右美托咪定和丙泊酚預(yù)防卡前列素氨丁三醇在剖宮產(chǎn)術(shù)中不良反應(yīng)的對比研究

孫維國，周立平，王金蘭，蔡明陽，賈 杰，胡祖榮

卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)是人工合成的前列腺素F2α的衍生物，是一種前列腺素類藥物，常于術(shù)中子宮體注射治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力引起的出血，此外同時(shí)具有收縮血管、支氣管、胃腸平滑肌等作用，所以在產(chǎn)生治療作用同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、胸悶、胸痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，使產(chǎn)婦極度不適。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)右美托咪定和丙泊酚可有效緩解欣母沛所造成的一系列不良反應(yīng)，但以往文獻(xiàn)類似報(bào)道較少。本研究旨在觀察右美托咪定和丙泊酚對剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇引起的不良反應(yīng)的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5—11月于本院擬在硬膜外麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)且術(shù)中宮縮乏力而使用欣母沛的孕婦93例，年齡22～32歲，身高155～165 cm，體質(zhì)量60～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將孕婦隨機(jī)分為3組，右美托咪定組31例、丙泊酚組31例和對照組31例。3組年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級及孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 麻醉方法 入室后開放靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，選擇L1～2椎間隙為穿刺點(diǎn)做硬膜外麻醉，穿刺成功后，翻身給予2%利多卡因2 ml作為試驗(yàn)量，觀察無腰麻現(xiàn)象后置入硬膜外導(dǎo)管，然后將0.75%羅哌卡因15 ml分兩次注入椎管內(nèi)，麻醉平面控制在T5以下，麻醉效果良好。剖出胎兒后，在臺(tái)上應(yīng)用欣母沛的同時(shí)，泵注右美托咪定1 μg/kg,10 min后以0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注(右美托咪定組)或泵注丙泊酚1 mg·kg-1·min-1，1 min后以3 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注(丙泊酚組)或0.9%氯化鈉溶液(對照組)，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄3組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸入量、術(shù)畢出血量；監(jiān)測麻醉前(T0)、使用欣母沛10 min后(T1)、20 min后(T2)及術(shù)畢(T3)時(shí)的血壓(SBP、DBP)、心率、呼吸及血氧飽和度(SPO2)。記錄用藥后的各種不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)情況比較 3組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸入量、術(shù)畢出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

Table2 Comparison of operation information in the three groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中輸入量(ml)術(shù)畢出血量(ml)對照組31504±341381±126255±27右美托咪定組31506±411427±95258±14丙泊酚組31517±411439±115260±10F值108223280592P值034301030555

2.2 3組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化比較 3組SBP組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DBP時(shí)間間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心率時(shí)間及交互間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；呼吸和SPO2組間、時(shí)間、交互間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 不良反應(yīng)比較 丙泊酚組較對照組惡心、嘔吐發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；右美托咪定組無惡心、嘔吐發(fā)生。丙泊酚組和右美托咪定組較對照組，丙泊酚組較右美托咪定組胸痛、腹痛、面部潮紅發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；丙泊酚組和右美托咪定組均無頭痛發(fā)生(見表4)。

3 討論

卡前列素氨丁三醇是Ca離子的載體，通過增加胞質(zhì)內(nèi)Ca離子濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮，還可直接促進(jìn)縫隙連接形成，從而增加子宮收縮頻率和幅度[1-2]，卡前列素氨丁三醇已成為剖宮產(chǎn)術(shù)中促進(jìn)宮縮控制出血的有效藥物。由于卡前列素氨丁三醇作用部位不具專一性，還可刺激人類胃腸道的平滑肌、支氣管平滑肌及血管平滑肌，從而引起惡心、嘔吐、胃痛及胸悶、胸痛、血壓升高等各種不適和不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示：卡前列素氨丁三醇的應(yīng)用使對照組的收縮壓明顯升高，惡心、嘔吐、胸腹痛及面部潮紅等不良反應(yīng)比另外兩組發(fā)生率高，無論是右美托咪定組還是丙泊酚組均可有效降低上述不良反應(yīng)并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

丙泊酚具有廣泛的神經(jīng)抑制作用，能減少交感遞質(zhì)的釋放，從而減少興奮性氨基酸，如谷氨酸鹽和天冬門氨酸鹽的釋放，這可能與丙泊酚的抗吐作用有關(guān)[3]。

表3 3組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：SPO2=血氧飽和度

丙泊酚能抑制乙酰膽堿對離體豚鼠氣管平滑肌的收縮作用，機(jī)制可能為抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和跨膜細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，還可能與抑制小窩蛋白1等多種機(jī)制有關(guān)[4]；有實(shí)驗(yàn)證明亞催眠劑量的丙泊酚抑制豚鼠胃竇平滑肌細(xì)胞跨膜鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，結(jié)果致胃腸道平滑肌收縮力減弱[5]，上述兩種機(jī)制可明顯降低剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中因應(yīng)用了卡前列素氨丁三醇所造成的胸腹痛。另外丙泊酚還有降低肺血管張力、舒張肺血管作用[6]，也可抑制心血管平滑肌的收縮，降低交感縮血管神經(jīng)作用，該機(jī)制使產(chǎn)婦面部潮紅發(fā)生率下降。

右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，位于突觸后膜的α2腎上腺素受體在外圍血管產(chǎn)生血管收縮,而突觸前α2受體可抑制去甲腎上腺素釋放,降低血漿兒茶酚胺濃度,從而減弱血管收縮，產(chǎn)生交感阻滯、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7-8]。另有研究稱α2受體激動(dòng)后，通過抑制細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，使細(xì)胞超極化，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性細(xì)胞的活化[9]，也可達(dá)到中樞性鎮(zhèn)靜催眠作用，另外右美托咪定不抑制自主呼吸、并可同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。與對照組相比，右美托咪定組在用藥10 min、20 min后SBP、心率變化相對較小，說明右美托咪定可明顯緩解因卡前列素氨丁三醇造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。右美托咪定可緩解惡心、嘔吐、胸腹痛及面部潮紅等不良反應(yīng)可能與其抗交感作用及舒張肺部和外周小血管有關(guān)，從而緩解胃腸道平滑肌和心肺血管收縮，減輕胃腸道平滑肌及血管的痙攣。右美托咪定不僅可緩解血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，還可降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓的作用，與國內(nèi)外多篇報(bào)道結(jié)果一致[10-11]。然而在緩解胸、腹痛的程度上丙泊酚組較右美托咪定組效果更強(qiáng)。

丙泊酚在體內(nèi)代謝迅速，小劑量應(yīng)用于硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)患者安全可行；右美托咪定輔助硬膜外麻醉可減輕術(shù)中多種不良反應(yīng)和不適感，也可減少全身麻醉下的氣管插管反應(yīng)[12]。右美托咪定的清除t1/2為2 h，小劑量應(yīng)用對產(chǎn)后哺乳影響甚微，丙泊酚和右美托咪定對新生兒哺乳及其遠(yuǎn)期影響有待定量研究。

綜上所述，一定劑量的丙泊酚與右美托咪定在臨床上均可緩解在剖宮產(chǎn)手術(shù)中由于使用卡前列素氨丁三醇引起的血流動(dòng)力學(xué)變化及各項(xiàng)不良反應(yīng)，可減輕對產(chǎn)婦產(chǎn)生的各種不適感，對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

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