急診氣管插管患者首次口腔護(hù)理適宜時(shí)間的研究

曹海燕，班 博，劉鵬飛，柳秋實(shí)

近年來，危重癥患者的口腔衛(wèi)生越來越受到關(guān)注，其中牙菌斑的累積與口腔衛(wèi)生水平下降有著密切關(guān)系，而清除或抑制牙菌斑增長的簡單、經(jīng)濟(jì)的方法是口腔護(hù)理。目前,對(duì)危重癥患者口腔護(hù)理的研究多集中在護(hù)理液、護(hù)理方法和頻次等方面，而缺少對(duì)行急診氣管插管危重癥患者入ICU后首次口腔護(hù)理時(shí)間的研究。急診氣管插管是指在急診、從急診轉(zhuǎn)送患者的路上或進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)為搶救患者而進(jìn)行的非計(jì)劃性氣管插管[1]，國外有學(xué)者建議首次口腔護(hù)理時(shí)間在插管后12 h內(nèi)實(shí)施[1]，也有學(xué)者建議插管后越早進(jìn)行口腔護(hù)理效果越好，最好在插管后即刻進(jìn)行[2]，而國內(nèi)沒有明確的規(guī)定。因此，本研究旨在探討急診氣管插管患者首次口腔護(hù)理的適宜時(shí)間，為后期的臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 患者插管后或急診手術(shù)后帶管入監(jiān)護(hù)室，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院相關(guān)的監(jiān)護(hù)室分別是ICU一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)和急診監(jiān)護(hù)室，4個(gè)監(jiān)護(hù)室的相關(guān)布局設(shè)備和口腔護(hù)理方法無差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院48 h內(nèi)行氣管插管；(2)預(yù)計(jì)氣管插管持續(xù)時(shí)間12 h以上；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間≥48 h后行氣管插管者；(2)48 h之內(nèi)重復(fù)插管者；(3)燒傷者；(4)面部受損致口鼻出血者；(5)無齒者；(6)急診手術(shù)時(shí)間>6 h者。

1.2 臨床資料 選取2012年12月—2013年7月于山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(第一作者實(shí)習(xí)單位)急診就診并行氣管插管的患者256例，其中13例在收集過程中非計(jì)劃性拔管、5例死亡而未完成完整收集、3例因病情加重進(jìn)行搶救，共完整且有效收集235例。其中男124例，女111例；年齡18～83歲，平均(55.5±14.2)歲。將完整收集的前64例患者設(shè)為對(duì)照組；其后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A組57例，B組60例，C組54例。4組患者性別、年齡、主要診斷、居住環(huán)境、吸煙史和手術(shù)與否比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.3 方法

1.3.1 基本資料收集 征得患者和/或家屬同意并簽署知情同意書，收集患者基本資料，包括患者姓名、性別、年齡、主要診斷、居住環(huán)境、吸煙史和手術(shù)與否。

1.3.2 采集時(shí)間點(diǎn)的選擇 患者氣管插管后分別于氣管插管即刻、第6 h、第8 h、第10 h和第12 h 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行牙菌斑評(píng)分和采樣。因行急診插管的患者多需急診手術(shù)，例如神經(jīng)外科的顱腦手術(shù)，通常從麻醉氣管插管至手術(shù)完成回到監(jiān)護(hù)室需要4～6 h，所以將時(shí)間點(diǎn)放到了第6 h；目前國外對(duì)于急診非計(jì)劃氣管插管患者首次口腔護(hù)理的適宜時(shí)間的研究顯示為不能超過12 h[1，3]，本研究將最后一次時(shí)間點(diǎn)放在第12 h，確保所有患者在前12 h內(nèi)接受口腔護(hù)理。對(duì)照組于取完最后一次樣本后立即進(jìn)行口腔護(hù)理，將對(duì)照組的牙菌斑評(píng)分和細(xì)菌培養(yǎng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組的牙菌斑評(píng)分一直增高，增高轉(zhuǎn)折點(diǎn)在第6 h和第8 h，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌量在第8 h達(dá)到最高點(diǎn)，按照上述結(jié)果并結(jié)合臨床護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)將A組、B組和C組分別在第6 h、第8 h和第10 h進(jìn)行口腔護(hù)理。

表1 4組患者一般情況比較(例)

1.3.3 口腔牙菌斑評(píng)分 患者氣管插管即刻、第6 h、第8 h、第10 h和第12 h，分別對(duì)患者上頜前臼齒上的牙菌斑情況進(jìn)行評(píng)分(參照由Silness 和 Loe修訂的半定量菌斑指數(shù)，分?jǐn)?shù)為0～3分)[4]：牙齒表面看起來很干凈記為0分；牙齒表面看起來比較干凈，牙齦處有少量菌斑，用銳器可以去除記為1分；牙齒上有大量累積的牙菌斑記為3分；2分介于1分和3分之間。若患者前臼齒缺失，選擇前臼齒鄰近的牙齒。為減少試驗(yàn)誤差，試驗(yàn)者先經(jīng)口腔相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，并由同一名口腔專業(yè)人員同時(shí)評(píng)分后取平均數(shù)，且評(píng)分記錄由同一人完成。

1.3.4 牙菌斑的細(xì)菌培養(yǎng) 在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)做完評(píng)分后，用無菌紗布擦干上頜前臼齒上的唾液，用無菌拭子取牙齒上的牙菌斑后加入0.5 ml緩沖液(由1∶1的10%氯化鉀和0.9%氯化鈉溶液配制而成)，立即送檢。3 000 r/min(離心半徑25 cm)離心5 min后棄去0.3 ml廢液，用定量接種環(huán)(定量1 μl液體)進(jìn)行取樣并接種于血平板上，然后放入恒溫37 ℃、5%二氧化碳(CO2)培養(yǎng)箱，48 h后取出觀察細(xì)菌種類并記錄生長狀況，用半定量法評(píng)價(jià)即少量、(+)、(++)、(+++)描述細(xì)菌的生長情況，分別賦1～4分。若是患者前臼齒缺失，選擇前臼齒鄰近的牙齒。為減少試驗(yàn)誤差，樣本采集和接種工作均由同一人完成。

1.3.5 盲法和口腔護(hù)理方法 患者的口腔護(hù)理工作均由一位臨床護(hù)理專業(yè)人員完成，為減少試驗(yàn)誤差，此人員不知曉患者的插管時(shí)間和分組情況?？谇蛔o(hù)理方法為醫(yī)院監(jiān)護(hù)室所用的擦拭法，即傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法；選用的口腔護(hù)理液為復(fù)方氯已定含漱液(江蘇晨牌邦德藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。

2 結(jié)果

2.1 4組不同時(shí)間牙菌斑評(píng)分比較 4組不同時(shí)間牙菌斑評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=93.496，F(xiàn)組間=54.607，F(xiàn)交互=45.463，P時(shí)間<0.01，P組間<0.01，P交互<0.01)；其中氣管插管即刻4組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第6 h A組低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第8 h B組低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第10 h C組低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第12 h 對(duì)照組高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組、B組、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2、圖1)。

4組不同時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組第6 h高于氣管插管即刻、第8 h高于第6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組第6 h低于氣管插管即刻和第8 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組第8 h低于第6 h和第10 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組第10 h低于第8 h和第12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2、圖1)。

A組、B組、C組口腔護(hù)理后2 h牙菌斑評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組低于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組口腔護(hù)理后4 h牙菌斑評(píng)分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.2 4組不同時(shí)間牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，在氣管插管后前12 h內(nèi)患者口腔多為口腔內(nèi)正常菌群(草綠色鏈球菌)，4例(1.6%)出現(xiàn)表皮葡萄球菌，其中2例(0.8%)在第8 h出現(xiàn)，2例(0.8%)在第10 h出現(xiàn)；1例(0.4%)在第12 h出現(xiàn)了溶血性葡萄球菌。4組不同時(shí)間牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=65.177，F(xiàn)組間=39.990，F(xiàn)交互=27.900，P時(shí)間<0.01，P組間<0.01，P交互<0.01)；其中氣管插管即刻4組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第6 h A組低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第8 h B組低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第10 h C組低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第12 h對(duì)照組高于其他3組，C組低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4、圖2)。

圖1 4組不同時(shí)間牙菌斑評(píng)分趨勢

Figure1 The trend of dental plaque score at different time points in 4 groups of patients

Table3 Comparison of the difference value of dental plaque score 2 h and 4 h after oral care in experiment group

組別例數(shù)口腔護(hù)理后2h口腔護(hù)理后4hA組57126±072?154±068B組60080±055153±103C組54139±076?-F(t)值120830065△P值<001095

注：與B組比較，*P<0.05；-為無此項(xiàng);△為t值

表2 4組不同時(shí)間牙菌斑評(píng)分比較分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與C組比較，▲P<0.05；與對(duì)照組比較，☆P<0.05；與氣管插管即刻比較，★P<0.05；與第6 h比較，◇P<0.05；與第8 h比較，◆P<0.05；與第10 h比較，□P<0.05

4組不同時(shí)間點(diǎn)間牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組第6 h高于氣管插管即刻、第8 h高于第6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組第6 h低于氣管插管即刻和第8 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組第8 h低于第6 h和第10 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組第10 h低于第8 h和第12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4、圖2)。

A組、B組、C組口腔護(hù)理后2 h牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組口腔護(hù)理后4 h牙菌斑評(píng)分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

3 討論

口腔衛(wèi)生是關(guān)乎危重癥患者的重要方面，并對(duì)患者的全身健康有著重要的影響[5]，患者進(jìn)入ICU后，可因其病理狀態(tài)、所接受的治療、ICU的各項(xiàng)治療設(shè)備和無法衛(wèi)生自理等原因而使口腔衛(wèi)生環(huán)境遭到破壞[6]，進(jìn)而促進(jìn)口中致病菌的繁殖，因而口腔護(hù)理在ICU患者的口腔衛(wèi)生和全身健康中的作用越來越受到重視。本研究所有患者入ICU后牙菌斑評(píng)分和細(xì)菌量呈增高狀態(tài)，這與目前的研究結(jié)果[7-9]一致。

3.1 牙菌斑評(píng)分 牙菌斑是ICU患者口腔衛(wèi)生的一個(gè)重要方面，其已被證實(shí)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌的滋生灶[7]。ICU患者由于自理困難、唾液性質(zhì)的改變、抗生素的使用導(dǎo)致口腔內(nèi)菌群改變等因素而成為牙菌斑積累的高危人群，而且隨著患者在ICU住院天數(shù)的增加，牙菌斑含量也越高[8]；另外，行氣管插管的患者口腔長期處于開放狀態(tài)，加之某些藥物的影響使得唾液量減少而導(dǎo)致口腔干燥[9]，從而促進(jìn)了牙菌斑的累積。牙菌斑中的細(xì)菌可導(dǎo)致多種疾病[10]，其中可通過唾液進(jìn)入下呼吸道引起感染[11]。所以，牙菌斑的清除是口腔護(hù)理的一個(gè)重點(diǎn)。本研究中，牙菌斑評(píng)分是從宏觀角度來觀察急診氣管插管患者口腔環(huán)境的變化，其中對(duì)照組的牙菌斑評(píng)分結(jié)果顯示，第6 h即發(fā)生增高，第6 h到第8 h之間持續(xù)增高，其后的變化程度無差異，除上述因素外，還可能的原因有第一階段觀察時(shí)間較長；進(jìn)行手術(shù)的患者因麻醉藥物的作用使得唾液分泌減少，從而促進(jìn)了牙菌斑的累積。行口腔護(hù)理后2 h內(nèi)，B組牙菌斑的增長最慢，可能與在第8 h時(shí)牙菌斑的累積速度達(dá)到高峰，在此時(shí)間點(diǎn)口腔護(hù)理能更有效地減少牙菌斑且有效減緩其累積有關(guān)；A組在口腔護(hù)理后2 h的牙菌斑評(píng)分增幅要大于B組，可能的原因是在第6 h牙菌斑的積累速度快，若此時(shí)介入口腔護(hù)理后牙菌斑的累積速度并不能得到有效抑制；C組在第12 h與其他兩組無差異，可能與患者此時(shí)插管時(shí)間已長，口腔一直處于開放狀態(tài)，加之在ICU接受治療等多種因素加速了牙菌斑的累積。綜上所述，從牙菌斑評(píng)分這宏觀角度來看，在第8 h介入口腔護(hù)理要比第6 h和第10 h介入更好地減少牙菌斑且能有效減緩其積累，所以第8 h的效果要好于第6 h和第10 h。

圖2 4組不同時(shí)間牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果變化趨勢

Figure2 The variation trend of dental plaque bacterial culture results at different time points in 4 groups of patients

Table5 Comparison of the difference value of dental plaque bacterial culture results 2 h and the 4 h after oral care in experiment group

組別例數(shù)口腔護(hù)理后2h口腔護(hù)理后4hA組57086±085?135±086B組60068±083?168±098C組54122±102 -F(t)值51980980△P值<001006

注：與C組比較，*P<0.05；-為無此項(xiàng)；△為t值

表4 4組不同時(shí)間牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與C組比較，▲P<0.05；與對(duì)照組比較，☆P<0.05；與氣管插管即刻比較，★P<0.05；與第6 h比較，◇P<0.05；與第8 h比較，◆P<0.05；與第10 h比較，□P<0.05

3.2 細(xì)菌培養(yǎng) 國外有學(xué)者對(duì)危重癥患者口腔中的菌群研究發(fā)現(xiàn)，在入院48 h之內(nèi)，危重癥患者口腔內(nèi)的菌群將發(fā)生改變，由革蘭陽性鏈球菌占主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒暂^強(qiáng)的革蘭陰性菌，其中包括可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病菌[12-13]，而本研究只是培養(yǎng)了患者氣管插管后前12 h內(nèi)的牙菌斑標(biāo)本，此時(shí)并沒有出現(xiàn)菌群的改變，除了少數(shù)患者出現(xiàn)表皮葡萄球菌外，大多數(shù)的患者口腔內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果是正常菌群(草綠色鏈球菌和奈瑟菌屬)的增多。草綠色鏈球菌是健康人口腔中主要的正常菌群，同時(shí)也是機(jī)會(huì)致病菌[14]，危重癥患者處于生理應(yīng)激狀態(tài)，免疫抑制劑的使用使得患者免疫力下降，而且氣管插管對(duì)患者呼吸道黏膜有一定的損傷，此時(shí)原本為正常菌群的草綠色鏈球菌便可能成為肺炎致病菌[14]。本研究通過采集患者牙菌斑做細(xì)菌培養(yǎng)是從微觀角度來觀察患者氣管插管后口腔內(nèi)變化，對(duì)照組患者急診氣管插管后到第6 h和第6 h到第8 h間處于不斷增長，這一生長變化與牙菌斑的增長趨勢大致相同，可見宏觀上牙菌斑增長的同時(shí)微觀上細(xì)菌也在增多；在口腔護(hù)理后第2 h和第4 h，A組和B組的細(xì)菌量增幅均無差異，且在第2 h均小于C組，可能的原因?yàn)闅夤懿骞芎笄?2 h內(nèi)細(xì)菌增長在第6 h和第8 h時(shí)較為活躍，在第8 h達(dá)到高峰，而C組的患者插管時(shí)間長，口腔暴露時(shí)間長，唾液量減少等因素加速了細(xì)菌的繁殖，因而在第6 h和第8 h這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)行口腔護(hù)理對(duì)于短期內(nèi)的細(xì)菌增長抑制效果要優(yōu)于第10 h；此外，3個(gè)試驗(yàn)組口腔護(hù)理后即刻的細(xì)菌量無差異，在第12 h C組最低，A組和B組無差異，這可能與間隔此時(shí)離C組口腔護(hù)理時(shí)間最短有關(guān)。綜上所述，從牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)微觀角度來看，在第6 h和第8 h實(shí)施口腔護(hù)理對(duì)于短期內(nèi)細(xì)菌增長的抑制效果要優(yōu)于第10 h。

本研究從宏觀和微觀的角度觀察急診氣管插管患者插管后12 h內(nèi)口腔內(nèi)牙菌斑累積和細(xì)菌量的變化，可以得出以下結(jié)論：(1)氣管插管后12 h內(nèi)牙菌斑和細(xì)菌量均呈增長趨勢，細(xì)菌量在第8 h達(dá)到高峰，其后增長幅度無差異；(2)從牙菌斑評(píng)分這宏觀角度來看，在第8 h介入口腔護(hù)理抑制牙菌斑增長效果要優(yōu)于第6 h和第10 h；(3)從細(xì)菌量的微觀角度來看，在第6 h和第8 h介入口腔護(hù)理短時(shí)間內(nèi)抑制細(xì)菌增長效果要優(yōu)于第10 h，而在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)哪個(gè)效果最好還需進(jìn)一步的研究；(4)從宏觀和微觀兩者綜合考慮，并結(jié)合臨床工作中護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)來說，在第8 h進(jìn)行第一次口腔護(hù)理效果較好而且可以減少護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。

本研究局限在一個(gè)醫(yī)院，觀察人群地域性比較狹窄，在下一步的研究中還需要擴(kuò)大樣本量并擴(kuò)大研究地域；另外，因所有樣本在前12 h內(nèi)收集完畢，所以C組在口腔護(hù)理后4 h細(xì)菌量的變化有待于研究；在第8 h介入第一次口腔護(hù)理能否收到良好的效果同時(shí)能減少工作人員的工作負(fù)擔(dān)，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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