基于HIS 2110例過敏性紫癜患者真實(shí)世界實(shí)效分析*

燕 麗，王連心，艾青華，謝雁鳴△，楊 薇，孫 勇，莊 嚴(yán)，王永炎

過敏性紫癜(Henoch Schonlein purpura，HSP)為臨床較為常見的皮膚性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)血證斑疹范疇，與中醫(yī)古籍中的紫癜、紫癜風(fēng)、葡萄疫、肌衄等病證相似。中醫(yī)認(rèn)為該病由于先天稟賦不足、復(fù)感外邪因而發(fā)?。?］。如《證治匯補(bǔ)》記載:“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于肌膚則為斑?！庇捎谠摬〗?jīng)常伴有內(nèi)臟尤其是腎臟等損害的特殊性，病情遷延且易反復(fù)發(fā)作，故值得臨床重視。

為了解過敏性紫癜在真實(shí)世界［2，3］中的臨床特征及診治情況，本研究選取全國(guó)19家三級(jí)甲等醫(yī)院HIS中2110例過敏性紫癜患者的信息，對(duì)其住院資料及用藥信息進(jìn)行分析，以了解其病因病機(jī)、中醫(yī)證候、診治特點(diǎn)，為臨床及時(shí)、準(zhǔn)確、合理地制定診療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來自全國(guó)19家三級(jí)甲等醫(yī)院的住院患者信息［4］，主要包括患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑記錄等［5］。

1.2 分析內(nèi)容

本研究基于患者一般信息表，包括患者的性別、年齡、職業(yè)、入院出院、節(jié)氣等信息進(jìn)行描述分析，并基于診斷信息表對(duì)診斷、疾病亞型及合并癥、中醫(yī)證候進(jìn)行分析，基于醫(yī)囑記錄表對(duì)治療用中藥、西藥等進(jìn)行分析。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

由于本研究數(shù)據(jù)來源于多家醫(yī)院，各家醫(yī)院在同一項(xiàng)目中所采用的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，為便于分析，需要對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行規(guī)范化。

1.3.1 診斷信息規(guī)范化 參照西醫(yī)ICD-10疾病分類名稱對(duì)西醫(yī)診斷信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。參照高等院?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》7版教材對(duì)中醫(yī)診斷信息、中醫(yī)證候信息進(jìn)行規(guī)范。

1.3.2 醫(yī)囑信息規(guī)范化 根據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化處理，根據(jù)新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》和《方劑學(xué)》對(duì)中醫(yī)證候及中藥、方劑進(jìn)行合并歸類。

1.4 數(shù)據(jù)提取

提取HIS中第一診斷為“過敏性紫癜”患者，并將100歲以上、醫(yī)療費(fèi)用小于1000元或住院天數(shù)大于365 d者獲取符合要求的住院患者信息共2110例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS18.0、SAS 9.2 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、基本處理以及描述分析，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析采用數(shù)據(jù)挖掘軟件SPSS clementine 12.0，部分畫圖采用MS Office excel 2010。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2.1.1 患者一般信息 2110例過敏性紫癜患者中，男性 1122例占 57.10%，女性 843例占42.90%，男性患者略多于女性，患者平均年齡12.00歲。

年齡分布顯示，小于18歲患者數(shù)量最多占66.77%共886例，19～44歲年齡段患者人數(shù)次之占22.16%共294例，75～89歲患者最少14例占1.06%，沒有90歲以上的患者。

兒童年齡分布參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版教材［6］，18歲以下的兒童，患者多分布于4～12歲，其中4～7歲學(xué)齡前兒童與7～12歲青春前期兒童的患病比例基本接近，為24.19%和24.34%，其次為13-18歲的青春期少年占15.6%。男性患者多于女性。

2.1.2 住院信息 患者主要分布在兒科(724例34.31%)、皮膚科(492例23.32%)、泌尿科(341例16.16%)、血液科(168例7.96%)等。門診入院1656例占87.00%，急診入院204例占13.00%。

醫(yī)生對(duì)患者入院時(shí)的病情會(huì)有總體判斷，在HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中以一般、急、危3個(gè)程度進(jìn)行標(biāo)識(shí)。入院病情一般者共1767人約占84.42%，入院病情急危者共326人約占15.58%，可見本病還是有一定病情危急者比例的。

入院費(fèi)用:2110例過敏性紫癜患者中，1133例占58.92%的患者住院總費(fèi)用在1000～5000元，其次是5000～10000元患者503例占26.16%，10000～20000元患者204例占10.91%，2萬元及以上者83例占4.32%。

入院費(fèi)別:54.94%的患者享有國(guó)家醫(yī)療保障政策待遇(包括醫(yī)保、外地醫(yī)保、新農(nóng)合或公費(fèi))，僅37.17%患者為自費(fèi)用藥。醫(yī)?；颊弑壤?008年占29.69%，2009年占53.37%，2010年占65.01%，說明國(guó)家醫(yī)療保障制度對(duì)該疾病患者尤其是兒童患者的實(shí)施在逐漸完善。

入院人數(shù)分布:2008年入院病人數(shù)為293例，2009年為733例，2010年為786例，可見該疾病的患病人數(shù)有呈逐年上升趨勢(shì)。

住院時(shí)間分布:在2110例患者中，患者住院時(shí)間多為8～14 d共881例占41.75%，其次為1～7 d的患者共568例占26.92%，再次為15～28 d的患者共513例占25.31%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，平均住院天數(shù)為11 d。

2.2 西醫(yī)診斷及合并癥分析

西醫(yī)第一診斷為過敏性紫癜的2101例，診斷為過敏性紫癜(腹型)2例，過敏性紫癜(關(guān)節(jié)型)2例，過敏性紫癜(混合型)4例，過敏性紫癜(腎型)1例。

對(duì)過敏性紫癜患者前10位合并癥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腎功能損害的最多共767例，具體病癥按病例數(shù)排列依次為過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein Purpura Nephritis，HSPN)、腎功能不全、慢性腎小球腎炎;第二位為感染515例，主要為上呼吸道感染，急性扁桃體炎、支氣管炎亦應(yīng)包括在內(nèi);再次為泌尿系感染，在合并癥診斷中也包括病因診斷，如病毒感染、支原體感染和鏈球菌感染。

表1顯示，排除性別缺失患者后，按性別對(duì)前10位合并癥繼續(xù)分析，男性病人1122人，首位為腎損害 438例占 39.04%，其次為感染 289例占23.62%，以上呼吸道感染為主。女性病人843人，首位為腎損害308例占36.54%，其次為感染230例占27.28%，以上呼吸道感染為主，男女合并疾病基本相同，其中女性出現(xiàn)20例支原體感染，有少部分合并高血壓的患者。

排除年齡缺失的患者后，按照年齡對(duì)合并癥進(jìn)行分析，18歲以下的患者除合并腎炎外，主要合并癥為感染、上呼吸道感染、肺部感染、病毒感染、支原體感染、鏈球菌感染和消化道癥狀。中老年患者合并癥除腎臟損害、感染外，出現(xiàn)高血壓、心臟病、肝臟損害等中老年常見病。

2.3 使用藥物分析及合并用藥問題

在數(shù)據(jù)庫(kù)中，過敏性紫癜患者1936人有用藥記錄。在73種西藥和48種中藥中，使用頻率前15位的西藥和前13位的中藥按藥物性質(zhì)和適應(yīng)證進(jìn)行了歸類排列，再將具體藥物名稱進(jìn)行比較。

表1 按性別分層過敏性紫癜患者合并癥分析

2.3.1 化學(xué)藥用藥比例分析 從藥理作用分類可見，激素、抗感染藥物高居榜首，1858例使用占20.25%，其次是糖皮質(zhì)激素1267例占13.8%，且以靜脈給藥為主;再次為對(duì)癥治療抗酸、抗過敏、抗凝、解痙、止吐等藥物。值得注意的是，有85例占0.93%的患者使用免疫抑制藥環(huán)磷酰胺，8例患者使用環(huán)孢素。

按具體藥物名稱使用情況，排名前10位的西藥分別為潑尼松龍、頭孢類抗生素、甘草酸、雙嘧達(dá)莫、西咪替丁、氯雷他定、甲潑尼龍、西替利嗪、地塞米松等。

圖1 前15種西藥使用情況

圖2 前13種中藥使用情況

2.3.2 中成藥用藥比例分析 從中藥的功效主治分析，本研究以清熱解毒類、活血化瘀類中成藥為主，其次為補(bǔ)虛、養(yǎng)陰藥物，這類藥物往往具有免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用如雷公藤。

按照藥物名稱可見，排名前10位的中藥分別為丹參注射液、雷公藤多甙、穿心蓮內(nèi)酯、黃葵膠囊、丹紅注射液、腎炎康復(fù)片、抗病毒顆粒、銀杏葉提取物、寧心寶膠囊和疏血通注射液。

2.4 治療結(jié)局

表2顯示，大多數(shù)臨床病例的轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，其次為治愈，無效者和死亡者極少，表明該病的臨床轉(zhuǎn)歸良好。

表3 2008～2010年過敏性紫癜患者治療結(jié)局

3 討論

3.1 發(fā)病與病因

本研究通過對(duì)全國(guó)19家三級(jí)甲等醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中2008年至2010年連續(xù)3年提取的2110例患者的資料分析［7］提示，過敏性紫癜好發(fā)于兒童，以4～12歲最多見，男性多見，該結(jié)果與既往文獻(xiàn)結(jié)果相符。入院科室主要為兒科、皮膚科、泌尿科、血液科，入院科室的分布與該疾病為多系統(tǒng)受累、主要好發(fā)于兒童、臨床癥狀以皮膚、腎臟損害為主有關(guān)。入院天數(shù)多集中在8～14 d，這些均與臨床實(shí)際情況相符。

HSP的病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HSP的發(fā)病系個(gè)體遺傳因素、環(huán)境因素(如感染等)和免疫異常綜合作用的結(jié)果［8，9］。有研究提示，超過30%的過敏性紫癜性腎炎((Henoch-Sch?nlein Purpura Nephritis，HSPN)患兒發(fā)現(xiàn) A 組鏈球菌感染［10］，其他細(xì)菌、病毒也與HSP的發(fā)病有關(guān)，包括細(xì)小病毒B19、幽門螺旋桿菌、副流感嗜血桿菌、柯薩奇病毒、腺病毒、A型和B型流感病毒、支原體、EB病毒、水痘及耐甲氧西林葡萄球菌等［9，10，11］。胡國(guó)宏對(duì)887例過敏性紫癜患兒進(jìn)行研究，顯示418例(47.1%)患者有誘發(fā)因素，其中感染374例(42.2%)，包括上呼吸道感染348例(39.2%)［12］。然而目前這些細(xì)菌和病毒在HSP中確切的誘發(fā)機(jī)制尚不明確，可能是細(xì)菌和病毒感染致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)直接或間接引發(fā)具有特殊遺傳素質(zhì)的個(gè)體發(fā)生HSP［13］。經(jīng)HIS數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)果分析，本病發(fā)病誘因仍以感染占第一位，臨床合并癥以腎臟損害和感染為主。感染以上呼吸道感染為主，病原為病毒感染、細(xì)菌感染如鏈球菌感染、支原體感染，其他病原尚待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)一步分析。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)病機(jī)包括風(fēng)濕熱毒邪氣襲表、飲食所傷、肝腎陰虛及氣不攝血。

3.2 中西醫(yī)治療

對(duì)于HPS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療［14］，糖皮質(zhì)激素已廣泛用于治療血管炎，但其使用始終存有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)在有嚴(yán)重全身表現(xiàn)和腎臟受累時(shí)才給予使用。臨床目前常用于緩解急性HSP的胃腸道癥狀。而對(duì)于難治性紫癜，也就是激素依賴或者激素抵抗的患者，可使用環(huán)孢素A。對(duì)于HSPN的治療，大部分患兒僅表現(xiàn)為鏡下血尿、輕度蛋白尿，腎功能正常者通常不需要糖皮質(zhì)激素治療，僅需對(duì)癥治療，部分輕度蛋白尿者可給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療。但對(duì)于嚴(yán)重的HSPN有可能進(jìn)展為慢性腎臟病者，如急性進(jìn)展型HSPN，先給予大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，隨后續(xù)以糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，是一線治療選擇。

對(duì)HIS真實(shí)世界的數(shù)據(jù)分析可知，目前臨床使用藥物以抗炎、抗感染、對(duì)癥治療為主。糖皮質(zhì)激素仍為主要治療方案，部分病例亦使用了免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素多為潑尼松，多以靜脈給藥為主。抗感染藥物西醫(yī)以頭孢類藥物為主。免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺，少數(shù)使用了環(huán)孢菌素A。

根據(jù)血分熱毒迫血外溢的病因病機(jī)，中醫(yī)總的治療法則是清熱解毒、涼血止血、化瘀消斑，使熱清血寧、瘀血得化、血行常道則病得愈，也是體現(xiàn)治病求本的法則:醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅，總以祛瘀為要［15］。HIS數(shù)據(jù)分析得知，臨床中醫(yī)中成藥的使用以清熱解毒類、活血化瘀類藥物為主，充分體現(xiàn)了以往醫(yī)家及指南貫徹的涼血、祛瘀的原則。使用的主要藥物如丹參注射液、丹紅注射液、穿心蓮內(nèi)酯、黃葵膠囊，其次為免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)類藥物，其中免疫抑制劑的代表為雷公藤多甙，經(jīng)治療后病以好轉(zhuǎn)、痊愈為主。

當(dāng)然，HIS數(shù)據(jù)的分析為該病的臨床診療實(shí)效探索提供了一種方法和思路，同時(shí)也為臨床診療規(guī)范、合理用藥提供建議［16］和參考［17，18］。然而，由于HIS數(shù)據(jù)作為回顧性數(shù)據(jù)，具有與生俱來的局限性［19］，目前的結(jié)論也僅供臨床醫(yī)生參考與借鑒。因而還應(yīng)結(jié)合前瞻性研究等，進(jìn)一步得出更接近臨床真實(shí)世界的結(jié)論。

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