主動(dòng)脈瓣環(huán)及鄰近解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識(shí)與研究進(jìn)展＊

任 奔 綜述 唐 紅 審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都610041）

對(duì)主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)的研究最早可追溯到文藝復(fù)興時(shí)期，我們可以在達(dá)芬奇（公元1513年）的著作中看到對(duì)主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)的描述和圖繪。現(xiàn)代文獻(xiàn)中，對(duì)主動(dòng)脈瓣裝置解剖結(jié)構(gòu)研究的書籍和論著也不勝枚舉［1～4］。新近出現(xiàn)的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（Transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［5］使心內(nèi)科醫(yī)師更加意識(shí)到對(duì)主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)的重要性，主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)的定量分析對(duì)于指導(dǎo)外科或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)人工瓣的選擇有重要意義［6，7］。

1 主動(dòng)脈根部

主動(dòng)脈根部與左室流出道相連續(xù)，位于右室流出道漏斗部的右后方，其后緣位于二尖瓣瓣口與室間隔肌部之間（圖1）。它自左室肌性流出部平面主動(dòng)脈半月瓣葉附著處一直延續(xù)到瓣葉交界頂點(diǎn)位于的竇管連接平面［8］。主動(dòng)脈根部下份約2／3的部分附著于左室肌性流出部，而其他1／3的部分是主動(dòng)脈瓣與二尖瓣的纖維連續(xù)。主動(dòng)脈根部由乏氏竇、瓣葉間纖維三角和半月瓣組成。主動(dòng)脈瓣具有纖維內(nèi)核，并由內(nèi)皮覆蓋于它的動(dòng)脈和心室部分。主動(dòng)脈根部對(duì)主動(dòng)脈壁起支撐作用的左心室成分構(gòu)成的一個(gè)環(huán)，該結(jié)構(gòu)向上延續(xù)構(gòu)成乏氏竇的彈性纖維竇壁。這個(gè)環(huán)被稱為解剖心室－動(dòng)脈交界。特別要指出的是，主動(dòng)脈瓣葉附著的最低點(diǎn)位于解剖心室－動(dòng)脈交界平面之下（圖2）。

2 主動(dòng)脈根部的“環(huán)結(jié)構(gòu)”

相較于字面意義上的“環(huán)”，“主動(dòng)脈瓣環(huán)”并非一個(gè)簡(jiǎn)單的圓環(huán)。事實(shí)上，真正意義上的主動(dòng)脈瓣環(huán)至少包括三個(gè)圓環(huán)和一個(gè)皇冠狀的環(huán)［8］。主動(dòng)脈瓣的三維形態(tài)好似個(gè)三叉的皇冠，而瓣葉附著點(diǎn)則形成一個(gè)皇冠狀的環(huán)（圖3）。這個(gè)皇冠的底部存在一個(gè)虛擬環(huán)，這個(gè)環(huán)由主動(dòng)脈瓣葉于左心室內(nèi)的附著點(diǎn)構(gòu)成，這個(gè)平面標(biāo)志著從左室流出道進(jìn)入主動(dòng)脈根部的入口。位于皇冠頂部的這個(gè)環(huán)是個(gè)真實(shí)存在的環(huán)－－竇管連接，它由主動(dòng)脈竇嵴及瓣葉交界點(diǎn)構(gòu)成。竇管連接平面是主動(dòng)脈根部的出口，向上延續(xù)為升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈瓣葉半月形的附著點(diǎn)跨越了另外一個(gè)真實(shí)存在的環(huán)，即解剖心室－動(dòng)脈連接。主動(dòng)脈瓣膜只有一部分附著于心室肌上，大部分主動(dòng)脈無冠瓣及一部分左冠瓣是二尖瓣前葉或主動(dòng)脈瓣的纖維連續(xù)，其末端增厚形成“纖維三角”，使主動(dòng)脈瓣裝置穩(wěn)定的附著于左心室的頂部。

圖1 此心臟標(biāo)本切面與超聲心動(dòng)圖胸骨旁左室長軸切面相同，顯示主動(dòng)脈根部及毗鄰結(jié)構(gòu)Figure 1 The long－axis view of the left ventricle corresponding with the echocardiographic parasternal long－axis view，demonstrating the extent of the aortic root

圖2 該主動(dòng)脈瓣裝置的組織切片顯示了心室－動(dòng)脈交界。注意心室肌上瓣膜附著處低于該解剖交界平面Figure 2 Histology of the aortic valve shows the anatomic ventriculoarterial junction．Also note that the basal attachment of the leaflets to the ventricular myocardium is inferior to the anatomic ventriculoarterial junction

圖3 該模式圖顯示了主動(dòng)脈根部三個(gè)圓環(huán)與主動(dòng)脈瓣葉附著點(diǎn)構(gòu)成的皇冠狀環(huán)的關(guān)系Figure 3 Three－dimensional arrangement of the aortic root，which contains 3circular“rings，”but with the leaflets suspended within the root in crownlike fashion

綜上所述，主動(dòng)脈根部有四個(gè)環(huán)，傳統(tǒng)意義上的“主動(dòng)脈瓣環(huán)”已無法涵蓋它的全部?jī)?nèi)涵。而我們對(duì)“主動(dòng)脈瓣環(huán)”的理解也基于我們選擇哪個(gè)環(huán)作為“主動(dòng)脈瓣環(huán)”。我認(rèn)為，繼續(xù)使用這個(gè)名詞將會(huì)產(chǎn)生很多誤解和分歧。特別是在經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換的討論上，這個(gè)概念的分歧最為明顯［9～12］。顯然，用單一的結(jié)構(gòu)來代表主動(dòng)脈瓣環(huán)都是不合適的。同樣，主動(dòng)脈瓣環(huán)徑也應(yīng)使用多個(gè)平面的多條徑線來描述?？傊鲃?dòng)脈根部的解剖特點(diǎn)是主動(dòng)脈瓣葉以皇冠狀的形態(tài)附著于圓柱形的主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)。

3 影像學(xué)方法對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)的測(cè)量

針對(duì)主動(dòng)脈瓣置換尤其是經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換，超聲心動(dòng)圖術(shù)前檢查主要是測(cè)量主動(dòng)脈瓣裝置的徑線，其目的在于準(zhǔn)確地選擇人工瓣和避免并發(fā)癥［13］。從臨床的角度而言，不同影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈造影、多層螺旋CT，磁共振）測(cè)量主動(dòng)脈瓣根部的結(jié)果可出現(xiàn)很大的差異［14，15］。二維的影像學(xué)檢查（二維超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈造影）常常受到其二維成像特點(diǎn)的限制。主動(dòng)脈竇部中份比竇管連接和瓣葉附著最低點(diǎn)平面都要寬。需要注意的是，主動(dòng)脈瓣葉附著點(diǎn)跨越了主動(dòng)脈根部每個(gè)平面，使得這些平面內(nèi)徑的差異變得關(guān)系密切。很多文獻(xiàn)［16］都指出了這樣一個(gè)問題，在胸骨旁左室長軸測(cè)量一個(gè)瓣葉附著底點(diǎn)到相鄰瓣葉相應(yīng)點(diǎn)的距離，這條徑線并不是流出道的直徑而只是這個(gè)平面一條切線［3，17］。無論對(duì)于外科還是經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換，無論選擇哪種人工瓣，人工瓣大小的選擇很大程度上基于超聲測(cè)量的結(jié)果。盡管針對(duì)傳統(tǒng)測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑的方法至今仍存在爭(zhēng)議，但目前為止，這種方法仍然為臨床所接受。

相比較而言，新近出現(xiàn)的多層螺旋CT、三維超聲心動(dòng)圖和核磁共振，因其能在任意平面對(duì)主動(dòng)脈根部進(jìn)行測(cè)量，而受到越來越多的關(guān)注。它們能對(duì)主動(dòng)脈瓣裝置的不同結(jié)構(gòu)進(jìn)行更準(zhǔn)確的測(cè)量。值得指出的是，傳統(tǒng)測(cè)量方法結(jié)果的差異是由于測(cè)量切面或者投影切面的不同產(chǎn)生的。在一項(xiàng)針對(duì)150例不伴或伴輕度主動(dòng)脈瓣狹窄和19例伴中度及以上主動(dòng)脈瓣狹窄患者主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)的研究中，使用多層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈瓣裝置進(jìn)行了評(píng)估。某個(gè)瓣葉附著最低點(diǎn)到相鄰瓣葉附著最低點(diǎn)的平均距離在冠狀面和矢狀面上分別為（26．3±2．8）mm和（23．5±2．7）mm，顯示了主動(dòng)脈根部在瓣葉附著最低點(diǎn)這個(gè)平面呈卵圓形［18］。在不伴主動(dòng)脈瓣狹窄和重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者中，其主動(dòng)脈竇部直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換，術(shù)前影像學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”還存在爭(zhēng)議［19］，這方面的相關(guān)文獻(xiàn)也很缺乏。但無論如何，術(shù)前至少都應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和主動(dòng)脈造影檢查。因部分腎功能不全的患者對(duì)主動(dòng)脈造影劑的不耐受，現(xiàn)在越來越多的機(jī)構(gòu)主張將多層掃描CT檢查作為術(shù)前常規(guī)的檢查［20］。

4 小結(jié)與展望

個(gè)體間主動(dòng)脈根部解剖變異很大，其瓣環(huán)形態(tài)并非一個(gè)簡(jiǎn)單的圓環(huán)，而傳統(tǒng)影像學(xué)方法測(cè)量“主動(dòng)脈瓣環(huán)徑”也有相應(yīng)的局限性。隨著對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)及鄰近解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷深入，必將促進(jìn)多種影像技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)徑測(cè)量方法的研究，有助于指導(dǎo)外科或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中人工瓣大小的選擇。

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