試論國家對健康權(quán)與藥品知識產(chǎn)權(quán)保護制度的平衡

摘 要：健康權(quán)在任何與健康照護議題有關(guān)的政策上（包括藥品知識產(chǎn)權(quán)制度）都不可忽略。然而，《多哈宣言》與2003年決議仍未觸及藥品知識產(chǎn)權(quán)保障與健康權(quán)沖突的核心問題，這就需要將健康權(quán)作為一項政策工具對藥品知識產(chǎn)權(quán)的影響做補充性的解釋。國家保障藥物獲得權(quán)利的義務(wù)應(yīng)根據(jù)其實質(zhì)內(nèi)涵的多樣性與復(fù)雜性摻入防衛(wèi)權(quán)的特色；換言之，藥品獲得權(quán)應(yīng)區(qū)分為國家僅有義務(wù)漸進實現(xiàn)的受益權(quán)與國家有義務(wù)立即實現(xiàn)的受益權(quán)。這種通過細(xì)化國家保障藥品獲得權(quán)的義務(wù)，在具有相同重要性的健康權(quán)及藥品知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)生沖突時，便有足夠的基礎(chǔ)從權(quán)利本質(zhì)審視兩者在沖突時的平衡關(guān)系是否適當(dāng)。

關(guān) 鍵 詞：健康權(quán)；藥品知識產(chǎn)權(quán)；防衛(wèi)權(quán)；受益權(quán)

中圖分類號：D921 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-8207（2014）01-0082-08

收稿日期：2013-10-15

作者簡介：范文舟（1966—），男，安徽蕪湖人，北方民族大學(xué)法學(xué)院副教授，法學(xué)博士，研究方向為憲法學(xué)與行政法學(xué)、醫(yī)藥法學(xué)。

健康權(quán)與藥品知識產(chǎn)權(quán)間的平衡關(guān)系，不可能靠市場機制來實現(xiàn)，也不可能靠社會力量去獲得。而從TRIPS的與藥品知識產(chǎn)權(quán)有關(guān)的規(guī)范內(nèi)容及其相關(guān)的國際規(guī)范內(nèi)容審視，國際藥品知識產(chǎn)權(quán)規(guī)范對公共健康的負(fù)面影響，應(yīng)視為系因國際經(jīng)貿(mào)與國際人權(quán)兩種不同規(guī)范的不同內(nèi)涵所造成。因為TRIPS相關(guān)規(guī)范作為國家經(jīng)貿(mào)法規(guī)范的一環(huán)，既重視國際間私有部門間自由貿(mào)易互動的相關(guān)議題與規(guī)范，所規(guī)范者應(yīng)局限于國家的消極義務(wù)，亦規(guī)范限制國家“不得”為一定行為的義務(wù)，[1]從而被認(rèn)為對公益領(lǐng)域或國家應(yīng)為一定作為的積極義務(wù)（如提供可負(fù)擔(dān)的藥品）往往較不重視；[2]因此，在TRIPS的保障規(guī)范上，便可能忽略應(yīng)如何調(diào)和藥品知識產(chǎn)權(quán)與國際健康權(quán)沖突所產(chǎn)生的負(fù)面影響。但若因此遂僅以國際經(jīng)貿(mào)規(guī)范審視TRIPS相關(guān)規(guī)范，卻又會不可避免地忽略國際人權(quán)規(guī)范所堅持的不同價值與目的，而給予國家在缺乏正當(dāng)性審視的情況下，恣意將藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障置于健康權(quán)之上。舉例而言，TRIPS-plus的出現(xiàn)實際上是反映了國際經(jīng)貿(mào)關(guān)系中的權(quán)力不對稱，而這種權(quán)力不對稱對發(fā)展中國家所造成的負(fù)面影響，若單純從經(jīng)貿(mào)規(guī)范的角度觀察，往往被視為國家本身在衡量經(jīng)貿(mào)自由和公共衛(wèi)生時所存在的不同“自愿性偏好”。因此，如國際體系欲在藥品知識產(chǎn)權(quán)與健康權(quán)（或放大為經(jīng)貿(mào)利益與公共健康的范圍）間取得平衡，便需要解決不同國際經(jīng)貿(mào)規(guī)范與國際人權(quán)規(guī)范間的不相容處，并嘗試建立獨立且連貫一致的概念邏輯。[3]

一、從健康權(quán)內(nèi)容審視藥品知識產(chǎn)權(quán)規(guī)范

如果要將健康權(quán)的規(guī)范體系納入國際藥品知識產(chǎn)權(quán)保障的框架中，可能出現(xiàn)反對的聲浪。

首先，自GATT時代始，國際間對于貿(mào)易與人權(quán)的處理態(tài)度往往較為保守，對于非貿(mào)易關(guān)切的事項（如健康議題）多將其排除在貿(mào)易政策討論的范圍外，認(rèn)為除非在追求經(jīng)濟發(fā)展及強化人類福祉的規(guī)范目的下才有討論的必要性。造成這種截然二分體系的原因在于，國際法對國際貿(mào)易與國際人權(quán)兩者的規(guī)范本就屬不同的價值體系，規(guī)范的內(nèi)容與對象均不相同——國際藥品知識產(chǎn)權(quán)（屬國際貿(mào)易的一環(huán)）涉及產(chǎn)品與智力成果的跨境流通與交換價值的實現(xiàn)，而健康權(quán)則體現(xiàn)對個人自由平等的生存與發(fā)展等各項權(quán)利的尊重、保障與實現(xiàn)；因此，國際貿(mào)易法規(guī)范與國際人權(quán)法規(guī)范通常被認(rèn)為（包括參與TRIPS談判的各國代表）僅需考慮各自體系內(nèi)的法條與規(guī)則即可，[4]若任意將健康權(quán)規(guī)范強加于國際藥品知識產(chǎn)權(quán)的體系上，不僅會模糊后者維護發(fā)明創(chuàng)作人（原開發(fā)藥廠）排他性權(quán)利保障、促進知識創(chuàng)造與商業(yè)開發(fā)、加速新知識技術(shù)的廣泛傳播等規(guī)范目的，亦會使原本即難達(dá)成共識的貿(mào)易多邊談判陷入停頓，反倒使健康權(quán)本欲達(dá)成的生存與發(fā)展等社會福利目標(biāo)（其可能需要藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障作為工具以協(xié)助達(dá)成該目標(biāo)）更加難以達(dá)成。[5]因此，如《多哈宣言》第4條雖重申對于TRIPS協(xié)定支持的立場，并“再次申明TRIPS可在某種基礎(chǔ)上，特別是在于增進使用醫(yī)療藥品的機會上，重新詮釋及執(zhí)行以支持WTO會員國保護公共衛(wèi)生的權(quán)利”，但卻未提及相關(guān)國際人權(quán)（包括健康權(quán)）主張及保障的基礎(chǔ)。[6]

其次，也有學(xué)者認(rèn)為藥品知識產(chǎn)權(quán)與健康權(quán)間并非完全是互斥的關(guān)系，因提供藥品知識產(chǎn)權(quán)更完整的保障，將可進一步協(xié)助健康權(quán)的實現(xiàn)。[7]如果欠缺知識產(chǎn)權(quán)的保障，不論是發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療研發(fā)產(chǎn)業(yè)，抑或是發(fā)展中國家的學(xué)名藥產(chǎn)業(yè)，均難以成長繁榮，社會亦缺乏創(chuàng)新的誘因動力對公共健康帶來正面的貢獻(xiàn)；而在國際法上，因藥品的產(chǎn)銷流程在國際化的今日常需橫跨不同的法律領(lǐng)域，若各國對藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障不同，或國際上欠缺對藥品知識產(chǎn)權(quán)的規(guī)范，對于該商品的流通勢必會造成嚴(yán)重的干擾，并將進一步對國際貿(mào)易造成障礙，并嚴(yán)重影響各國的經(jīng)濟利益。凡此種種，均將直接或間接地對公眾健康權(quán)的保障造成侵害。因此，發(fā)展中國家若能改變藥品知識產(chǎn)權(quán)欠缺保障的狀況，則不僅能刺激該國藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與創(chuàng)新，并將科技知識于其經(jīng)濟體中作適當(dāng)?shù)纳⒉?；進一步尚可促進貿(mào)易的自由流通，借此作為解決發(fā)展中國家貧困與經(jīng)濟增長的動力——如制藥產(chǎn)業(yè)的進步與貿(mào)易的增加將擴大發(fā)展中國家工人的就業(yè)機會與工資的提高，使其在健康照護上有更多的資源可資運用。既然健康權(quán)的保障已隱含在國際藥品知識產(chǎn)權(quán)的規(guī)范體系中，且TRIPS規(guī)范中對公益與私益的調(diào)和已有所規(guī)范（第7條），并作為排他性權(quán)利例外限制措施的基礎(chǔ)（如第8.1條及第31條），再爭論是否應(yīng)額外以健康人權(quán)規(guī)范審視既有的國際藥品知識產(chǎn)權(quán)規(guī)范，似乎并無實益。

但前述將健康權(quán)與國際藥品知識產(chǎn)權(quán)完全脫鉤的作法并不適當(dāng)，以下將分別從健康權(quán)的普及性與健康權(quán)、藥品知識產(chǎn)權(quán)與貿(mào)易自由化間的關(guān)系分別加以說明。

（一）健康權(quán)的普及性

雖然TRIPS及相關(guān)規(guī)范并未于條文中對健康權(quán)議題作直接規(guī)范，但并非表示會員國便因此不具備任何實踐人權(quán)的義務(wù)；因WTO的會員國均簽署至少一項以上的國際人權(quán)公約[包括規(guī)范健康權(quán)的UDHR（《世界人權(quán)宣言》）、ICESCR（《經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利國際公約》）、CEDAW（《消除對婦女一切形式歧視公約》）、CRC（《兒童權(quán)利公約》）等]；[8]因此，會員國尊重、保障、實踐健康權(quán)的義務(wù)并不因國際貿(mào)易法規(guī)范未于條文中對健康權(quán)議題作直接規(guī)范而消失，其仍有義務(wù)依照國際人權(quán)法的相關(guān)規(guī)范，采取適當(dāng)措施以滿足公眾對健康權(quán)的權(quán)利主張。[9]換言之，雖然國際藥品知識產(chǎn)權(quán)與國際健康權(quán)的規(guī)范價值體系有所不同，但因TRIPS會員國仍受其所簽署國際人權(quán)公約的約束，因此便有義務(wù)遵照多數(shù)國際人權(quán)公約所揭示保障健康權(quán)的精神，作為分析藥品知識產(chǎn)權(quán)政策的基礎(chǔ)。2006年世界衛(wèi)生大會（World Health Assembly，WHA）亦通過一項關(guān)于貿(mào)易與健康的決議，并要求會員國在不同方面討論國際貿(mào)易（包括藥品知識產(chǎn)權(quán)）與健康權(quán)的互動與影響。[10]因此既然二分地將健康權(quán)規(guī)范自國際藥品知識產(chǎn)權(quán)體系框架中移除或是忽略其影響，或僅將藥品知識產(chǎn)權(quán)視為國際自由貿(mào)易體系下的一環(huán)，均可能過度簡化國際法規(guī)范體系的復(fù)雜性與關(guān)聯(lián)性。[11]

同時，多數(shù)批準(zhǔn)至少一項保障健康權(quán)的國家，多已承認(rèn)健康或健康照護作為維持個人尊嚴(yán)與發(fā)揮潛能的基本需求，并將與健康照護相關(guān)的權(quán)利內(nèi)容納入憲法保障，承認(rèn)其社會成員應(yīng)有健康照護服務(wù)的請求權(quán)，以確保社會發(fā)展與對民眾權(quán)益的積極保障功能；如芬蘭憲法第19條、[12]南非憲法第27條、[13]日本憲法第25條、[14]愛爾蘭憲法第45.4.2條，[15]并規(guī)范政府有義務(wù)保障民眾獲得健康照護服務(wù)的權(quán)利。各國法院亦不乏直接援引國際健康權(quán)的概念作為解釋其憲法條文的理論基礎(chǔ)。如南非最高法院在Soobramoney v.Minister of Health、[16]Minister of Health v.Treatment Action Campaign、[17]Minister of Health v. New Clicks South Africa（Pty）Ltd.[18]等案中便用ICESCR及CESCR General Comment No.14等文件解釋南非憲法對健康權(quán)的保障內(nèi)涵；[19]印度最高法院同樣在Paschim Banga Khet Mazdoor Samity v.West Bengal[20]等案中引用國際人權(quán)法來處理與健康權(quán)有關(guān)的案件。

即使少數(shù)未批準(zhǔn)ICESCR的國家（如美國），雖然對健康照護是否為憲法上可得主張的權(quán)利仍然多有爭論，[21]但在具體個案中卻不難發(fā)現(xiàn)，[22]美國法院并不完全排斥直接援引ICESCR作為判決基礎(chǔ)的案例（如Lipscomb v.Simmons、[23]Tayyari v.N.M.State univ.[24]），故健康權(quán)許多重要的內(nèi)涵實已受到相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)范（如Economic of Bill of Rights of 1944、[25]National Health Planning and Resources Development Act of 1974）[26]或法院判決（如Youngberg v.Romeo、[27]Estelle v.Gamble）[28]的確認(rèn)與保障；因此，即令這類保障多涵攝在政治權(quán)利或其他權(quán)利（如平等權(quán)）的框架下，[29]而非獨立的權(quán)利體系——如在Youngberg v.Romeo及Estelle v.gamble的判決中，這類健康照護權(quán)利往往被視為美國憲法第八修正案“免受酷刑權(quán)利”的延伸（因此受保障的對象亦僅限于非自愿住院隔離的精神病患者及在監(jiān)犯人）；但有學(xué)者（如Kenneth Wing）仍認(rèn)為在實務(wù)上該權(quán)利的延伸應(yīng)可被視為廣義的健康權(quán)，并對一般民眾健康照護相關(guān)權(quán)利有所保障。[30]再從國際習(xí)慣法的角度出發(fā)，因多數(shù)國家均已簽署ICESCR并承認(rèn)對健康權(quán)的保障，且健康權(quán)的概念亦為不同國際公約（如CEDAW、CRC）及各國憲法所援引規(guī)范（如前所述，有些國家如南非是直接以健康權(quán)作為權(quán)利基礎(chǔ)加以規(guī)范，有些國家如愛爾蘭則以宣示性條款規(guī)范立法政策與法院判決應(yīng)對健康權(quán)做適當(dāng)?shù)谋Ｕ希?；[31]對健康權(quán)如此廣泛的運用應(yīng)足以使健康權(quán)規(guī)范構(gòu)成國際法院規(guī)約第38.1.b條或第38.1.c條，國際法院于陳訴各項爭端時所適用的“作為通例之證明而經(jīng)接受為法律之國際習(xí)慣”或是“為文明各國所承認(rèn)之一般法律原則”，并直接對國家產(chǎn)生道德上的說服力及（潛在的）政治壓力。

綜上所述，健康權(quán)實具有其普世價值的地位，[32]在任何與健康照護議題有關(guān)的政策上（包括藥品知識產(chǎn)權(quán)制度），均不能亦不應(yīng)被任意地忽略。

（二）WTO體系中藥品的法律特性

TRIPS與《多哈宣言》的例外規(guī)定雖然嘗試調(diào)和公益與私益間的沖突，但不可否認(rèn)，其仍欠缺與健康權(quán)間的直接對話，并可能忽略藥品與健康、生命間密切的關(guān)聯(lián)性。因藥品對民眾健康的維護與疾病的治療具有密不可分的關(guān)系，遂使藥品的商品特許不同于一般商品；但TRIPS與《多哈宣言》的相關(guān)規(guī)范卻未將此特性納入規(guī)范的考量中，僅以國際貿(mào)易規(guī)范的角度思考藥品知識產(chǎn)權(quán)制度的建立，將會使藥品知識產(chǎn)權(quán)保障與健康權(quán)維護間產(chǎn)生鴻溝。因此，在國際藥品知識產(chǎn)權(quán)規(guī)范中應(yīng)同時納入健康權(quán)保障的理由，并非要改變既有的知識產(chǎn)權(quán)保護體系，而是希望能增加不同的角度（而非從國際貿(mào)易片面且單一的角度）重新且全面審視藥品知識產(chǎn)權(quán)在公益與私益間所造成的沖突。

舉例而言，《多哈宣言》主要延續(xù)TRIPS第31.b條的規(guī)定，強調(diào)僅在國家緊急狀況時（即與HIV/AIDS、結(jié)核病、瘧疾、其他傳染病有關(guān)的公共健康危機）可得強制授權(quán)制造必要的學(xué)名藥（如前文所述）；但該宣言似乎著重在促進民眾獲得與生命相關(guān)的藥物，其內(nèi)涵顯然與WHO所揭示的健康概念（即生理、心理、社會之安適狀態(tài)）不同而且是大幅限縮；只將民眾獲得藥品的機會局限在國家緊急狀況，這與健康權(quán)的實踐不應(yīng)因健康事件輕重而不同顯然有異。且即便是在資源有限的前提下，國家也應(yīng)優(yōu)先將資源置于與民眾生命密切關(guān)聯(lián)的傳染性疾病，故將強制授權(quán)的對象局限于與民眾生命密切相關(guān)的傳染性疾病有其正當(dāng)性；但依據(jù)CESCR general comment no.14第44條的規(guī)定，國家的優(yōu)先義務(wù)卻不僅限于傳染性疾病，尚包括孕婦及嬰幼兒的健康照護、疫苗注射等，ICSECR第12條第2項也將降低死胎率和嬰幼兒死亡率視為國家實踐健康照護人權(quán)的必要步驟，但《多哈宣言》卻未將此類健康照護的需要納入考量，尤其孕婦及嬰幼兒的健康照護與疫苗注射[33]是否能被視為國家緊急狀況亦不無疑問。因此，《多哈宣言》與2003年決議顯然仍未觸及藥品知識產(chǎn)權(quán)保障與健康權(quán)沖突的核心問題，而需要健康權(quán)作為一項政策工具對藥品知識產(chǎn)權(quán)的影響做補充性的解釋。[34]

（三）健康權(quán)、藥品知識產(chǎn)權(quán)與貿(mào)易自由化間的關(guān)系

雖然藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障對國際貿(mào)易的正常運作有其正面的影響，但不可否認(rèn)，在全球化的過程中，藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障卻可能成為富有國家對貧窮國家的剝削，或是弱勢國家陷于發(fā)展陷阱的推動因素。首先，單憑藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障并不必然能保障對發(fā)展中國家學(xué)名藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展有所幫助。許多國家的實證研究已經(jīng)證明，藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障不僅將顯著地增加原廠藥的價格，如南非競爭委員會便發(fā)現(xiàn)原廠藥的價格約為學(xué)名藥的230%；[35]S Chaudhuri及C Fink也發(fā)現(xiàn)印度在知識產(chǎn)權(quán)制度實施后，原廠藥價約增長200%-750%，[36]形成對民眾獲得該藥物的經(jīng)濟上障礙，而且，原開發(fā)藥廠往往通過不同方式（如同質(zhì)藥的開發(fā)、大量申請二線專利以作為日后控告的基礎(chǔ)、不公平的聯(lián)合競爭[37]等）延緩或組織學(xué)名藥的上市。因此，藥品知識產(chǎn)權(quán)制度的建立是否能進一步協(xié)助學(xué)名藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，顯然取決于不同機制的配合，而非僅從知識產(chǎn)權(quán)的角度出發(fā)便可達(dá)成；如許多國家便認(rèn)為前述不正當(dāng)合作所造成的公平交易議題，將可能造成延緩學(xué)名藥上市的結(jié)果，遂另行訂立許多規(guī)范約束這類行為。其次，在知識產(chǎn)權(quán)保障下，有論者希望通過排除合法貿(mào)易障礙的方式，確保國際貿(mào)易的正常運作，并在自由市場經(jīng)濟與全球化的引導(dǎo)下達(dá)到快速的經(jīng)濟成長，間接擴大健康照護的資源以保障健康權(quán)。但問題在于，經(jīng)濟自由化、國際化與健康權(quán)保障間的關(guān)系是否呈現(xiàn)正相關(guān)，并非毫無疑問。Amartya sen的研究發(fā)現(xiàn)，自由市場經(jīng)濟與全球化雖然能引導(dǎo)快速的經(jīng)濟成長，但若該成長不能進一步或擴展至相關(guān)基本社會服務(wù)（如醫(yī)療、教育、社會安全等），則不僅該國國民的生活品質(zhì)將大幅受限，經(jīng)濟成長也將遇到瓶頸。[38]舉例而言，東亞國家或地區(qū)（如韓國、我國臺灣地區(qū)）對基礎(chǔ)教育與健康醫(yī)療的重視所營造的社會機會擴張，便進一步促進了高就業(yè)的經(jīng)濟發(fā)展，并為死亡率降低與平均壽命增加創(chuàng)造了有利環(huán)境；但少數(shù)同樣有高經(jīng)濟成長的國家（如巴西），卻因為對民眾基本需要的忽視而在經(jīng)濟成長之外造成了嚴(yán)重的社會對立（如社會不均、失業(yè)、忽略公共保?。?，不僅民眾的平均壽命較短，且無法達(dá)成有效普遍的經(jīng)濟參與，并進一步影響產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟的發(fā)展。[39]Jeffery Sachs也指出，非洲國家即使有相同的經(jīng)濟自由，其成長速度仍然較同一層次的國家低約3%，而主要原因便在于包括疾病與健康照護在內(nèi)的基礎(chǔ)公共建設(shè)等議題在經(jīng)濟發(fā)展的過程中被忽略。因此，不論自由經(jīng)濟或藥品知識產(chǎn)權(quán)，對于公眾福利或健康環(huán)境的改善絕對有其正面的幫助，但卻不能將其視為唯一的手段。

然而，筆者仍須承認(rèn)，藥品知識產(chǎn)權(quán)有其不可忽視的正面功能；但由前述的分析不難發(fā)現(xiàn)，知識產(chǎn)權(quán)雖是解決藥品在國際貿(mào)易中所面臨自由貿(mào)易障礙的一項基本手段，卻不應(yīng)忽視其對其他層面所產(chǎn)生的影響，也不宜僅以規(guī)范體系的不同而主張以市場作為主宰醫(yī)療保健等公眾基本需求的終極手段。因為若僅單純從藥品知識產(chǎn)權(quán)規(guī)范的觀點出發(fā)，并不一定能適當(dāng)?shù)貙崿F(xiàn)該制度設(shè)計上原本所希望實現(xiàn)的所有目標(biāo)；倘能憑借不同且多元價值觀的協(xié)助（如人權(quán)規(guī)范的參與，或如Sen所強調(diào)的經(jīng)濟發(fā)展應(yīng)在重視社會機會平等的前提下規(guī)范）及其他社會配套措施，則應(yīng)能使藥品知識產(chǎn)權(quán)的制度性設(shè)計更為安全，也有助于實現(xiàn)其所希望的促進自由貿(mào)易與增進發(fā)展的主要目標(biāo)。

二、對國家保障藥物獲得權(quán)義務(wù)的省思

既然以健康權(quán)的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)審視國際藥品知識產(chǎn)權(quán)體系有其必要性，且藥品獲得為健康權(quán)的基本要素，接下來所要討論的便是國家保障該權(quán)利的義務(wù)強度問題。由于學(xué)者間對于健康權(quán)的性質(zhì)究系屬于實質(zhì)的法律權(quán)利或軟性的道德權(quán)利仍有爭論，故對于國家作為國際條約的當(dāng)事國，其所負(fù)擔(dān)尊重、實踐、保障健康人權(quán)義務(wù)的界限與內(nèi)涵便產(chǎn)生疑義；而此種疑義可能影響國家在面對藥品知識產(chǎn)權(quán)與健康權(quán)沖突時所采取的策略是否具有正當(dāng)性的判斷。

健康權(quán)在相關(guān)國際人權(quán)法的規(guī)范上雖已被視為實質(zhì)的法律權(quán)利，但該權(quán)利的約束力范圍為何，尤其是在與資源競爭密切相關(guān)的前提下，國家是否有義務(wù)無限制地耗費資源以滿足公眾健康權(quán)，便有不同的觀點。傳統(tǒng)上，因健康權(quán)屬受益權(quán)的范圍，系屬具給付功能的權(quán)利，因此在資源有限的前提下，國家僅須負(fù)擔(dān)漸進滿足公眾健康權(quán)的有限義務(wù)，而不需要負(fù)擔(dān)窮盡一切資源以立即滿足該權(quán)利的義務(wù)。[40]因為依據(jù)ICESCR規(guī)范，國家僅須承擔(dān)盡最大能力所能采取的個別步驟，或經(jīng)由國際援助與合作等適當(dāng)方法（包括立法方法），逐漸達(dá)到健康權(quán)的充分實現(xiàn)。[41]另參考南非Soobramoney v.Minister of Health[42]一案，南非最高法院便承認(rèn)國家實踐健康權(quán)的義務(wù)[43]有其界限，而有限資源的配置便可作為國家限制公眾健康權(quán)的正當(dāng)化理由；在Minister of Health v.Treatment Action Campaign[44]一案中，南非最高法院延續(xù)既有的判斷基礎(chǔ)，認(rèn)為在藥廠以低價供應(yīng)Nevirapine（防止艾滋病垂直感染的藥物）給公立醫(yī)院的前提下，此時公立醫(yī)院仍拒絕提供罹患后天免疫不全癥候群的孕婦適當(dāng)藥物以防止垂直感染系屬違憲侵害公眾健康照護權(quán)的行為——因藥廠既已低價供應(yīng)適當(dāng)藥物予公立醫(yī)院，國家即難再以提供該藥物將竭盡國家資源為理由拒絕提供該健康照護。因此，不論是UDHR第25條第1項所強調(diào)的“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù)；在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權(quán)享受保障”的原則，或是WHO憲章或ICESCR第12條的規(guī)定，雖可視為國際間所共同同意對健康照護權(quán)所采取的保障態(tài)度，而對國家的政策形成實質(zhì)的約束力（法律權(quán)利）而非僅為宣示性的道德權(quán)利；但國家尊重、保障與實現(xiàn)該權(quán)利的義務(wù)，仍以國家在其可運用的有限資源內(nèi)為相關(guān)的保障為界限。

然而，這種對國家實踐健康權(quán)的義務(wù)采漸進滿足的見解——即國家僅負(fù)擔(dān)在可運用資源范圍內(nèi)漸進保障該權(quán)利的義務(wù)，[45]卻可能在藥品知識產(chǎn)權(quán)與藥品獲得權(quán)的沖突中形成負(fù)面影響：

（一）國家可以以藥品知識產(chǎn)權(quán)的保障而限縮國家資源作為理由，正當(dāng)化其無法提供民眾適當(dāng)健康照護服務(wù)而對健康權(quán)所形成的限制，來忽略該限制對健康權(quán)實質(zhì)內(nèi)涵的影響

以Minister of Health v.Treatment Action Campaign的判決觀察，若藥廠仍以既定價格供應(yīng)Nevirapine而對健康照護資源形成排擠，則國家無法保障或限制民眾使用Nevirapine便似具有正當(dāng)性，而不被視為侵害受國際人權(quán)公約所保障的獲得藥物權(quán)。

詳言之，相對于國家實踐健康權(quán)義務(wù)的寬松，國際貿(mào)易法賦予國家的義務(wù)卻十分嚴(yán)格。這種國家義務(wù)的不對稱，對如何平衡健康權(quán)與藥品知識產(chǎn)權(quán)便可能形成障礙。舉例來說，若將實踐健康權(quán)的漸進義務(wù)概念套用在國際貿(mào)易法對藥品智慧財產(chǎn)權(quán)之保護體系下，則國際人權(quán)法規(guī)范便需尊重各國在整體衡量國內(nèi)資源的前提下對保障其國民健康需要及保障其健康措施的不同認(rèn)知，并給予國家極大的裁量權(quán)在藥品智慧財產(chǎn)權(quán)與人權(quán)的沖突間尋求平衡，從而使健康權(quán)成為國際貿(mào)易規(guī)范體系中的一項考慮因素，而非規(guī)范國際貿(mào)易的理論基礎(chǔ)。例如，若某國采行某項貿(mào)易措施導(dǎo)致國內(nèi)公眾的健康可能受到影響，因國家僅具有道德義務(wù)漸進地實踐健康權(quán)，則該國是可以較輕易地通過檢驗而正當(dāng)化其限制公眾健康權(quán)的相關(guān)政策措施的；但相對而言，對藥品知識產(chǎn)權(quán)的限制卻顯然沒有那么簡單，若某國欲主張其公眾的健康權(quán)可能受到侵害，欲依國際貿(mào)易法相關(guān)例外規(guī)定采取強制授權(quán)的措施，便需證明該措施的必要性，而不能僅以健康權(quán)保障作為正當(dāng)化的唯一理由。因此，在TRIPS例外規(guī)定過于空泛的前提下，軟性的健康權(quán)往往使國家有機會任意地以資源有限或追求經(jīng)濟效率（如必須保障藥品知識產(chǎn)權(quán)以促進產(chǎn)業(yè)升級與發(fā)展）作為限制健康權(quán)的理由。但究竟受保障的權(quán)利（藥品知識產(chǎn)權(quán)）與受限制的權(quán)利（健康權(quán)）間的權(quán)利內(nèi)涵是否對等適當(dāng)，便受到忽視而未經(jīng)充分討論與審視。

（二）僅賦予國家漸進滿足健康權(quán)的義務(wù)，會忽略健康權(quán)的多樣性與復(fù)雜性

因上述觀點將健康權(quán)一體視為無規(guī)范拘束力的法律權(quán)利，將使得健康權(quán)的核心價值被貶低，并可能低估其作為基本權(quán)利以保障公眾健康的重要性，從而低估藥品知識產(chǎn)權(quán)與健康權(quán)分別保障的權(quán)利內(nèi)涵沖突時，尋求合理適當(dāng)?shù)钠胶怅P(guān)系的重要性。

CESCR general comment no.14第43條規(guī)定，國家具有核心義務(wù)對公眾獲得基本/必要藥物的權(quán)利為最低限度的保障；但基本藥物的判斷標(biāo)準(zhǔn)系以有效性與安全性、相對成本效益、品質(zhì)、公共衛(wèi)生相關(guān)性等，且必要藥物通常為single compound[fixed dose combination products須在緊急狀態(tài)（如瘧疾、肺結(jié)核、AIDS）下始得列為必要藥物]。[46]但依照2003年決議，一般認(rèn)為僅有部分及重要的基本藥物可被國家緊急狀態(tài)或其他極度危急環(huán)境的定義所含括；其他適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理的藥物（如WHO基本藥物清單所列的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、解熱藥、治療痛風(fēng)藥物、治療類風(fēng)濕性疾病藥物、抗過敏藥物等）則不在可強制授權(quán)的范圍內(nèi)；這與國家保障健康權(quán)的核心義務(wù)有所出入。即令WHO的基本藥物清單雖僅具有參考價值，各國有權(quán)力制定該國的個別基本藥品清單；但該清單亦不應(yīng)與WHO的標(biāo)準(zhǔn)相距太遠(yuǎn)，因此其范圍較2003決議所定的國家緊急狀態(tài)或其他極度危急環(huán)境寬松。此時，國家保障公眾獲得基本藥品的義務(wù)與保障藥品知識產(chǎn)權(quán)的義務(wù)便可能出現(xiàn)沖突；倘國家在此爭議中僅需滿足健康權(quán)的義務(wù)，則國家便可輕易以其他利益追求為理由，正當(dāng)化其對民眾健康權(quán)的限制，而不需證明所侵害權(quán)利與所保障利益間是否符合適當(dāng)?shù)谋壤P(guān)系。

因此筆者認(rèn)為，國家保障藥物獲得權(quán)利的義務(wù)應(yīng)跳出傳統(tǒng)受益權(quán)的框架，而根據(jù)其實質(zhì)內(nèi)涵的多樣性與復(fù)雜性摻入防衛(wèi)權(quán)的特色。換言之，藥物獲得權(quán)應(yīng)進一步區(qū)分為國家僅有義務(wù)漸進實現(xiàn)的受益權(quán)與國家有義務(wù)立即實現(xiàn)的受益權(quán)（而不再受到資源有限條件的限制）。如2000年聯(lián)合國發(fā)表的人類發(fā)展報告中便指出社會、經(jīng)濟、文化權(quán)利（包括健康人權(quán)）不應(yīng)一體視為受益權(quán)，其中應(yīng)有部分權(quán)利內(nèi)容系具有防衛(wèi)權(quán)的特色，而應(yīng)受到國家窮盡一切資源以立即滿足的實踐、尊重或保障。[47]而在南非Government of the Republic of South Africa v. Grootboom[48]一案中，最高法院亦認(rèn)為提供兒童適當(dāng)?shù)木幼》课菹祵儆趪覒?yīng)窮盡一切資源以立即滿足的權(quán)利；亦即該權(quán)利雖屬于傳統(tǒng)人權(quán)體系中的受益權(quán)范疇，但卻與防衛(wèi)權(quán)具有同樣的特性，從而使得國家不得以資源有限為理由正當(dāng)化其拒絕實現(xiàn)該權(quán)利的政策。而對于兒童居住權(quán)利的保障，應(yīng)可類推到健康權(quán)中對于兒童健康照護權(quán)利的保障，如CESCR general comment 14即將對孕婦及兒童的健康照護服務(wù)視為醫(yī)療人權(quán)中的核心權(quán)利；而這類權(quán)利似屬于受益權(quán)的防衛(wèi)功能的范疇，國家不應(yīng)以資源有限作為其限制該權(quán)利的理由，而應(yīng)負(fù)擔(dān)窮盡資源以立即保障該權(quán)利的義務(wù)。南非Minister of Health v.New Clicks South Africa（Pty）Ltd.[49]一案中似亦同意類似的觀點。在本案中，最高法院便強調(diào)，排除不合理的藥品利潤以保障公眾藥品獲得權(quán)，并非可選擇不執(zhí)行的選項而實為國家不得回避之義務(wù)；[50]因此，該判決乃超越Soobramoney v.Minister of Health與Minister of Health v.Treatment Action Campaign所主張，若健康權(quán)的實踐可能對公共利益或私人利益造成影響時，國家僅負(fù)擔(dān)漸進滿足該權(quán)利的思維，而強調(diào)相沖突的公共或私人利益不應(yīng)不合理地限制個人權(quán)利。[51]換言之，對公眾獲得藥品權(quán)利的保障，不再是一體適用于傳統(tǒng)受益權(quán)的概念或是單純以效益主義衡量權(quán)利間的沖突（如藥品知識產(chǎn)權(quán)與藥品獲得權(quán)的沖突），亦不再是不問藥品種類而僅要求國家在資源有限的范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)漸進滿足的義務(wù)；藥物禁用作為社會集體責(zé)任的一環(huán)，便應(yīng)將不同藥物對弱勢族群的影響做詳細(xì)評估，并從分配正義的角度思考限制公眾獲得某項特定藥物的權(quán)利是否影響其平等的機會，在實質(zhì)負(fù)面影響發(fā)生時，由國家立即排除對公眾藥品獲得權(quán)的限制，回復(fù)對其平等機會所造成的限縮。

通過細(xì)致化國家保障藥品獲得權(quán)的義務(wù)，在具有相同重要性的健康權(quán)與藥品知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)生沖突時，便有足夠的基礎(chǔ)從權(quán)利本質(zhì)審視兩者在沖突時的平衡關(guān)系是否適當(dāng)。

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[12]§19 of finish constitution，“（1）Those who cannot obtain the means necessary for a life of dignity have the right to receive indispensable subsistence and care.（2）Everyone shall be guaranteed by an Act the right to basic subsistence in the event of unemployment，illness，and disability and during old age as well as at the birth of a child or the loss of a provider.（3）The public authorities shall guarantee for everyone，as provided in more detail by an act，adequate social，health and medical services and promote the health of the population. Moreover，the public authorities shall support families and others responsible for providing for children so that they have the ability to ensure the wellbeing and personal development of the children.（4）The public authorities shall promote the right of everyone to housing and the opportunity to arrange their own housing.”

[13]§27 of South Africa final Constitution，“（1）Everyone has the right to have access to-（a）health care services，including reproductive health care；（b）sufficient food and water；and（c）social security，including，if they are unable to support themselves and their dependants，appropriate，appropriate social assistance.（2）The state must take reasonable legislative and other measures，within its available resources，to achieve the progressive realization of each of these rights.（3）No one may be refused emergency medical treatment.”

[14]§25 of Japan Constitution，“All people shall have the right to maintain the minimum standards of wholesome and cultured living.In all spheres of life，the State shall use its endeavors for the promotion and extension of social welfare and security，and of public health.”

[15]Article 45.4.2 of the Irish Constitution，“The State shall endeavor to ensure that the strength and health of workers，men and women，and the tender age of children shall not be abused and that citizens shall not be forced by economic necessity to enter avocations unsuited to their sex，age or strength.”

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[38]Amartya Sen，Development as Freedom，53（New York：Anchor，1999）.

[39]Id. at 46-49.

[40]The immediate realization of human rights means that state parties have the obligation to immediately respect，protect，and fulfill human rights regardless of whether enough resources are available or not. And the progressive realizations of human rights means that state parties obligation to respect，protect，and fulfill human rights should be limited to taking reasonable legislative measures within its available resources. There are more discussions about the roles of immediate and progressive realizations in the framework of rights to health care in section 9.3.3.

[41]Article2.1 of the ICESCR，“Each State Party to the present Covenant undertakes to take steps，individually and through international assistance and co-operation，especially economic and technical，to the maximum of its available resources，with a view to achieving progressively the full realization of the rights of recognized in the present Covenant by all appropriate means，including particularly the adoptionof legislative measures.”

[42]Soobramoney v. Minister of Health，KwaZulu-Natal，1997（12）BCLR 1696（CC），1997 SACLR LEXIS 4.

[43]Section 27（2） of the South African Final Constitution confines the right to health care to the state，which “must take reasonable legislative and other measures，within its available resources，to achieve the progressive realization of each of these rights”even when Section 27（1） states that “Everyone has the right of access to （a） health care services，including reproductive health care；（b）sufficient food and water；and （c） social security，including if they are unable to support themselves and their dependents，appropriate social assistance”；and Section 27（3） states that “[n]no one may be refused emergency medical treatment.”

[44]Minister of Health and Others v. Treatment Action Campaign and Others，2002 SACLR LEXIS 26，79-107（2002）.

[45]Government of the Republic of South Africa vs. Grootboom，2000 SACLR LEXIS 6，13（2000）.

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[48]Government of the Republic of South Africa and Others v. Grootboom and Others，2000 （11） BCLR 1169 （CC）， 2000 SACLR LEXIS 6.

[49]Minister of Health & Professor D. Mcintyre No v. New Clicks South Africa （Pty） Ltd & others，Constitutional Court of South Africa，Case CCT 59/04（2005）.

[50]Minister of Health v. New Clicks South Africa （Pty） Ltd.， para.660.

[51]Lisa Forman，Justice and Justiciability：Advancing Solidarity and Justice Through South Africans Right to Health Jurisprudence，27 Med. & L.661，679（2008）.

（責(zé)任編輯：徐 虹）