淺談臨床營養(yǎng)學教育在醫(yī)學生培養(yǎng)中的必要性

李 莉， 熱孜亞·阿不來提， 張世瑤

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科， 烏魯木齊 830054)

臨床營養(yǎng)學作為一門新興的邊緣學科，介于臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學與預防醫(yī)學之間，在疾病的治療、康復與保健中發(fā)揮著重要作用，是現(xiàn)代醫(yī)學診療模式中不可缺少的重要組成部分和系統(tǒng)醫(yī)學教育的必要組成部分[1]。隨著社會的發(fā)展，人們對自身保健的意識逐漸增強，加之我國人口老齡化，導致營養(yǎng)相關慢性病的發(fā)病率逐年增加，社會和醫(yī)療衛(wèi)生機構對臨床營養(yǎng)的需求和壓力將大大增加，傳統(tǒng)的醫(yī)學模式將已法滿足人們的需要。同時隨著臨床診療模式的轉(zhuǎn)變與發(fā)展，社會對醫(yī)護人員在臨床營養(yǎng)素養(yǎng)方面的要求也大大提高。因此，臨床營養(yǎng)學知識成為當代醫(yī)護人員的必備知識。

1 臨床營養(yǎng)支持發(fā)展的新特點

科學技術的發(fā)展帶動了臨床營養(yǎng)學的基礎研究，不斷更新和發(fā)展其理論知識，完善和提高其應用技術，賦予了臨床營養(yǎng)學新的內(nèi)涵。在微觀層面，臨床營養(yǎng)研究已進入細胞和分子水平，尤其關注影響疾病發(fā)生、發(fā)展以及康復的營養(yǎng)因素，明確了相關營養(yǎng)因素對疾病的作用機制。在宏觀層面，通過各類臨床研究形成了營養(yǎng)流行病學、營養(yǎng)免疫學及營養(yǎng)藥理學等新概念，對臨床營養(yǎng)的疾病預防和治療有了新的定義與指導，最終提高營養(yǎng)支持與治療的臨床有效性。

當今，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持理論和技術得到了長足的發(fā)展，各類新型營養(yǎng)制劑不斷問世。合理使用營養(yǎng)制劑可改善病人的免疫功能，降低炎癥反應水平，調(diào)節(jié)機體代謝紊亂和保護腸黏膜屏障功能，提高臨床重癥病人搶救的成功率，降低疾病并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。因此，臨床營養(yǎng)支持與治療已成為臨床綜合治療措施中不可缺少的重要組成部分[2]。

2 臨床營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變

“深靜脈、高營養(yǎng)”曾經(jīng)是金科玉律，高熱量營養(yǎng)支持也在外科廣泛應用，然而通過實際工作發(fā)現(xiàn)臨床營養(yǎng)支持觀念在不停地轉(zhuǎn)變：(1)由高熱卡向允許性低熱卡轉(zhuǎn)變。高熱量并不利于患者康復，反而會增加機體的代謝負荷。(2)由單瓶輸注、多瓶輸注方式向“全合一( all-in-one) ”輸注方式轉(zhuǎn)變[3]。臨床治療效果證明了單瓶輸注的局限性，而多腔袋的發(fā)明則體現(xiàn)了混合輸注的優(yōu)越性。(3)由腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)的單一營養(yǎng)支持方式向腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合的復合營養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)變。因此，營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變推動了臨床營養(yǎng)學教育內(nèi)容的變化。

3 臨床營養(yǎng)支持仍需規(guī)范

臨床營養(yǎng)支持觀念在基礎研究和實踐工作中不斷改進與完善，但行動未能跟上觀念轉(zhuǎn)變的步伐，我國臨床營養(yǎng)支持事業(yè)仍然存在較多的問題，面臨尷尬的窘境和嚴峻的挑戰(zhàn)。當前，我國臨床營養(yǎng)支持的特點是應用不足與應用過度并存，主要受限于實施營養(yǎng)支持的醫(yī)生的主觀意識及患者的社會經(jīng)濟狀況等方面，沒有更好地體現(xiàn)患者的實際需要。營養(yǎng)支持與治療行為急待規(guī)范，包括營養(yǎng)支持對象的選擇、營養(yǎng)支持處方的開立、營養(yǎng)液的配制、營養(yǎng)支持的實施、營養(yǎng)支持的監(jiān)測、營養(yǎng)支持療效的評價等。作為評價患者營養(yǎng)狀況的基本參數(shù)如體質(zhì)指數(shù)(BMI)，以及篩查患者是否存在營養(yǎng)風險的基本工具如營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)在絕大多數(shù)醫(yī)院均無記錄與使用，并且仍然有較多的醫(yī)療管理部門、臨床醫(yī)務人員不能認識到臨床營養(yǎng)支持的重要性和必要性。

4 現(xiàn)代醫(yī)學模式對臨床營養(yǎng)知識的要求增加

我國的疾病模式已從以各類傳染病為主的疾病模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕哪X血管疾病、糖尿病、癌癥等與營養(yǎng)因素密切相關的慢性非傳染性疾病為主的疾病模式[4]。目前，隨著經(jīng)濟的發(fā)展這類疾病發(fā)病率還在逐年升高。現(xiàn)代醫(yī)學模式要求藥物治療、護理與營養(yǎng)三要素缺一不可，強調(diào)疾病的整體治療和綜合管理，合理營養(yǎng)對疾病預防和臨床疾病的轉(zhuǎn)歸都有積極的影響。近幾年，為配合臨床診療模式的轉(zhuǎn)變，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱也新增了營養(yǎng)學考點，增加了“合理營養(yǎng)指導”的內(nèi)容，包括合理營養(yǎng)、特殊人群營養(yǎng)指導、臨床營養(yǎng)、人群營養(yǎng)狀況評價及干預策略等，這就對醫(yī)師的要求更加全面，更貼近現(xiàn)代診療模式。而三甲醫(yī)院等級評審標準要求醫(yī)護人員要對各類疾病患者進行入院和出院健康教育，內(nèi)容包括相關營養(yǎng)教育。美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會(JCI)對我國醫(yī)療機構評審的要求中提到，醫(yī)生要對患者進行營養(yǎng)教育，并對存在營養(yǎng)風險的患者與臨床營養(yǎng)科進行無縫對接，協(xié)作診療。由此，可以看出現(xiàn)代診療模式要求醫(yī)生必須儲備營養(yǎng)知識。

5 居民和臨床醫(yī)護人員對營養(yǎng)知識的需求增加

隨著生活水平不斷提高，人們飲食觀念從 “吃得飽”變成“吃得好”，但是由于盲目追求“吃得好”而導致膳食不均衡，使許多與營養(yǎng)有密切關系的疾病發(fā)病率逐年升高，人們迫切需要掌握合理膳食的營養(yǎng)知識。目前，人們已對不合理營養(yǎng)可導致疾病的觀念有所領悟，但對于其致病原理則知之甚少，因此臨床醫(yī)生應通過指導病人合理營養(yǎng)，配合藥物治療。

厲芳紅等[5]報道，83.04%的臨床專業(yè)學生認為營養(yǎng)知識對臨床工作有幫助，但83.48%的臨床專業(yè)學生不熟悉臨床營養(yǎng)的評價方法；61.13%的臨床醫(yī)務人員認為在校所學營養(yǎng)知識不能滿足臨床工作需要。調(diào)查結果間接反映臨床醫(yī)務人員對病人進行營養(yǎng)教育和飲食指導的正確性和有效性令人擔憂。因此要想與臨床營養(yǎng)支持觀念轉(zhuǎn)變同步，促進臨床營養(yǎng)支持事業(yè)的規(guī)范，適應臨床營養(yǎng)新特點，在臨床醫(yī)學專業(yè)普及臨床營養(yǎng)教育刻不容緩。同時醫(yī)學生作為未來醫(yī)務者的儲備力量，其營養(yǎng)知識的知-信-行，不僅影響自身的學識與健康，對臨床治療也會產(chǎn)生遠期影響[6-7]。因此，加強在校醫(yī)學生臨床營養(yǎng)知識的系統(tǒng)學習對于今后適應臨床工作和推動現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展是十分必要的。

目前，臨床營養(yǎng)學在高等醫(yī)學院校課程設置中沒有統(tǒng)一和規(guī)范的要求。張嵐等[8]報道，2007年對全國 90所醫(yī)學院校臨床營養(yǎng)學教學情況的網(wǎng)上調(diào)查顯示，在本、?？平逃矫?，設有營養(yǎng)學或營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室的學校占到將近一半(48.9%)；臨床醫(yī)學專業(yè)的本、?？粕?，幾乎沒有醫(yī)學院校把《臨床營養(yǎng)學》設為獨立必修課，只有少數(shù)院校將其作為選修課。約有38.9%的院校把營養(yǎng)學作為預防醫(yī)學或衛(wèi)生學課程的一部分來講授，所涉及的營養(yǎng)學內(nèi)容都出自《預防醫(yī)學》或《衛(wèi)生學》。其他醫(yī)學專業(yè)則只開設選修課或者不涉及，醫(yī)學生主要通過預防醫(yī)學或衛(wèi)生學課程獲得部分基礎營養(yǎng)知識和少量臨床營養(yǎng)知識[9]。

新疆醫(yī)科大學設立了營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室，負責全校醫(yī)學專業(yè)的營養(yǎng)學知識的教學工作?！杜R床營養(yǎng)學》課程僅在預防醫(yī)學專業(yè)(臨床營養(yǎng)學方向)開設過?！稜I養(yǎng)與食品衛(wèi)生》課程僅針對預防醫(yī)學專業(yè)開設。臨床醫(yī)學專業(yè)的營養(yǎng)知識僅設置了10個學時，包括《外科學》中腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的2個學時和《衛(wèi)生學》中基礎營養(yǎng)知識的8個學時，這與大部分院校情況相近，不能滿足醫(yī)學發(fā)展和未來醫(yī)務崗位的需求。

總之，在臨床醫(yī)學專業(yè)開展臨床營養(yǎng)學相關知識的教學有其必要性和現(xiàn)實意義。應根據(jù)臨床工作的實際需要，對現(xiàn)有傳統(tǒng)醫(yī)學教學計劃及教學內(nèi)容進行有效調(diào)整，注重培養(yǎng)在校學生的臨床營養(yǎng)學意識，使其轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)行醫(yī)觀念，建立系統(tǒng)的臨床營養(yǎng)學觀念，增強其臨床營養(yǎng)素養(yǎng)，以適應現(xiàn)代醫(yī)學模式的迅猛發(fā)展，真正體現(xiàn)教學為臨床服務的特色，解決醫(yī)學生和臨床工作者日益增長的對臨床營養(yǎng)知識的需求，滿足社會綜合醫(yī)療模式對臨床營養(yǎng)知識和技能的需要。

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