特色中西醫(yī)結(jié)合治療兒童過敏性紫癜的臨床觀察

賢清惠 汪 宏 孫立華 于明啟 賢述良

山東省膠州市人民醫(yī)院 1 兒科 2 內(nèi)科 3 中醫(yī)科 266300

過敏性紫癜是兒科常見的一種出血性疾病，其臨床表現(xiàn)以皮膚紫癜為主，伴有不同程度的關(guān)節(jié)腫痛、便血及血尿等，根據(jù)紫癜的部位及其臨床表現(xiàn)，分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型和混合型等。在臨床中，醫(yī)者多采用腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、抗炎、抗凝、應(yīng)用免疫抑制劑等綜合治療，雖能達(dá)到一定的治療目的，但易復(fù)發(fā)，且副作用較大，并發(fā)癥也較多。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合自2011年1月－2013年1月對60例確診的過敏性紫癜患兒進(jìn)行了治療觀察，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2011年1月－2013年1月收治的過敏性紫癜患兒60例，男33例，女27例，年齡最小者4歲，最大者14歲。將60例患兒隨機(jī)抽樣分為對照組21例與治療組39例。辨證為邪毒郁營、熱傷血絡(luò)型，治療組15例，對照組8例；辨證為風(fēng)濕痹阻、營熱內(nèi)迫型，治療組9例，

對照組5例；辨證為熱傷血絡(luò)、陰虛火旺型，治療組2例，對照組2例；辨證為氣不攝血、血不循經(jīng)型，治療組8例，對照組3例；辨證為邪傷血絡(luò)、淤血內(nèi)阻型，治療組2例，對照組1例；辨證為腎絡(luò)受傷、濕熱蘊(yùn)結(jié)型，治療組3例，對照組2例。實驗室檢查，外周血無1例異常，尿常規(guī)檢查5例腎絡(luò)受傷、濕熱蘊(yùn)結(jié)型，治療組蛋白尿＋3為3例，對照組蛋白尿＋3為1例，尿蛋白＋2為1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合人民衛(wèi)生出版社的第7版《兒科學(xué)》教材中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)兒科學(xué)》教材中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 治療與辨證

1.3.1 對照組：急性期臥床休息，少渣飲食，消化道出血時禁食。去除或避免過敏原，根據(jù)過敏原檢測行飲食控制，有感染者行抗感染治療。行對癥治療。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)的松1～2mg／kg，分3次口服，特殊情況下靜脈輸注氫化可的松5～10mg／（kg·次），或甲基強(qiáng)的松龍5～10mg／（kg·d），3～5d，病情穩(wěn)定后改口服。應(yīng)用維生素C、鈣劑，應(yīng)用抗組胺藥物氯雷他定，H2受體拮抗劑甲氰咪胍10mg／kg，1～2次／d，抗凝治療應(yīng)用雙嘧達(dá)莫、肝素等，對激素反應(yīng)不佳或依賴者及紫癜性腎炎應(yīng)用免疫抑制劑雷公藤多甙、環(huán)磷酰胺等。

1.3.2 治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證，將其分為邪毒郁營、熱傷血絡(luò)型，風(fēng)濕痹阻、營熱內(nèi)迫型，熱傷血絡(luò)、陰虛火旺型，氣不攝血、血不循經(jīng)型，邪傷血絡(luò)、淤血內(nèi)阻型，腎絡(luò)受傷、濕熱蘊(yùn)結(jié)型。

邪毒郁營、熱傷血絡(luò)型：起病較急，皮膚出現(xiàn)淤點、淤斑，高出皮膚，色鮮紅，壓之不褪色，散在成片，亦可發(fā)生血泡，發(fā)熱或不發(fā)熱，或有鼻衄，或有腹痛及便血、尿血，口干咽痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒，涼血止血。處方：自擬涼血解毒消癜湯加減。藥用忍冬藤炭、連翹、紫草、茅根、茜根、槐花、炒黃芩、生地炭、丹皮、白芍、甘草。加減法：熱盛甚加犀角，出血重加三七粉，腹痛甚白芍量加重，舌淤斑加丹參，尿血加小薊。

風(fēng)濕痹阻、營熱內(nèi)迫型：疹斑鮮紅，膝肘踝腕等關(guān)節(jié)腫大、疼痛，關(guān)節(jié)活動受限或有水腫及發(fā)熱，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜：涼血化濕、祛風(fēng)散痹通絡(luò)。自擬化濕通絡(luò)消癜湯加減。藥用：忍冬藤、連翹、赤芍、茜根、炒黃芩、絡(luò)石藤、豨薟草、漢防己、秦艽、徐長卿、防風(fēng)、丹皮、當(dāng)歸、甘草。

熱傷血絡(luò)、陰虛火旺型：紫癜時發(fā)時止，鼻衄、齒衄，血色鮮紅，低熱盜汗，五心煩熱，少寐，大便干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火，涼血止血。自擬消癜涼血滋陰降火湯加減，藥用忍冬藤炭、龜板、生地、知母、地骨皮、白茅根、黃柏、花粉、生桑白皮、炒梔子、丹皮、甘草。

氣不攝血、血不循經(jīng)型：紫癜反復(fù)發(fā)作，日久不愈，皮疹淡紅，面色萎黃、倦怠乏力、舌淡有齒痕，脈細(xì)弱。治宜健脾益氣，養(yǎng)血止血。自擬加味歸脾湯加減。藥用：黃芪、黨參、茯苓、當(dāng)歸、白芍、蒲黃炭、地榆炭、阿膠、枳殼、雞血藤、大棗、炙甘草、木香。

邪傷血絡(luò)、淤血內(nèi)阻型：紫癜暗紅或紫暗，反復(fù)發(fā)作，病程較長，關(guān)節(jié)痛，肌膚甲錯，眼眶黯黑，舌質(zhì)紫暗，有淤斑，脈細(xì)澀。治宜消癜化斑、化淤通絡(luò)，自擬消癜化斑化淤通絡(luò)湯加減。藥用忍冬藤、雞血藤、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、蒲黃、丹參、赤芍、丹皮、三七粉、茜根、益母草、花蕊石、甘草。

腎絡(luò)受傷、濕熱蘊(yùn)結(jié)型：疹色鮮紅，多分布于下肢，尿痛，呈血尿、蛋白尿，腰膝酸痛。治宜補(bǔ)腎涼血，清利濕熱。處方：藥用自擬固腎涼血消癜湯加減（由六味地黃湯和小薊飲子化裁而成）。藥用：小薊、炒藕節(jié)炭、茅根、益母草、車前子、甘草梢、木通、生地、當(dāng)歸、炒梔子、熟地、山藥、山芋肉、丹皮、忍冬藤、白花蛇草，血熱重有出血加犀角（可用水牛角代替）、赤芍，濕熱重，尿蛋白有管型加石葦，如藥后血尿已止，紫癜好轉(zhuǎn)，尿檢仍有蛋白，經(jīng)久不愈，或用激素則好轉(zhuǎn)。停則蛋白尿反復(fù)，出現(xiàn)倦怠乏力、五心煩熱、腰膝酸軟、口干舌質(zhì)紅、少苔脈細(xì)數(shù)等，是已轉(zhuǎn)氣陰兩虛型，則可用六味地黃湯加黨參、黃芪等益氣養(yǎng)陰。如出現(xiàn)倦怠乏力、口唇色淡、腰膝酸軟、大便溏稀，蛋白尿持續(xù)或加重，則轉(zhuǎn)為脾腎氣虛、腎氣不固型，筆者自擬降白湯對消除蛋白尿、改善脾腎氣虛療效滿意。方藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、炒薏米、黑豆、芡實、蟬蛻、熟地、山藥、山芋肉、丹皮、澤瀉、炙甘草。如尿檢有時仍有紅細(xì)胞加茅根、益母草，伴手足心熱者，加旱蓮草、女貞子。以上藥每日1劑，每劑水煎2次，早、晚各服1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：20d為1個療程，經(jīng)2個療程治療，淤斑消退后2個月其他癥狀消失，尿檢無異常。顯效：經(jīng)過2個療程治療，淤斑大部分消退，偶有淤癜出現(xiàn)，尿蛋白＋－，其他癥狀明顯減輕。有效：經(jīng)過2個療程治療，皮疹減少，但仍有反復(fù)發(fā)作，并較前減輕者。無效：經(jīng)過4～6個療程治療癥狀無明顯改善或加重，尿蛋白無改善者。

2 結(jié)果

兩組療效比較，治療組39例中治愈35例（治愈率89.7%），顯效2例，有效1例，無效1例，總有效率97.4%，1年后隨訪復(fù)發(fā)率為0；觀察組21例中治愈10例（治愈率47.6%），顯效5例，有效4例，無效2例，總有效率90.5%，1年后復(fù)發(fā)率為20.0%。治療組治愈率及總有效率均高于對照組，有顯著差異性（P＜0.05），尿蛋白患者療程及復(fù)發(fā)率均較對照組低。見表1、2。

表1 過敏性紫癜治愈患者治愈時間及 隨訪復(fù)發(fā)情況比較〔n（%）〕

表2 過敏性紫癜有尿蛋白患者療效及治愈時間比較

3 討論

過敏性紫癜是一種主要侵犯毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是造成全身小動脈和毛細(xì)血管壁通透性及脆性增高的出血性疾?。?］。病理基礎(chǔ)為全身廣泛性無菌性炎癥，典型改變?yōu)榘准?xì)胞碎裂性血管炎。西醫(yī)治療可改善腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，但不能減少腎臟損害的發(fā)生率，也不能防止復(fù)發(fā)。中醫(yī)古代醫(yī)籍中對本病早有記載。如《諸病源候論》曰“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”［4］。《外科正宗》記載：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面”。如《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》云：“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成，大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)于遍身，唯以腿脛居多”。以上古典的記載足以闡明了中醫(yī)古籍對本病的病因病機(jī)的認(rèn)識。根據(jù)小兒臟腑嬌嫩，形體未充，衛(wèi)外不固，易感外邪，六氣化火，蘊(yùn)郁于皮毛肌肉之間，熱傷血絡(luò)迫血妄行，溢于脈外，出現(xiàn)鼻衄、齒衄等，滲于皮下發(fā)為紫癜，熱傷陰絡(luò)出現(xiàn)便血、尿血及蛋白尿、管型等。熱傷腸絡(luò)、血溢絡(luò)外，礙滯氣機(jī)可致劇烈腹痛、夾濕流關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利，遷延日久，耗氣傷陰，可由實轉(zhuǎn)虛，氣不攝血，血溢脈外出現(xiàn)紫癜。根據(jù)熱毒壅盛迫血妄行、絡(luò)破血溢的病理特點，筆者自擬了涼血解毒化癜湯應(yīng)用于臨床取得了良好效果，方中忍冬藤、連翹、槐花、炒黃芩清熱解毒消癜，紫草、茅根、丹皮、生地炭、茜根、炒藕節(jié)炭，清營涼血、止血、消癜，白芍、甘草清營涼血、緩急止痛，熱盛甚者加犀角，血淤重者加丹參，腹痛甚，重用白芍。忍冬藤能清血分熱毒，善清經(jīng)絡(luò)之風(fēng)熱，能治發(fā)疹、發(fā)熱及瘡腫熱痹，有很好的解毒通絡(luò)作用，用炭能加大防出血、加強(qiáng)止血的力度。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，測定雙花及忍冬藤的水浸劑，在試管內(nèi)對各種細(xì)菌有抑制作用。連翹是皮膚科治療感染性疾患的要藥，有清熱解毒、清火散結(jié)、透發(fā)斑疹等獨到的治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，該藥對金葡菌及痢疾桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌等有較強(qiáng)的抗菌作用，含豐富的維生素P，能增強(qiáng)毛細(xì)血管的致密性，還有抗變態(tài)反應(yīng)的功效，是治療過敏性紫癜難得的良藥。茅根、紫草都具有涼血解毒止血的作用，茅根有利尿消腫、降低血管通透性和縮短出凝血時間的功效，紫草還有活血透疹的作用，據(jù)藥理研究，該藥有解熱、抗皮膚真菌的作用。能治療多形紅斑、丹毒、結(jié)節(jié)性紅斑及血熱發(fā)斑等疾患，配槐花、茜根、生地炭、丹皮、炒黃芩等加大清熱、涼血、化淤止血的力度。甘草有補(bǔ)脾潤肺、益氣復(fù)脈、緩急止痛、調(diào)和諸藥的作用。現(xiàn)代藥理研究，甘草中的有效成分甘草酸苷具有皮質(zhì)醇樣活性，有較強(qiáng)的抗過敏作用，并有抗?jié)儭⒖寡?、抗變態(tài)反應(yīng)和降低膽固醇的作用。在治療中，通過應(yīng)用皮質(zhì)激素、抗感染、補(bǔ)液、止血、抗過敏等綜合療法，搶救了皮膚及內(nèi)臟器官的出血、脫水等危重病情，又通過中藥涼血解毒、止血消癜等消除病因，調(diào)節(jié)了免疫機(jī)能，改善了微循環(huán)，降低了血管脆性，抑制變態(tài)反應(yīng)炎癥的作用，消除了激素帶來的不良反應(yīng)和副作用，起到了增加療效、縮短病程、減少和防止復(fù)發(fā)的作用，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)、標(biāo)本兼治、相得益彰的功效，適于臨床推廣。

［1］ 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：184.

［2］ 徐榮謙.中醫(yī)兒科學(xué)〔M〕.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：287－289.

［3］ 羅文國，崔天國.全科醫(yī)師手冊〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：442.