間關系的研究結果多有矛盾[1-3]，我們對這些研究