兒童髕骨袖套樣骨折1例

張芳

[摘要] 兒童髕骨袖套樣骨折罕見，骨折后X線片顯示髕骨本身形態(tài)大致正常，極易被漏診和誤診，延誤治療后造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，因此討論、分析和提高該病的診斷尤為重要。

[關(guān)鍵詞] 髕骨骨折；兒童；骨損傷

[中圖分類號(hào)] R726.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）03-0125-02

兒童特有的髕骨骨折，稱為髕骨袖套樣撕脫骨折，有一廣泛軟骨呈袖套狀自髕骨主體上拔出，一薄層骨組織同時(shí)被拔出，1979年由Houghton首次報(bào)道。我院于2013年10月遇到1例經(jīng)骨科手術(shù)證實(shí)的兒童髕骨袖套樣骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，16歲。主因右膝關(guān)節(jié)外傷入院。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。X線表現(xiàn)：右髕骨下緣可見游離條片狀骨密度影，長(zhǎng)約0.8 cm，髕骨下緣部分骨密度減低，髕骨關(guān)節(jié)間隙增寬，髕骨輕度上移，髕上囊密度增高，其內(nèi)示液平面。髕韌帶松弛，邊緣毛糙，脛骨髁間隆突未見明顯異常（圖1a、圖1b）。MRI表現(xiàn)：右髕韌帶走形區(qū)可見稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，右髕骨后下緣軟骨連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離骨片，關(guān)節(jié)囊內(nèi)示長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2積液影，其內(nèi)可見液平面（圖2a、圖2b）。術(shù)中所見：采用髕前弧形切口，暴露髕骨骨折端，見髕骨下極軟骨脫離，呈現(xiàn)“袖套狀”，口端向上，帶有少量骨組織，關(guān)節(jié)積血明顯。清理血腫，整復(fù)骨折端，并進(jìn)行固定。修復(fù)損傷的肌腱，縫合后伸膝位采用石膏固定。

圖1a、圖1b 膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位像

2 討論

兒童時(shí)期髕骨骨折極為罕見，且通常發(fā)生于年長(zhǎng)的兒童。該類骨折中發(fā)生在髕骨下極相對(duì)多見，上極少見，僅見少數(shù)報(bào)道[1]。髕骨胚基在胚胎9周時(shí)形成，出生時(shí)髕骨主要是軟骨形式，3～6歲時(shí)開始骨化，髕骨常有一個(gè)以上的骨化核，隨年齡增長(zhǎng)骨化核逐漸融合，隨后骨化過程向邊緣進(jìn)行，最后關(guān)節(jié)面外全部骨化，髕骨骨化一般在15～20歲完成。髕骨骨化中心位于中央部，有時(shí)可為多個(gè)。髕骨在發(fā)育過程中的髕骨骺生長(zhǎng)板位于其骨化核邊緣，骺板的增殖、肥大細(xì)胞帶和初級(jí)鈣化帶薄弱，常不能耐受剪式應(yīng)力而致分離骨折損傷[2]。在兒童發(fā)育階段，髕骨緣有軟骨和化骨帶包繞，在外力作用下可使部分髕骨軟骨呈“袖套狀”或“杯口樣”自髕骨主體上剝離，同時(shí)可帶出少量骨組織，此種類型骨折稱為髕骨袖套樣骨折，亦有作者稱此種骨折為“兒童特有髕骨骨折”。Houghton等于1979年首先報(bào)道此類骨折。因?yàn)榇朔N骨折發(fā)生率極低，不易被影像和臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)，如果影像檢查手段不合理就極易漏診。因此提高此類骨折的診斷水平具有重要臨床意義。

兒童時(shí)期膝關(guān)節(jié)的韌帶、關(guān)節(jié)囊以及軟骨結(jié)構(gòu)等比成人柔韌度及活動(dòng)度要好的多，因而在外力作用下骨折發(fā)生的機(jī)會(huì)相對(duì)較小，直接外力作用引起髕骨骨折幾率小，當(dāng)發(fā)生髕骨袖套樣骨折時(shí)多數(shù)為股四頭肌強(qiáng)烈收縮的間接外力所引起，其中髕骨下極損傷多見[3]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此類骨折與“跳躍動(dòng)作關(guān)系”密切，而與直接外力因素?zé)o關(guān)[4]。髕骨袖套樣撕脫骨折是16歲以下兒童髕骨骨折中最常見的一種，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)這個(gè)年齡段髕骨骨折中的袖套樣撕脫骨折占57%[5]。

兒童膝部外傷后，有股四頭肌強(qiáng)烈收縮史，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛和伸膝無力等的臨床表現(xiàn)，再結(jié)合X線片上見撕脫分離的小骨片影，髕骨出現(xiàn)低位或高位表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，髕骨關(guān)節(jié)間隙增寬，髕韌帶毛糙、松弛，此時(shí)可考慮髕骨袖套樣撕脫骨折可能。對(duì)于髕骨撕脫骨折不帶骨組織者，需要進(jìn)行核磁共振檢查，可表現(xiàn)為髕骨移位，髕韌帶松弛、毛糙，上極或下極髕骨的軟骨分離，骨折周圍關(guān)節(jié)組織水腫，根據(jù)此征象可考慮髕骨袖套樣骨折。多數(shù)作者肯定核磁共振掃描對(duì)于診斷兒童髕骨袖套樣骨折的重要意義，同時(shí)CT掃描檢查也有助于該病的診斷[6]。另有學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)超聲檢查能更迅速、方便和安全，對(duì)于此類骨折的診斷具有同樣重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

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