內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理

吳莉君 吳妮娟

內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理

吳莉君 吳妮娟

目的總結賁門失弛緩癥患者在內(nèi)鏡下行賁門括約肌切開術（POEM）治療的護理體會。方法對2012年1月至2013年10月我院33例確診為賁門失弛緩癥并接受POEM治療的患者進行回顧性分析。結果33例患者均成功行POEM治療，所有患者術后恢復良好，癥狀明顯改善，7～13 d順利出院。結論做好內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理配合，是手術成功的重要保證。

賁門失弛緩癥；內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術；護理

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變所致的以下食管括約肌松弛障礙為特點的動力障礙性疾病[1]。臨床上以吞咽困難，胸骨后不適或疼痛，餐后及夜間嗆咳，食物反流為主要特征[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。我院自2012年1月在內(nèi)鏡下行賁門括約肌切開術（Peroral Endoscopic Myotomy,POEM）治療賁門失弛緩癥，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

資料和方法

一、一般資料

本組觀察對象共33例，經(jīng)X線、鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查及食管測壓檢查確診為賁門失弛緩癥患者，其中女15例，男18例。年齡25～77歲，平均年齡43.5歲。入院時臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、胸骨后疼痛不適、惡心、嘔吐、食物反流、消瘦等，病程1～13年。

二、治療方法

協(xié)助患者平臥位，由麻醉師氣管插管后實施全身麻醉，接呼吸機輔助通氣。術中采用CO2氣泵充氣，胃鏡前端附加透明帽，常規(guī)進鏡，用生理鹽水充分沖洗食管壁，祛除黏液和泡沫吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘渣。距離胃—食管交界處上方8～10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射，用海博刀或HOOK刀縱行切開食管黏膜約2 cm，進入黏膜下層進行剝離，建立隧道，剝離至賁門下方2 cm，整個黏膜隧道長約18 cm。再在所剝離后的黏膜下方行環(huán)形肌切開，食管環(huán)形肌層切開長度約16 cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱行肌。手術后給予鈦夾封閉手術切口止血，再次進鏡見狹窄處明顯改善，進鏡通暢。

護理措施

一、術前護理

1.心理護理

精神心理因素可能誘發(fā)和加重賁門失弛緩癥患者的癥狀，大多數(shù)患者長期受病痛折磨，反復就診效果不佳，往往帶有消極、抑郁情緒。POEM作為一種新開展的技術，患者及家屬對新治療方法的效果和安全性存有顧慮，擔心術后效果，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒。術前良好的心理護理，可提高患者的依從性，促進術后康復。術前對患者及家屬詳細介紹POEM的方法、目的、效果、術中如何配合醫(yī)生操作、術后注意事項及并發(fā)癥預防，讓患者了解POEM是一種較外科手術痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術，耐心解答患者提出的問題，并通過無痛技術相關常識的宣教，告知患者此操作是在全麻下進行，無痛技術可以緩解患者操作過程中的不適，同時介紹以往成功的病例，以取得其信任，幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者緊張、焦慮情緒和恐懼心理，主動配合治療。

2.術前準備

（1）評估患者全身情況，完善術前檢查：詳細了解患者的病史、重要臟器功能，詢問患者是否有冠心病、高血壓、糖尿病病史及其他禁忌證。完善心電圖、胸片、心肺功能、血常規(guī)、血型等術前檢查。檢查凝血機制及有無使用抗凝藥物。高血壓者降壓藥使用至手術前夜，使血壓維持在正常范圍；冠心病患者在心臟情況穩(wěn)定，近期無頻繁發(fā)作心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的情況即可手術；慢性心功能不全者給予強心利尿治療，使心功能達Ⅱ級以上，并持續(xù)2周以上手術；合并呼吸系統(tǒng)疾病者術前常規(guī)行呼吸功能測定，必要時術前3 d預防性應用抗生素治療；服用抗凝、抗血小板聚集藥物者須停藥一周，查凝血功能正常方可考慮手術治療；合并糖尿病者保持接近血糖正常并穩(wěn)定5～7 d[4]。

（2）營養(yǎng)狀況差者給予營養(yǎng)支持：術前高蛋白、高熱量、高維生素、流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)。

（3）向患者及家屬告知手術的必要性和風險，簽署手術同意書。

（4）消化道準備：術前禁食12 h，禁飲6 h。食管內(nèi)潴留明顯的患者，術前禁食1～3 d，留置胃管至食管腔內(nèi)，長度為距門齒30～35 cm，給予生理鹽水反復抽吸沖洗，食管黏膜水腫嚴重者可改用10%氯化鈉溶液[5]，其為高滲晶體液，作用于局部，可吸附黏膜內(nèi)多余水分，減輕食管黏膜的炎癥和水腫，避免術中食管內(nèi)食物返流，進入呼吸道而引起窒息。食管沖洗方法：沖洗時患者取坐位或頭高腳低位，采取少量多次低壓沖洗方式，操作中動作輕柔，避免損傷食管黏膜。一次沖洗50～100 mL，反復沖洗，直至抽出的液體澄清無食物殘渣。注意觀察患者有無惡心、胸悶、嗆咳等不適，避免操作中誤吸與窒息。

（5）術前取出義齒，建立靜脈留置針，保證輸液通暢，出現(xiàn)意外能及時靜脈給藥。

（6）術前30 min給予丁溴山莨菪堿20 mg肌肉注射。

（7）備齊搶救器械、藥品，檢查各種儀器完好。

二、術中護理

協(xié)助患者左側臥位，松開衣領和腰帶，放松身體，取下活動假牙，戴好牙墊，給予心電監(jiān)護，吸氧。由麻醉醫(yī)師完成麻醉鎮(zhèn)靜，待患者出現(xiàn)不能應答，睫毛反射及吞咽動作消失、全身肌肉松馳進行手術。術中監(jiān)測生命體征，觀察病人的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、術中有無出血、皮下氣腫或氣胸等，及時發(fā)現(xiàn)并記錄治療過程中患者的反應，如出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、躁動等及時給予處理。

三、術后護理

1.體位

麻醉拔除氣管插管蘇醒后回到病房，去枕平臥，頭偏一側，及時清除口鼻腔分泌物，吸氧，監(jiān)測生命體征。血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半坐臥位或斜坡臥位，床頭抬高l5～30°，可使膈肌下降，有利于呼吸，減輕疼痛，減少胃食管反流的發(fā)生。

2.引流管護理

留置胃腸減壓管者保持胃腸減壓管在位通暢，妥善固定防止胃管脫落。記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，如胃腸減壓管內(nèi)出現(xiàn)咖啡色液體時應警惕食管或胃黏膜是否有慢性滲血，如出現(xiàn)大量血性液體應警惕活動性出血，應立即匯報醫(yī)師，需要再次內(nèi)鏡止血及查明出血原因。

3.并發(fā)癥的觀察和護理

（1）胸痛：因手術在患者的食管黏膜上形成“隧道”入口，因此術后患者可能會出現(xiàn)程度不等的胸痛。輕微的胸痛，一般無需特殊處理，若疼痛較為劇烈影響病人的休息和睡眠，在排除其他原因后可給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥。護士應向患者及家屬說明引起胸痛的原因，減輕患者及家屬的焦慮情緒，取得他們的配合。教會患者使用疼痛尺，讓患者掌握疼痛分級，以便正確評估疼痛程度，及時處理，并觀察止痛效果。本組多數(shù)患者術后出現(xiàn)輕度胸骨后疼痛等不適癥狀，可耐受。4例患者手術當天中度疼痛，在排除食管穿孔的情況下，遵醫(yī)囑給予強痛定100 mg肌肉注射，疼痛緩解。所有患者使用質(zhì)子泵抑制劑2～3 d患者的胸痛等不適癥狀均消失。

（2）出血：經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術對食管賁門造成一定損傷，由于胃食管連接部血管較豐富，術后有可能導致出血發(fā)生。術后監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的面色，皮膚色澤，有無嘔血、黑便、口渴、出冷汗等情況。為防止出血現(xiàn)象發(fā)生，術后遵醫(yī)囑給予止血藥物及抑酸劑治療。保持大便通暢，禁止患者做擴胸、劇烈抬頭等頸胸部大幅度運動，避免用力咳嗽、大便用力等增加腹壓的動作，以免牽拉傷口，引起疼痛，減緩創(chuàng)面修復，增加出血風險。

（3）感染：感染的發(fā)生可能與出血以及液體通過穿孔或縱行肌裂隙滲漏有關；同時在閉合隧道時，鈦夾如密合不嚴，進食時液體滲透至隧道也可引起繼發(fā)感染[6]。為防止感染，術前預防性使用抗菌藥物，創(chuàng)面嚴密止血，夾閉食管黏膜裂口前反復無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，術后監(jiān)測患者體溫變化。本組例2患者術后發(fā)熱，體溫37.5～37.8℃，白細胞以及中性粒細胞百分比升高，經(jīng)處理3 d后體溫正常。

（4）氣腫或氣胸、氣腹：皮下氣腫和縱隔氣腫是POEM術最常見的并發(fā)癥，其次為氣胸和氣腹。因食管壁較薄，其肌層分為兩層，即內(nèi)環(huán)外縱。POEM手術中，在切開內(nèi)層環(huán)形肌束的過程中，一旦用力不當，較易切斷外層縱行肌束，而食管缺乏漿膜層，一旦外層縱行肌束被部分切斷，食管內(nèi)的氣體可直接進入縱隔、胸膜腔或腹腔，導致皮下氣腫、縱隔氣腫，甚至氣胸或氣腹。術后觀察患者有無劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難，患者皮膚有無腫脹，皮下有無捻發(fā)音，血氧飽和度等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生處理。本組1例患者在切斷環(huán)形肌層的過程中出現(xiàn)縱行肌層裂開，立即在胃鏡直視下留置胃管，給予保守治療。術后CT檢查顯示患者無縱隔及皮下氣腫，恢復良好。

四、飲食護理

術后禁食、禁水1～2 d，給予靜脈營養(yǎng)、抑酸、黏膜保護治療。如無皮下、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，第3天可進食溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、果汁、豆?jié){、湯類等。第4天進食半流質(zhì)如稀飯、爛面條等。以后逐漸過渡到軟食、正常飲食。由于肌層切開，術后3周黏膜層與周圍組織間易形成瘢痕，如不進行飲食訓練，賁門部可能會形成瘢痕性狹窄，術后3周每天盡可能多喝水，餐后適當步行。睡眠時最好保持斜臥位，頭部抬高15～30°，防止反流[7]。避免刺激性及過冷、過熱食物，營養(yǎng)豐富。進食過程觀察有無吞咽困難、嘔吐等情況。

五、出院指導

指導患者保持愉快心情，避免緊張情緒。進食宜少量多餐，細嚼慢咽，避免飲酒、咖啡、濃茶及一次大量進食固態(tài)食物及粗糙食物，睡前不宜飽食，餐后不要立即平臥，1個月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動等，以免增加胃酸反流的機會。遵醫(yī)囑服用抑酸及黏膜保護劑，術后1月、3月、6個月復診，了解食管創(chuàng)面愈合和賁門口狀況。

結果

本組33例賁門失弛緩癥患者，手術過程順利，術中無明顯出血，胃鏡通過賁門順利，無阻力。手術時間50～120 min。經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開術（POEM）后，第3天順利進食豆?jié){喝牛奶等流質(zhì)飲食。第4天即進食稀飯，住院7～13 d出院，33例患者吞咽困難癥狀得到明顯解除或消失，未出現(xiàn)嚴重感染、消化道出血、氣腫或氣胸、氣腹等并發(fā)癥。術后1個月后復查消化內(nèi)鏡：手術切口鈦夾脫落，鏡身較易通過?；颊唧w重增加1～2 kg，精神狀態(tài)良好。

討論

賁門失弛緩癥往日采用藥物治療、內(nèi)鏡下氣囊擴張、支架置入術、肉毒桿菌注射、硬化劑注射、開放式食管括約肌切開術等，這些方法不能最終解除食管下括約肌梗阻，且療效不穩(wěn)定。POEM手術是近年來治療賁門失弛緩癥全新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快、治療效果明顯等優(yōu)點[7-8]。POEM作為目前內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥的一項前沿技術，在國內(nèi)和國外的臨床實踐中均取得了良好的效果，對于治療賁門失弛緩癥具有廣闊的應用前景。但作為有創(chuàng)手術，存在一定風險，該手術不僅對內(nèi)鏡醫(yī)生要求具有熟練的內(nèi)鏡操作技巧外，還需要我們在護理上給予細心精心的配合，從術前充分的準備、耐心的心理疏導，到術中默契的配合，再到術后密切的病情觀察和詳細的飲食及健康指導，都是保證手術成功的重要因素。

1侯曉華.賁門失弛緩癥的治療.見:徐克成,江石湖.消化病現(xiàn)代治療.上海:上?？萍冀逃霭嫔?200l:28-35.

2莫劍忠,袁耀宗,鄒多武.消化系功能性和動力障礙性疾病.上海:上?？茖W技術出版社,2005:216.

3李梁,朱博群,周平紅,等.賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療新進展.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(2):116-l18.

4吳莉君,王媛,唐裕芳,等.高齡患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療的護理.中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(12):1328-1329.

5謝是英,趙婷.胃腸減壓在經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(POEM)治療賁門失弛緩癥中的應用及護理.中國醫(yī)藥指南,2013,11(6):667-668.

6王莉慧,謝露,江海燕,等.4例賁門失弛緩癥患者經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切斷術的護理.護理學報,2012,19(5A):48-50.

7馬志蘭,成宏偉,周平紅,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理配合體會.實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(18):54-55.

8許晨,左穎,劉春雨.內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理.護理學雜志,2012,27(1):16-17.

2013-12-16）

（本文編輯：龔偉）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.025

830000蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院消化病中心