云南省艾滋病二線抗病毒治療管理和運行機制探討

雷雋亢 李惠琴 云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南省昆明市 650103

隨著云南艾滋病抗病毒治療病人增多，部分一線抗病毒治療病人己發(fā)生耐藥或出現(xiàn)嚴重藥物毒副反應(yīng)，如何開展二線抗病毒治療，擺在了醫(yī)務(wù)人員面前，為此，我中心對如何有效開展艾滋病二線抗病毒藥物治療的管理和運行機制進行探討，現(xiàn)將我中心2008－2012年二線抗病毒治療藥物應(yīng)用和管理報告如下。

1 資料和方法

云南省艾滋病二線抗病毒治療始于2008年下半年，基于云南省已開展艾滋病抗病毒治療工作4年，在接受治療病人中已出現(xiàn)對一線抗病毒藥物耐藥病人和發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)病人［1］。為進一步科學(xué)規(guī)范開展艾滋病抗病毒治療工作，對耐藥人群和嚴重藥物不良反應(yīng)病人逐步更換二線抗病毒藥物，使抗病毒治療順利有效開展。為此，云南省衛(wèi)生廳在2008年10月正式下發(fā)了《云南省免費艾滋病抗病毒二線藥物使用管理辦法》（以下簡稱辦法）的通知，在辦法中詳細規(guī)定了二線抗病毒藥物使用的目的、范圍、抗病毒治療失敗的定義、抗病毒治療失敗的確定、嚴重藥物毒副反應(yīng)更換二線藥物的確定、更換二線藥物程序、二線藥物采購、管理，使用比例等內(nèi)容。成立省級專家組，制定專家組職責，要求各州市成立相應(yīng)專家組，層層把關(guān)、一級對一級負責。從此，云南省二線抗病毒治療逐漸走上正軌，我們主要經(jīng)歷了如下幾個階段：

1.1 起步階段 主要針對治療失敗病人進行二線藥物更換和少數(shù)出現(xiàn)嚴重毒副反應(yīng)病人［1］。所有治療失敗病人的換藥，都經(jīng)過耐藥檢測，根據(jù)耐藥檢測結(jié)果進行個性化換藥［1］，所換藥物應(yīng)該是最為理想的藥。時間自2008年下半年到2009年底，經(jīng)過一段時間實踐運用之后，衛(wèi)生部于2009年3月以衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)言（2009）36號文“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展艾滋病二線抗病毒藥物治療工作的通知”精神。我省成立了云南省艾滋病二線抗病毒藥物治療工作組，對原艾滋病二線抗病毒藥物治療臨床專家組進行調(diào)整、補充，進一步明確臨床專家組職責［2］：（1）負責全省規(guī)范使用艾滋病二線抗病毒藥物的管理和指導(dǎo)。（2）加強二線抗病毒治療工作指導(dǎo)督導(dǎo)評估。（3）培訓(xùn)和指導(dǎo)全省各級各類醫(yī)務(wù)人員正確掌握艾滋病二線抗病毒藥物換藥適應(yīng)證和治療方案。（4）對抗病毒藥物嚴重毒副反應(yīng)病人提出處理意見和治療方案。（5）完成國家、省衛(wèi)生廳下達指令性任務(wù)。

當時在所換二線藥物中，耐藥換藥基本占到50%，其次是嚴重藥物不良反應(yīng)換藥，再次是特殊病人換藥。

1.2 發(fā)展階段 經(jīng)過1年多的實踐，積累了一定工作經(jīng)驗，也發(fā)現(xiàn)了存在的問題，仍有相當一部分抗病毒治療醫(yī)生對更換二線抗病毒藥物認識不到位，對二線藥物使用不熟悉，對已出現(xiàn)治療失敗病人不能及時申請換藥。此外，由于治療病人逐漸增多，需要做耐藥檢測病人數(shù)也相應(yīng)增多，我中心耐藥檢測能力不足也逐漸顯現(xiàn)出來，要完全依靠耐藥檢測之后，再根據(jù)耐藥檢測結(jié)果換藥的做法，已經(jīng)不能滿足臨床治療需求。于是，云南省關(guān)愛中心2009年12月下發(fā)了“關(guān)于進一步規(guī)范免費艾滋病抗病毒二線治療有關(guān)事宜補充通知”，通知要求：（1）各級衛(wèi)生主管部門和抗病毒治療醫(yī)院要加強二線抗病毒治療工作，做好病毒載量檢測，對治療1年及其以上，VL＞1 000拷貝病人，要及時申請做耐藥檢測；對VL＞5 000拷貝病人可直接申請更換二線藥物，但要關(guān)注依從性，對依從性不好病人可暫緩換藥，待病人依從性改善后再換藥［3］。（2）切實加強對艾滋病抗病毒治療藥物毒副反應(yīng)的觀察，對已出現(xiàn)嚴重藥物毒副反應(yīng)病人要及時更換二線藥物［3］。（3）提出免疫重建不良病人更換二線藥物的標準［3］。（4）二線藥物使用不再受比例限制，所有符合更換二線藥物病人都應(yīng)及時更換。（5）簡化審批流程，各地換藥申請直接報省關(guān)愛中心專家組辦公室，不再經(jīng)州市級專家組審核、上報程序。

針對部分醫(yī)生對二線藥物不熟悉和認識不到位情況，2010年1月云南省關(guān)愛中心在德宏州舉辦“云南省艾滋病抗病毒治療二線藥物使用工作會”14個州市56家單位70名醫(yī)生參加會議，邀請國外專家對二線抗病毒藥物進行詳細講解和病案分析、討論。此期時間：2010－2012年底，促進云南省二線抗病毒治療工作順利開展，表現(xiàn)出申請二線藥物種類增加、申請地區(qū)、醫(yī)院增加。使用二線藥物人數(shù)明顯增多。

1.3 常態(tài)期 2013年后，根據(jù)國家第3版抗病毒治療手冊規(guī)定，TDF不再納入二線抗病毒藥物管理，云南省關(guān)愛中心又專門出臺對第3版治療手冊解讀，明確規(guī)定TDF使用不再申請，由治療醫(yī)生根據(jù)病人情況自行更換。僅克力芝實行二線藥物管理［4］。

1.4 二線藥物使用流程 見圖1。

圖1 二線藥物使用流程圖

2 結(jié)果

云南省二線抗病毒藥物使用現(xiàn)狀和每年增長情況，見表1，圖2、3。

表1 云南省歷年二線抗病毒藥物使用情況

圖2 云南省歷年二線抗病毒藥物使用情況

3 討論

圖3 云南省歷年二線抗病毒藥物使用情況

（1）云南省以省關(guān)愛中心牽頭建立了省、州市、縣三級抗病毒治療體系，為全省艾滋病二線抗病毒治療藥物規(guī)范應(yīng)用奠定良好基礎(chǔ)。（2）云南省艾滋病關(guān)愛中心專家團隊為衛(wèi)生行政部門發(fā)揮了很好參謀作用，促使云南省衛(wèi)生廳出臺二線抗病毒治療相關(guān)文件。對全省抗病毒治療醫(yī)院提供很好技術(shù)指導(dǎo)作用，通過每年對抗病毒治療醫(yī)院督導(dǎo)中，能發(fā)現(xiàn)問題和不足并及時修正二線藥物使用相關(guān)規(guī)定，以滿足臨床治療需要。（3）有效避免二線抗病毒藥物使用混亂或藥物浪費現(xiàn)象。（4）促進醫(yī)生及時為病人更換二線抗病毒治療藥物，以滿足臨床治療多種需要。

［1］ 張福杰.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.國家艾滋病二線抗病毒藥物治療工作管理方案〔Z〕.2009.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳.國家艾滋病二線抗病毒藥物治療技術(shù)方案（試行）〔Z〕.2009.

［4］ 張福杰.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.