加強診斷學教學改革 培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才

馬建梅，李雪萍，黃 偉，潘 謹，李 平

(西安醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，陜西西安 710068)

加強診斷學教學改革 培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才

馬建梅，李雪萍，黃 偉，潘 謹，李 平

(西安醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，陜西西安 710068)

診斷學;電子標準化病人;教學理念

診斷學是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁課，不僅是學習各臨床專業(yè)課的基礎，而且是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床技能的關鍵環(huán)節(jié)[1]。目前，診斷學教學存在著課時少、內容多，住院病人自我保護意識強、見習時病人依從性差，招生人數多、實踐機會嚴重不足等弊端，嚴重影響了教學的實施和教學質量的提高。衛(wèi)生部執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試總通過率從2001年的68.4%下降到2010年的30%，主要問題是三基訓練不到位、考生動手能力差等[2]。因此，培養(yǎng)實踐技能強的應用型醫(yī)學人才，應從加強診斷學教學改革入手。我院為更好地提高診斷學教學質量，通過問卷調查、座談會、研討會等多種形式查找問題、改進教學方法。

1 正確認識電子標準化病人，合理使用不依賴

1.1 電子標準化病人的優(yōu)勢 電子標準化病人采用軟件編寫的控制程序成功將臨床上多種體征再現于人體模型的相應部位，為醫(yī)學生提供了一種“看得見、摸得著、聽得見”的智能患者。電子標準化病人能在任何時候提供病理體征給學生練習聽診、觸診，還可以讓學生反復操作，這在臨床患者身上是不可能做到的;此外，電子標準化病人還能體現一些醫(yī)學生必須掌握的陽性體征，有效地彌補了教學資源的不足。目前，電子標準化病人在真實性和直觀性上較傳統方式有了較大進步，且解決了目前普遍應用的模擬音教學中存在較大失真的問題，教學內容圖文并茂，較為直觀，易為學生所接受[3]。

1.2 電子標準化病人使用過程中存在的問題 第一，欠缺真實性，雖然電子標準化病人具有較高的仿真性，但皮膚溫度、感覺、體表標志完全缺乏，導致體格檢查結果不準確。第二，體征缺乏系統性，電子標準化病人所包含的體征只能用聽診或觸診的方式感知，缺乏通過視診和叩診方式獲得的體征，如移動性濁音、肝頸靜脈回流征等。第三，不具備典型病例的整體性，電子標準化病人只能將一些異常的體征獨立表現出來，而對于該疾病的相關體征則不能完全體現。如二尖瓣狹窄，在電子標準化病人身上可以進行聽診與觸診，獲得舒張期雜音、舒張期震顫等表現，但缺乏典型病例可能伴有的二尖瓣面容，或并發(fā)左、右心衰時雙側肺下部濕性啰音、肝大及雙下肢水腫等異常體征[4]。第四，不利于培養(yǎng)職業(yè)精神和人文素養(yǎng)，近年來，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛中50%以上是醫(yī)患溝通不夠造成的，而溝通能力是醫(yī)生所必需具備的一種能力[5]。學生們在電子標準化病人身上練習，無法與被檢查者進行溝通交流、互相配合，亦不能觀察患者的表情，不能形成良好的職業(yè)習慣。因此，帶教老師要正確認識電子標準化病人，合理使用不依賴，把它作為診斷教學的補充和完善。

1.3 如何彌補電子標準化病人的不足 ⑴加強基本技能訓練，強化學生對正常人體的檢查。在學生接觸患者進行體格檢查之前，學生之間互相進行體格檢查，直到手法熟練，步驟牢記于心。學生互查不僅資源豐富，而且由于個體差異的存在，能體會各種正常感覺、聲音，能反復查找體表標志，在這個反復練習的過程中，檢查者與被檢查者都能有深刻的體會。正常的個體差異、標準熟記于心，異常體征的判斷就會輕車熟路。⑵改進傳統教學方法。學習醫(yī)學知識比較枯燥，可以采取“角色扮演”的方式，增加趣味性，寓教于樂。將學生分為3-4人一組，分別扮演醫(yī)生、病人，其它人觀察糾錯，然后交換;事先準備病案，交流溝通如何扮演患者、醫(yī)生，在這個過程中熟悉疾病的癥狀、體征，掌握知識點。我們隨機抽取100名學生，從4個方面調查這種教學方式的效果，認為好或很好的學生比例較高(表1);同時，對這100名學生的考試成績(理論、實踐)進行了跟蹤，與100名傳統教學組的學生對比發(fā)現，“角色扮演”組學生的理論成績和實踐操作考核成績明顯高于傳統教學組(P＜0.05，表2)。因此提示，教學方法的改進有助于提高學生的學習成績。

表1 “角色扮演”教學方式問卷調查結果

表2 傳統教學與“角色扮演”教學學生考試成績比較(±s，分)

表2 傳統教學與“角色扮演”教學學生考試成績比較(±s，分)

n 理論考試成績 實踐操作考核成績角色扮演組 100 85.59±6.78 84.32±7.35傳統教學組 100 77.18±7.43 76.68±5.96 P ＜0.05 ＜0.05

2 轉變教學理念，讓學生成為學習的主體

經過幾年的探索，我們發(fā)現轉變教學理念、改進教學方法十分重要。

2.1 教師轉變教學理念 學生以做為主、教師以評為主。在夯實基本理論的基礎上，突出實踐能力的重要性。每次實習課要求每位學生必須動手操作，教師根據操作情況給出評價，同時，教師能夠及時了解學生的學習情況，實行一對一的反饋[6]。

2.2 學生轉變學習理念 由學會變?yōu)闀W。會學習的學生，能夠主動激發(fā)自己的學習動機，開發(fā)豐富的教育資源，選擇適當的學習方法，利用有效的手段，安排自己的學習過程。培養(yǎng)學生“會學習”的能力需要教師和學生的共同改變，學生在課堂上不能再是“錄音機、復印機”。為此，我們不主張學生在課堂上抄筆記、拷貝課件，而是要求學生在課堂上聽講、思考、討論，課后獨立研讀教材、總結要點、提出問題、查閱資料，以提高學生理解問題和分析問題的能力，擺脫課后當“復讀機”的習慣。

2.3 改變教學方式 由重點講內容變?yōu)橹攸c講問題和方法，培養(yǎng)學生的探索精神?！皢栴}”教學法指在整個教學過程中，以完成一個個具體問題為線索，把教學內容巧妙地隱含在每個問題中。學生在教師的引導下，通過解決問題逐步掌握所學知識和技能。

2.4 重視培養(yǎng)臨床思維能力 臨床思維能力是臨床上判斷一名醫(yī)生是否有合格臨床工作能力最為直接的基本要素[7]。在教學過程中設計問題、案例，通過案例講解思路、方法，并組織學生討論，幫助學生形成善于思考、樂于總結的習慣，從而培養(yǎng)他們的臨床思維能力。

2.5 改革考試形式 臨床醫(yī)師的技能水平直接關乎患者的健康，甚至是生命安全，因此，建立有效、科學、合理的臨床實踐技能評價體系具有重要作用。以往的評價方式缺乏客觀的臨床實踐技能評價體系，學生的學習重點往往放在學習臨床技能的“理論”知識上，而實際的臨床實踐技能與考核得分不符，并且不能很快地適應畢業(yè)后獨立的臨床工作[8]。參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的形式，我校診斷學考試分理論和實踐兩大部分，理論占70%，內容涵蓋所有診斷學內容，實踐占30%，內容涵蓋所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能診斷學方面考試操作項目;改革命題形式，理論考試選擇題占70%，包括基礎知識和各種類型小病案，主觀題占30%;實踐考試內容由學生抽簽決定。以此督促學生全面、靈活地掌握診斷學內容，在一定程度上激發(fā)了學生的學習興趣，并誘導學生改進學習方法。

通過以上方式的改進，抽樣對比兩屆(各50名)學生的實習情況，可見改變教學理念對提高學生的學習能力很有幫助。見表3:

表3 兩屆學生實習情況對比(n=50)

總之，隨著社會的發(fā)展，傳統的診斷學教學存在諸多困難，也面臨著新的挑戰(zhàn)和機遇。我們從電子標準化病人的使用、教學內容、教學手段、考核方式等方面進行了教學改革，取得了一定的經驗和成效，值得進一步研究與完善。

[1]郭曉燕，董蕾.提高年輕醫(yī)師物理診斷學技能的探討[J].西北醫(yī)學教育，2013，21(2):346-349.

[2]習正.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向的臨床醫(yī)學本科教學改革初探[J].西北醫(yī)學教育，2009，17(6):1085-1086.

[3]沈暉，陳輝，張瓊玉，等.電子標準化病人在診斷學中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2013，11(1):144-145.

[4]張莉，韓力軍，張筠，等.電子標準化病人在診斷學實訓教學中的應用與管理[J].醫(yī)學教育探索，2009，8(5):489-491．[5]孫延斌，向鴻梅.實踐醫(yī)學生情商教育 構建和諧就醫(yī)環(huán)境[J].中國醫(yī)學倫理學，2011，24(4):509-510.

[6]許杰洲，吳麗萍，吳凡，等.臨床基本技能課程中有關物理診斷學的教學改革[J].中華醫(yī)學教育雜志，2011，31(5):675-676.

[7]羅東林，徐琰，陳金萍，等.從消化道出血的病因談對實習醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].中華醫(yī)學教育雜志，2011，10(6):736-738.

[8]周燕紅，王瑤芬，高卉.OSCE在臨床醫(yī)學生畢業(yè)考試中的應用體會[J].醫(yī)學教育探索，2009，8(8):999-1000.

G642.0

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1004-6879(2014)05-0448-02

2013-12-30)