小兒心肌炎診斷及規(guī)范治療臨床體會

呂穩(wěn)蓮

（云南省曲靖市婦幼保健院，云南曲靖655000）

論著／社區(qū)人群防治

小兒心肌炎診斷及規(guī)范治療臨床體會

呂穩(wěn)蓮

（云南省曲靖市婦幼保健院，云南曲靖655000）

目的 分析研究小兒心肌炎的臨床診斷以及規(guī)范治療的方法。方法 抽取2012年3月-2013年12月在我院收治的患有心肌炎的患兒45例，對其相關(guān)臨床資料給予回顧性分析。結(jié)果 急性心肌炎38例，占總體的84.4%，慢性心肌炎以及遷延性心肌炎7例，占總體的15.6%。臨床表現(xiàn)包括有心慌、胸悶以及心前區(qū)不適等。在45例患兒當中，有2例為心源性休克，占總體的4.4%，阿-斯綜合征3例，占總體的6.7%。37例患兒心肌酶當中的肌酸激酶同工酶（CK-MB）明顯升高，占總體的82.2%，同時CK/CK-MB在6%以上，有16例患兒成cTnT(肌鈣蛋白)明顯升高，占總體的35.6%。通過心電圖檢查，其中有36例患兒心律失常，占總體的80%。在45例患兒當中，41例患兒臨床自覺癥狀顯著改善，通過心電圖檢查，ST-T改變完全消失，1例患兒死亡，其余患兒臨床預后良好。結(jié)論 小兒心肌炎的臨床表現(xiàn)沒有明顯特異性，臨床醫(yī)師應該對其引起高度重視，及時診斷、及時治療，對病人預后起到至關(guān)重要的作用。小兒心肌炎采取EKG（心電圖）以及心肌酶學檢查具有重要價值。

臨床體會;規(guī)范治療;診斷;小兒心肌炎

心肌炎是兒童常見的一種心臟疾病，指的是心肌局灶性或者彌漫性炎性病理變化，其特征為間質(zhì)炎性細胞浸潤。它的發(fā)病機制尚沒有完全明確，誘因繁多，且較為復雜。由于這種疾病在臨床當中較為常見，但又缺乏特異臨床診斷指標，同時臨床治療還沒有特效藥物，給臨床診治帶來較大的困難[1]。根據(jù)這一情況，本文筆者選取2012年3月-2013年12月在我院收治的患有心肌炎的患兒45例，采取相對應的診斷以及治療，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

抽取2012年3月-2013年12月在我院收治的患有心肌炎的患兒45例，當中，男性患兒32例，女性患兒13例。年齡在2個月-14歲，平均年齡為6.8歲。45例患兒全部符合中華醫(yī)學會兒科學會分會心血管學組修訂的小兒病毒性心肌炎診斷標準[2]。急性心肌炎38例，占總體的84.4%，慢性心肌炎以及遷延性心肌炎7例，占總體的15.6%。45例全部排除風濕性心肌炎、先天性房室傳導阻滯、藥物性心肌損害、結(jié)締組織性疾病、先天性心臟病以及學齡期患兒排除受體功能亢進癥。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床發(fā)病之前1-3周出現(xiàn)明確上呼吸道感染的患兒30例，占總體的66.7%；明確病毒性腹瀉的患兒4例，占總體的8.9%；臨床出現(xiàn)心慌、胸悶以及心前區(qū)不適的患兒28例，占總體的62.2%。

1.3 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

在45例患兒當中，有2例為心源性休克，占總體的4.4%，阿-斯綜合征2例，占總體的6.7%。

1.4 輔助檢查

1.4.1 心肌酶以及肌鈣蛋白 37例患兒心肌酶當中的肌酸激酶同工酶（CKMB）明顯升高，占總體的82.2%，同時CKMB/CK在6%以上，有16例患兒成cTnT(肌鈣蛋白)明顯升高，占總體的35.6%；

1.4.2 ECG變化 通過心電圖檢查，其中有36例患兒心律失常，占總體的80%，其中頻發(fā)室性早搏11例，占總體的24.4%；室速發(fā)作1例，占總體2.2%；頻發(fā)房性早搏5例，占總體的11.1%；短陣房速3例，占總體的6.7%；ST-T改變4例，占總體的8.9%；房室傳導阻滯6例，占總體的13.3%；束支傳導阻滯4例，占總體的8.9%；竇性心動過速2例，占總體的4.4%。

1.5 臨床治療方法

患兒要絕對臥床休息，在急性期間通常4-6周，吸氧以及鎮(zhèn)靜。FDP（二磷酸果糖）(產(chǎn)地：海南三洋) 100-250mg/kg，采取靜注方式，大劑量維生素C（產(chǎn)地：上海禾豐）治療3-4周，采取靜注方式，復合輔酶，來自雙鷺藥業(yè)股份公司；部分患兒采取左旋肉堿或者參附注射液治療。另外，對部分患兒采取大劑量丙種球蛋白2g/kg，分1-2天或400mg分3-5天給予，采取靜脈滴注方式。對快速性心律失常采取心律平（產(chǎn)地：黑龍江省格潤藥業(yè)有限責任公司；批號：國藥準字H23022200）治療，每8h靜脈注射70毫克，或者1次靜脈注射以后繼以70毫克采用5%GS或者0.9%NS250毫升，稀釋以后采取靜脈滴注，每小時20-40毫克。Ⅲ度AVB（房室傳導阻滯）患兒采取阿托品、糖皮質(zhì)類激素或者異丙腎上激素治療。

2 結(jié) 果

在45例患兒當中，41例患兒臨床自覺癥狀顯著改善，通過心電圖檢查，ST-T改變完全消失，1例患兒死亡，其余患兒臨床預后良好。

3 討 論

小兒心肌炎，尤其是病毒性心肌炎，絕大部分預后情況良好。嚴重的患兒大多數(shù)由于重度房室傳導阻滯造成阿-斯綜合征（心腦綜合征），或者由于嚴重心肌受到損傷導致的心源性休克以及急性心力衰竭，一旦沒有采取及時、有效的急救措施，極易造成患兒死亡，本文有1例患兒死亡和其有密切關(guān)系，因此，如果出現(xiàn)以上相關(guān)情況應采取及時、有效的救治措施，使其病死率明顯減少。

目前，臨床確診這種疾病的金標準就是心肌活體檢查，可是到目前為止只有尸檢報道以及擴張性心肌病手術(shù)以后的病理標本的相關(guān)報告。動物試驗標本當中的急性期心肌炎包括有淋巴細胞浸潤、心肌纖維玻璃樣變性以及局灶性壞死?？墒且驗樾募』铙w檢查屬于有創(chuàng)檢查，并陽性率較低，因此，不能作為常規(guī)檢查。在病毒學臨床診斷各項指標當中，心肌細胞或者心內(nèi)膜檢查出來DNA片斷或者病毒顆粒作為臨床確診依據(jù)，可是作為這項臨床檢查的患兒非常少見。因此，本文筆者認為，根據(jù)患兒年齡特征，在將其他造成心肌損害的相關(guān)疾病排除以后，能夠?qū)ζ溥M行臨床診斷。其排除相關(guān)疾病包括有結(jié)締組織性疾病以及風濕性心肌炎，心肌損傷、藥物中毒以及支原體導致的心肌損害等。

現(xiàn)如今，小兒心肌炎臨床主要采取心電圖進行檢查，這是由于心肌炎是心肌組織的炎性反應，其中有心肌壞死和變性，這些改變一定會在心電圖當中反應出來。另外，心電圖改變和酶學改變相比要早，最早可以在發(fā)病1-3天就會出現(xiàn)變化。心電圖臨床檢查操作便捷、費用低等，可以廣泛應用于基層醫(yī)院，并且對可以呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)以及消化道感染的患兒采取常規(guī)篩選檢查，使誤診率、漏診率明顯減少。因為心肌炎患兒發(fā)生心律失常的幾率相對比較高，因此，本文筆者建議在疑診為心肌炎而心電圖呈現(xiàn)為基本正常或者非心肌炎臨床診斷所要求標準的時候可以采取動態(tài)心電圖（HOLTER）檢查，可是心電圖臨床診斷比較明確的患兒無需采取動態(tài)心電圖進行臨床檢查。

本文有慢性心肌炎以及遷延性心肌炎7例，患兒在進入醫(yī)院的時候心肌炎的臨床診斷指標不足，主要參考就診之前的相關(guān)資料和臨床特征而做出這項臨床診斷，然而心肌酶以及肌鈣蛋白陽性率相對較低。本文急性心肌炎肌酸激酶同工酶陽性率明顯高于cTnI或者cTnT，和相關(guān)臨床報道的cTnI或者cTnT出現(xiàn)的早、消退遲的特點不符合，有待進一步分析研究[3]。本文筆者認為也許和陽性標準不同有密切關(guān)系。

在臨床治療方面，如果確診為心肌炎，應馬上絕對臥床休息、鎮(zhèn)靜以及吸氧，采取大劑量維生素C以及二磷酸果糖等對心肌進行營養(yǎng)，使心肌能力代謝明顯改善。大劑量丙種球蛋白以及糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療[4]。由于心肌炎大部分為病毒性心肌炎，因此，其可以提供特異性病毒抗體或者抗毒素，進而使病毒完全清除，進而對病毒入侵心肌進行有效控制，使心肌炎性病變明顯減輕。糖皮質(zhì)類激素可以起到抗炎、抗病毒、抗免疫以及抗休克的作用。根據(jù)相關(guān)臨床報道表明，心律平對心肌炎導致的心律失常可以起到良好的治療效果。

總而言之，小兒心肌炎早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)師應該對其引起高度重視，及時診斷、及時治療，對患兒病情恢復以及預后起到良好的促進作用。

［1］ 馬沛然.小兒心肌炎的診斷與治療[J].吉林醫(yī)學，2012,15（6）：329.

［2］ 中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準（修訂草案）[J].中國實用兒科雜志，2000,15（5）：315.

［3］ 孟浦,周東風,王敏,等.血清肌鈣蛋白T檢測診斷小兒心肌炎價值初探[J].臨床兒科雜志,2010,17(3):209.

［4］ 王明先，王英杰．大劑量丙種球蛋白及米樂松搶救重型病毒性心肌炎2例分析[J].中國誤診學雜志，2010,7（30）：7362.

呂穩(wěn)蓮，1974年生，女，漢族，云南曲靖人，大學本科，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床方面的工作。