成人股骨頭無菌性壞死的影像表現(xiàn)分析

田揚(yáng)　蔡莉　張麗芳　張文斌

[摘要] 目的 探討成人股骨頭無菌性壞死（ANFH）的影像學(xué)特征，提高對本病的早期診斷水平。 方法 回顧性分析經(jīng)臨床和病理證實的40例成人ANFH的臨床資料及DR、 CT及MRI影像表現(xiàn)。 結(jié)果 本組40例，單側(cè)病變30例，雙側(cè)病變10例，共有50個股骨頭出現(xiàn)無菌性壞死。50個股骨頭行DR檢查，30個（60%）為陽性，20個為正常；32例40個股骨頭行CT檢查，28個（70%）為陽性，12個為陰性；28例31個股骨頭行MRI檢查，29個（94%）為陽性，2個為陰性，MRI診斷ANFHⅠ期準(zhǔn)確率為90%（18/20）。 結(jié)論 DR是ANFH的常規(guī)檢查方法，CT檢查是DR的重要補(bǔ)充；MRI的敏感性、特異性高，是診斷早期ANFH的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭；無菌性壞死；影像；分析

[中圖分類號] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0141-03

成人股骨頭無菌性壞死（aseptic necrosis of femoral head，ANFH）是常見的髖關(guān)節(jié)疾病，近年來其發(fā)病率有所提高，股骨頭壞死可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，若治療不及時，致殘率極高。早期診斷能使臨床采取正確有效的治療，對保留關(guān)節(jié)功能、改善預(yù)后起關(guān)鍵作用[1]。影像學(xué)檢查在該病的早期診斷中發(fā)揮著重要的作用。本研究對經(jīng)臨床確診并有完整影像學(xué)資料的40例ANFH病例進(jìn)行分析，旨在提高對ANFH的影像學(xué)診斷的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集本院2008年1月～2013年6月行DR、CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)的病例共40例，男22例，女18例，年齡21～70歲，平均45.5歲。病例中單側(cè)30例，雙側(cè)10例，共50個無菌性壞死的股骨頭。40例病例中，16例有長期服用激素病史，11例有外傷史，8例有長期大量飲酒史，2例有高血壓病史，1例糖尿病，2例無特殊病史。患者均有髖關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，行走后加劇，休息后緩解，跛行20例，關(guān)節(jié)活動障礙、內(nèi)外旋活動受限18例，無明顯臨床癥狀2例。

1.2 方法

40例患者均行DR檢查，32例行CT檢查，24例行MRI檢查。西門子DR攝片機(jī)，攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位及股骨頸軸位片；CT檢查用西門子公司16層螺旋CT及雙源64層螺旋CT機(jī)，5 mm層厚和層距連續(xù)掃描雙髖關(guān)節(jié)。MR采用GE 1.5 T超導(dǎo)掃描儀，行雙髖常規(guī)橫軸位和冠狀位T1WI、T2WI，部分早期病例行T1WI+脂肪抑制。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

以國際骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）的5期標(biāo)準(zhǔn)分期[2]。0期：活體組織檢查結(jié)果符合壞死，其余檢查正常；Ⅰ期：骨掃描和（或）磁共振陽性；Ⅱ期：股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT無塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化；Ⅲ期：正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征；Ⅳ期：關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。

2 結(jié)果

2.1 DR檢查結(jié)果

DR 40例患者50個股骨頭均行DR檢查， 20個股骨頭DR檢查未發(fā)現(xiàn)異常；Ⅱ期16個股骨頭外形正常，其內(nèi)可見囊變，帶狀吸收區(qū)或骨硬化；Ⅲ期9個股骨頭輕度變形或塌陷，其內(nèi)可見囊狀骨質(zhì)破壞及不規(guī)則骨質(zhì)增生、硬化，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅳ期5個可見股骨頭明顯變形或塌陷、關(guān)節(jié)面不光整、關(guān)節(jié)間隙狹窄和髖臼退行性變，DR診斷準(zhǔn)確率為60%（30/50）。

2.2 CT檢查結(jié)果

CT 32例40個股骨頭行CT檢查， 12個股骨頭為陰性，其中7個骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯改變，5個表現(xiàn)為股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形；Ⅱ期17個，表現(xiàn)為股骨頭出現(xiàn)大小不等局限性囊樣變、骨硬化等；Ⅲ期8個，Ⅳ期3個，影像表現(xiàn)與DR相同；CT診斷準(zhǔn)確率為70%（28/40）。

2.3 MRl檢查結(jié)果

MRl 28例31個股骨頭，行MRI檢查，其中包括DR及CT檢查為陰性的20個股骨頭，I期18個，表現(xiàn)為股骨頭不均勻信號強(qiáng)度和雙線征；Ⅱ期8個，信號不均勻，在T1WI上降低，T2WI上升；Ⅲ期3個，表現(xiàn)為股骨頭變形，呈高低不等混雜信號或T1WI和T2WI上均為低信號區(qū)；2個股骨頭MR檢查為陰性，持續(xù)髖關(guān)節(jié)疼痛1年后復(fù)查MRI診斷為股骨頭缺血壞死。MRI診斷準(zhǔn)確率為94%（29/31），診斷ANFHⅠ期準(zhǔn)確率為90%（18/20）。

3 討論

3.1 ANFH的病因分析

ANFH是由于多種原因?qū)е鹿晒穷^局部血運(yùn)不良，從而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的慢性進(jìn)行性疾病，其發(fā)病率、致殘率較高。ANFH病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者常由長期使用激素、大量酗酒引起。外傷及激素影響是比較肯定的致病因素[3]。本組患者中，有長期使用激素（16例）、外傷史（11例）、長期大量飲酒史（8例），占87.5%（35/40），與文獻(xiàn)相符。

3.2 DR、CT及MRI檢查對ANFH的價值

ANFH是常見的髖關(guān)節(jié)疾病，病情發(fā)展較快，如不及時治療，將很快發(fā)生股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷，導(dǎo)致?lián)p傷性關(guān)節(jié)炎，引起患者關(guān)節(jié)功能障礙，因此，早期診斷、早期有效合理治療ANFH顯得尤為重要，對保留患者的關(guān)節(jié)功能、改善預(yù)后起關(guān)鍵作用。影像學(xué)檢查對ANFH的診斷價值已達(dá)成共識，對早期診斷ANFH及分期具有重要價值。ANFH初期骨細(xì)胞死亡，死骨無代謝活動，骨小梁結(jié)構(gòu)仍保持完好，DR和CT檢查在0期及Ⅰ期均可顯示正常，對早期病變的顯示有一定的局限性，容易出現(xiàn)漏診或假陰性；本組40例患者50個股骨頭均行DR檢查， 20個股骨頭DR檢查為陰性；32例40個股骨頭行CT檢查，12個股骨頭為陰性，其中7骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯改變，5個表現(xiàn)為股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形；股骨頭病變后骨質(zhì)密度發(fā)生變化具有明顯的差異，CT密度分辨率明顯高于DR，CT在顯示病變區(qū)內(nèi)的囊變、增生、硬化和碎裂等方面較DR清楚，對骨小梁、骨皮質(zhì)、股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織細(xì)微改變可清晰顯示，是DR平片的重要補(bǔ)充。CT掃描可獲得高分辨力和確切的斷層圖像，但對于骨質(zhì)改變前的早期股骨頭壞死病變難以診斷，也缺乏特異性[4]，而MRI檢查對診斷股骨頭壞死早期缺血具有優(yōu)勢，其已被公認(rèn)為早期診斷股骨頭壞死最敏感、最特異的非創(chuàng)傷性檢查方法。MRI是多參數(shù)多方位成像，具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示病變部位和范圍、骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織的變化等，對指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有重要意義。股骨頭缺血性壞死早期損害部位常因反應(yīng)性硬化緣表現(xiàn)為低信號區(qū)，而壞死區(qū)內(nèi)殘留脂組織呈高信號。反應(yīng)性硬化緣內(nèi)側(cè)肉芽組織充血、水分增加，在T2WI上呈帶狀高信號，表現(xiàn)為雙線征[5]，這一征象被認(rèn)為是股骨頭缺血壞死早期的特征性改變[6]。文獻(xiàn)報道[7]MRI診斷股骨頭壞死的靈敏度、特異度分別為94%～100%、71%～94%，其靈感度比核素掃描高10%～20%。MRI對骨髓異常改變也十分敏感，表現(xiàn)為T1WI信號降低，T2WI信號正?；蛟龈?。采用T2脂肪抑制技術(shù)，對水腫、壞死、積液等異常信號的檢出率可明顯提高。正常股骨頭松質(zhì)骨在T2脂肪抑制成像上呈均勻低信號，而股骨頭缺血壞死后，正常松質(zhì)骨發(fā)生反應(yīng)性骨髓水腫，而在低信號內(nèi)出現(xiàn)彌漫性斑片狀高信號，表明缺血壞死尚屬早期。骨髓水腫可伴隨缺血壞死出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)。股骨頭缺血壞死改變中伴有骨髓水腫，這不代表骨缺血性壞死的早期表現(xiàn)，而是骨缺血壞死進(jìn)展的信號[8]。

綜上所述，影像學(xué)檢查對股骨頭缺血壞死的診斷具有重要意義，對于有髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛X線平片或CT顯示陰性，而懷疑股骨頭缺血性壞死的高危人群，應(yīng)盡早行MRI檢查，以早期診斷及治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱懷仕.動脈內(nèi)留置導(dǎo)管藥物持續(xù)灌注治療股骨頭缺血性壞死[J].放射學(xué)實踐，2004，19（11）：840-843.

[2] Mont MA，Hungerford Ds.Non-tranmatie avascular necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（3）：459-474.

[3] 程曉光，屈輝.嚴(yán)重急性呼吸綜合征康復(fù)患者骨缺血性壞死患病率的MRI篩查研究[J].中華放射學(xué)雜志，2005， 39（8）：791-797.

[4] 陳志明，黃鳴宇.MRI在股骨頭缺血性壞死診斷中的應(yīng)用價值[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006，3（9）：203-204.

[5] 鐘馳，肖東民.成人股骨頭壞死的診斷和治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（10）：433-436.

[6] 任安，張雪哲.股骨頭壞死研究簡況[J].中華放射學(xué)雜志，1997，31（9）：199.

[7] 于福義，李剛.MRI在股骨頭壞死診斷中的應(yīng)用研究[J].甘肅中醫(yī)雜志，2011，24（3）：24-27.

[8] Lida S，Harada Y，Shimizu K，et al.Correlation between bone marrow edema and collapse of the femoral head in steroid-induced osteonecrosis[J].AJR Am J Roentgenol，2000，174（3）：735-743.

（收稿日期：2013-09-18 本文編輯：許俊琴）endprint

[摘要] 目的 探討成人股骨頭無菌性壞死（ANFH）的影像學(xué)特征，提高對本病的早期診斷水平。 方法 回顧性分析經(jīng)臨床和病理證實的40例成人ANFH的臨床資料及DR、 CT及MRI影像表現(xiàn)。 結(jié)果 本組40例，單側(cè)病變30例，雙側(cè)病變10例，共有50個股骨頭出現(xiàn)無菌性壞死。50個股骨頭行DR檢查，30個（60%）為陽性，20個為正常；32例40個股骨頭行CT檢查，28個（70%）為陽性，12個為陰性；28例31個股骨頭行MRI檢查，29個（94%）為陽性，2個為陰性，MRI診斷ANFHⅠ期準(zhǔn)確率為90%（18/20）。 結(jié)論 DR是ANFH的常規(guī)檢查方法，CT檢查是DR的重要補(bǔ)充；MRI的敏感性、特異性高，是診斷早期ANFH的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭；無菌性壞死；影像；分析

[中圖分類號] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0141-03

成人股骨頭無菌性壞死（aseptic necrosis of femoral head，ANFH）是常見的髖關(guān)節(jié)疾病，近年來其發(fā)病率有所提高，股骨頭壞死可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，若治療不及時，致殘率極高。早期診斷能使臨床采取正確有效的治療，對保留關(guān)節(jié)功能、改善預(yù)后起關(guān)鍵作用[1]。影像學(xué)檢查在該病的早期診斷中發(fā)揮著重要的作用。本研究對經(jīng)臨床確診并有完整影像學(xué)資料的40例ANFH病例進(jìn)行分析，旨在提高對ANFH的影像學(xué)診斷的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集本院2008年1月～2013年6月行DR、CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)的病例共40例，男22例，女18例，年齡21～70歲，平均45.5歲。病例中單側(cè)30例，雙側(cè)10例，共50個無菌性壞死的股骨頭。40例病例中，16例有長期服用激素病史，11例有外傷史，8例有長期大量飲酒史，2例有高血壓病史，1例糖尿病，2例無特殊病史。患者均有髖關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，行走后加劇，休息后緩解，跛行20例，關(guān)節(jié)活動障礙、內(nèi)外旋活動受限18例，無明顯臨床癥狀2例。

1.2 方法

40例患者均行DR檢查，32例行CT檢查，24例行MRI檢查。西門子DR攝片機(jī)，攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位及股骨頸軸位片；CT檢查用西門子公司16層螺旋CT及雙源64層螺旋CT機(jī)，5 mm層厚和層距連續(xù)掃描雙髖關(guān)節(jié)。MR采用GE 1.5 T超導(dǎo)掃描儀，行雙髖常規(guī)橫軸位和冠狀位T1WI、T2WI，部分早期病例行T1WI+脂肪抑制。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

以國際骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）的5期標(biāo)準(zhǔn)分期[2]。0期：活體組織檢查結(jié)果符合壞死，其余檢查正常；Ⅰ期：骨掃描和（或）磁共振陽性；Ⅱ期：股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT無塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化；Ⅲ期：正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征；Ⅳ期：關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。

2 結(jié)果

2.1 DR檢查結(jié)果

DR 40例患者50個股骨頭均行DR檢查， 20個股骨頭DR檢查未發(fā)現(xiàn)異常；Ⅱ期16個股骨頭外形正常，其內(nèi)可見囊變，帶狀吸收區(qū)或骨硬化；Ⅲ期9個股骨頭輕度變形或塌陷，其內(nèi)可見囊狀骨質(zhì)破壞及不規(guī)則骨質(zhì)增生、硬化，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅳ期5個可見股骨頭明顯變形或塌陷、關(guān)節(jié)面不光整、關(guān)節(jié)間隙狹窄和髖臼退行性變，DR診斷準(zhǔn)確率為60%（30/50）。

2.2 CT檢查結(jié)果

CT 32例40個股骨頭行CT檢查， 12個股骨頭為陰性，其中7個骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯改變，5個表現(xiàn)為股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形；Ⅱ期17個，表現(xiàn)為股骨頭出現(xiàn)大小不等局限性囊樣變、骨硬化等；Ⅲ期8個，Ⅳ期3個，影像表現(xiàn)與DR相同；CT診斷準(zhǔn)確率為70%（28/40）。

2.3 MRl檢查結(jié)果

MRl 28例31個股骨頭，行MRI檢查，其中包括DR及CT檢查為陰性的20個股骨頭，I期18個，表現(xiàn)為股骨頭不均勻信號強(qiáng)度和雙線征；Ⅱ期8個，信號不均勻，在T1WI上降低，T2WI上升；Ⅲ期3個，表現(xiàn)為股骨頭變形，呈高低不等混雜信號或T1WI和T2WI上均為低信號區(qū)；2個股骨頭MR檢查為陰性，持續(xù)髖關(guān)節(jié)疼痛1年后復(fù)查MRI診斷為股骨頭缺血壞死。MRI診斷準(zhǔn)確率為94%（29/31），診斷ANFHⅠ期準(zhǔn)確率為90%（18/20）。

3 討論

3.1 ANFH的病因分析

ANFH是由于多種原因?qū)е鹿晒穷^局部血運(yùn)不良，從而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的慢性進(jìn)行性疾病，其發(fā)病率、致殘率較高。ANFH病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者常由長期使用激素、大量酗酒引起。外傷及激素影響是比較肯定的致病因素[3]。本組患者中，有長期使用激素（16例）、外傷史（11例）、長期大量飲酒史（8例），占87.5%（35/40），與文獻(xiàn)相符。

3.2 DR、CT及MRI檢查對ANFH的價值

ANFH是常見的髖關(guān)節(jié)疾病，病情發(fā)展較快，如不及時治療，將很快發(fā)生股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷，導(dǎo)致?lián)p傷性關(guān)節(jié)炎，引起患者關(guān)節(jié)功能障礙，因此，早期診斷、早期有效合理治療ANFH顯得尤為重要，對保留患者的關(guān)節(jié)功能、改善預(yù)后起關(guān)鍵作用。影像學(xué)檢查對ANFH的診斷價值已達(dá)成共識，對早期診斷ANFH及分期具有重要價值。ANFH初期骨細(xì)胞死亡，死骨無代謝活動，骨小梁結(jié)構(gòu)仍保持完好，DR和CT檢查在0期及Ⅰ期均可顯示正常，對早期病變的顯示有一定的局限性，容易出現(xiàn)漏診或假陰性；本組40例患者50個股骨頭均行DR檢查， 20個股骨頭DR檢查為陰性；32例40個股骨頭行CT檢查，12個股骨頭為陰性，其中7骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯改變，5個表現(xiàn)為股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形；股骨頭病變后骨質(zhì)密度發(fā)生變化具有明顯的差異，CT密度分辨率明顯高于DR，CT在顯示病變區(qū)內(nèi)的囊變、增生、硬化和碎裂等方面較DR清楚，對骨小梁、骨皮質(zhì)、股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織細(xì)微改變可清晰顯示，是DR平片的重要補(bǔ)充。CT掃描可獲得高分辨力和確切的斷層圖像，但對于骨質(zhì)改變前的早期股骨頭壞死病變難以診斷，也缺乏特異性[4]，而MRI檢查對診斷股骨頭壞死早期缺血具有優(yōu)勢，其已被公認(rèn)為早期診斷股骨頭壞死最敏感、最特異的非創(chuàng)傷性檢查方法。MRI是多參數(shù)多方位成像，具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示病變部位和范圍、骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織的變化等，對指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有重要意義。股骨頭缺血性壞死早期損害部位常因反應(yīng)性硬化緣表現(xiàn)為低信號區(qū)，而壞死區(qū)內(nèi)殘留脂組織呈高信號。反應(yīng)性硬化緣內(nèi)側(cè)肉芽組織充血、水分增加，在T2WI上呈帶狀高信號，表現(xiàn)為雙線征[5]，這一征象被認(rèn)為是股骨頭缺血壞死早期的特征性改變[6]。文獻(xiàn)報道[7]MRI診斷股骨頭壞死的靈敏度、特異度分別為94%～100%、71%～94%，其靈感度比核素掃描高10%～20%。MRI對骨髓異常改變也十分敏感，表現(xiàn)為T1WI信號降低，T2WI信號正?；蛟龈?。采用T2脂肪抑制技術(shù)，對水腫、壞死、積液等異常信號的檢出率可明顯提高。正常股骨頭松質(zhì)骨在T2脂肪抑制成像上呈均勻低信號，而股骨頭缺血壞死后，正常松質(zhì)骨發(fā)生反應(yīng)性骨髓水腫，而在低信號內(nèi)出現(xiàn)彌漫性斑片狀高信號，表明缺血壞死尚屬早期。骨髓水腫可伴隨缺血壞死出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)。股骨頭缺血壞死改變中伴有骨髓水腫，這不代表骨缺血性壞死的早期表現(xiàn)，而是骨缺血壞死進(jìn)展的信號[8]。

綜上所述，影像學(xué)檢查對股骨頭缺血壞死的診斷具有重要意義，對于有髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛X線平片或CT顯示陰性，而懷疑股骨頭缺血性壞死的高危人群，應(yīng)盡早行MRI檢查，以早期診斷及治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱懷仕.動脈內(nèi)留置導(dǎo)管藥物持續(xù)灌注治療股骨頭缺血性壞死[J].放射學(xué)實踐，2004，19（11）：840-843.

[2] Mont MA，Hungerford Ds.Non-tranmatie avascular necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（3）：459-474.

[3] 程曉光，屈輝.嚴(yán)重急性呼吸綜合征康復(fù)患者骨缺血性壞死患病率的MRI篩查研究[J].中華放射學(xué)雜志，2005， 39（8）：791-797.

[4] 陳志明，黃鳴宇.MRI在股骨頭缺血性壞死診斷中的應(yīng)用價值[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006，3（9）：203-204.

[5] 鐘馳，肖東民.成人股骨頭壞死的診斷和治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（10）：433-436.

[6] 任安，張雪哲.股骨頭壞死研究簡況[J].中華放射學(xué)雜志，1997，31（9）：199.

[7] 于福義，李剛.MRI在股骨頭壞死診斷中的應(yīng)用研究[J].甘肅中醫(yī)雜志，2011，24（3）：24-27.

[8] Lida S，Harada Y，Shimizu K，et al.Correlation between bone marrow edema and collapse of the femoral head in steroid-induced osteonecrosis[J].AJR Am J Roentgenol，2000，174（3）：735-743.

（收稿日期：2013-09-18 本文編輯：許俊琴）endprint

[摘要] 目的 探討成人股骨頭無菌性壞死（ANFH）的影像學(xué)特征，提高對本病的早期診斷水平。 方法 回顧性分析經(jīng)臨床和病理證實的40例成人ANFH的臨床資料及DR、 CT及MRI影像表現(xiàn)。 結(jié)果 本組40例，單側(cè)病變30例，雙側(cè)病變10例，共有50個股骨頭出現(xiàn)無菌性壞死。50個股骨頭行DR檢查，30個（60%）為陽性，20個為正常；32例40個股骨頭行CT檢查，28個（70%）為陽性，12個為陰性；28例31個股骨頭行MRI檢查，29個（94%）為陽性，2個為陰性，MRI診斷ANFHⅠ期準(zhǔn)確率為90%（18/20）。 結(jié)論 DR是ANFH的常規(guī)檢查方法，CT檢查是DR的重要補(bǔ)充；MRI的敏感性、特異性高，是診斷早期ANFH的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭；無菌性壞死；影像；分析

[中圖分類號] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0141-03

成人股骨頭無菌性壞死（aseptic necrosis of femoral head，ANFH）是常見的髖關(guān)節(jié)疾病，近年來其發(fā)病率有所提高，股骨頭壞死可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，若治療不及時，致殘率極高。早期診斷能使臨床采取正確有效的治療，對保留關(guān)節(jié)功能、改善預(yù)后起關(guān)鍵作用[1]。影像學(xué)檢查在該病的早期診斷中發(fā)揮著重要的作用。本研究對經(jīng)臨床確診并有完整影像學(xué)資料的40例ANFH病例進(jìn)行分析，旨在提高對ANFH的影像學(xué)診斷的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集本院2008年1月～2013年6月行DR、CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)的病例共40例，男22例，女18例，年齡21～70歲，平均45.5歲。病例中單側(cè)30例，雙側(cè)10例，共50個無菌性壞死的股骨頭。40例病例中，16例有長期服用激素病史，11例有外傷史，8例有長期大量飲酒史，2例有高血壓病史，1例糖尿病，2例無特殊病史?；颊呔畜y關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，行走后加劇，休息后緩解，跛行20例，關(guān)節(jié)活動障礙、內(nèi)外旋活動受限18例，無明顯臨床癥狀2例。

1.2 方法

40例患者均行DR檢查，32例行CT檢查，24例行MRI檢查。西門子DR攝片機(jī)，攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位及股骨頸軸位片；CT檢查用西門子公司16層螺旋CT及雙源64層螺旋CT機(jī)，5 mm層厚和層距連續(xù)掃描雙髖關(guān)節(jié)。MR采用GE 1.5 T超導(dǎo)掃描儀，行雙髖常規(guī)橫軸位和冠狀位T1WI、T2WI，部分早期病例行T1WI+脂肪抑制。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

以國際骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）的5期標(biāo)準(zhǔn)分期[2]。0期：活體組織檢查結(jié)果符合壞死，其余檢查正常；Ⅰ期：骨掃描和（或）磁共振陽性；Ⅱ期：股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT無塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化；Ⅲ期：正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征；Ⅳ期：關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。

2 結(jié)果

2.1 DR檢查結(jié)果

DR 40例患者50個股骨頭均行DR檢查， 20個股骨頭DR檢查未發(fā)現(xiàn)異常；Ⅱ期16個股骨頭外形正常，其內(nèi)可見囊變，帶狀吸收區(qū)或骨硬化；Ⅲ期9個股骨頭輕度變形或塌陷，其內(nèi)可見囊狀骨質(zhì)破壞及不規(guī)則骨質(zhì)增生、硬化，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅳ期5個可見股骨頭明顯變形或塌陷、關(guān)節(jié)面不光整、關(guān)節(jié)間隙狹窄和髖臼退行性變，DR診斷準(zhǔn)確率為60%（30/50）。

2.2 CT檢查結(jié)果

CT 32例40個股骨頭行CT檢查， 12個股骨頭為陰性，其中7個骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯改變，5個表現(xiàn)為股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形；Ⅱ期17個，表現(xiàn)為股骨頭出現(xiàn)大小不等局限性囊樣變、骨硬化等；Ⅲ期8個，Ⅳ期3個，影像表現(xiàn)與DR相同；CT診斷準(zhǔn)確率為70%（28/40）。

2.3 MRl檢查結(jié)果

MRl 28例31個股骨頭，行MRI檢查，其中包括DR及CT檢查為陰性的20個股骨頭，I期18個，表現(xiàn)為股骨頭不均勻信號強(qiáng)度和雙線征；Ⅱ期8個，信號不均勻，在T1WI上降低，T2WI上升；Ⅲ期3個，表現(xiàn)為股骨頭變形，呈高低不等混雜信號或T1WI和T2WI上均為低信號區(qū)；2個股骨頭MR檢查為陰性，持續(xù)髖關(guān)節(jié)疼痛1年后復(fù)查MRI診斷為股骨頭缺血壞死。MRI診斷準(zhǔn)確率為94%（29/31），診斷ANFHⅠ期準(zhǔn)確率為90%（18/20）。

3 討論

3.1 ANFH的病因分析

ANFH是由于多種原因?qū)е鹿晒穷^局部血運(yùn)不良，從而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的慢性進(jìn)行性疾病，其發(fā)病率、致殘率較高。ANFH病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者常由長期使用激素、大量酗酒引起。外傷及激素影響是比較肯定的致病因素[3]。本組患者中，有長期使用激素（16例）、外傷史（11例）、長期大量飲酒史（8例），占87.5%（35/40），與文獻(xiàn)相符。

3.2 DR、CT及MRI檢查對ANFH的價值

ANFH是常見的髖關(guān)節(jié)疾病，病情發(fā)展較快，如不及時治療，將很快發(fā)生股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷，導(dǎo)致?lián)p傷性關(guān)節(jié)炎，引起患者關(guān)節(jié)功能障礙，因此，早期診斷、早期有效合理治療ANFH顯得尤為重要，對保留患者的關(guān)節(jié)功能、改善預(yù)后起關(guān)鍵作用。影像學(xué)檢查對ANFH的診斷價值已達(dá)成共識，對早期診斷ANFH及分期具有重要價值。ANFH初期骨細(xì)胞死亡，死骨無代謝活動，骨小梁結(jié)構(gòu)仍保持完好，DR和CT檢查在0期及Ⅰ期均可顯示正常，對早期病變的顯示有一定的局限性，容易出現(xiàn)漏診或假陰性；本組40例患者50個股骨頭均行DR檢查， 20個股骨頭DR檢查為陰性；32例40個股骨頭行CT檢查，12個股骨頭為陰性，其中7骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯改變，5個表現(xiàn)為股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形；股骨頭病變后骨質(zhì)密度發(fā)生變化具有明顯的差異，CT密度分辨率明顯高于DR，CT在顯示病變區(qū)內(nèi)的囊變、增生、硬化和碎裂等方面較DR清楚，對骨小梁、骨皮質(zhì)、股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織細(xì)微改變可清晰顯示，是DR平片的重要補(bǔ)充。CT掃描可獲得高分辨力和確切的斷層圖像，但對于骨質(zhì)改變前的早期股骨頭壞死病變難以診斷，也缺乏特異性[4]，而MRI檢查對診斷股骨頭壞死早期缺血具有優(yōu)勢，其已被公認(rèn)為早期診斷股骨頭壞死最敏感、最特異的非創(chuàng)傷性檢查方法。MRI是多參數(shù)多方位成像，具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示病變部位和范圍、骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織的變化等，對指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有重要意義。股骨頭缺血性壞死早期損害部位常因反應(yīng)性硬化緣表現(xiàn)為低信號區(qū)，而壞死區(qū)內(nèi)殘留脂組織呈高信號。反應(yīng)性硬化緣內(nèi)側(cè)肉芽組織充血、水分增加，在T2WI上呈帶狀高信號，表現(xiàn)為雙線征[5]，這一征象被認(rèn)為是股骨頭缺血壞死早期的特征性改變[6]。文獻(xiàn)報道[7]MRI診斷股骨頭壞死的靈敏度、特異度分別為94%～100%、71%～94%，其靈感度比核素掃描高10%～20%。MRI對骨髓異常改變也十分敏感，表現(xiàn)為T1WI信號降低，T2WI信號正?；蛟龈?。采用T2脂肪抑制技術(shù)，對水腫、壞死、積液等異常信號的檢出率可明顯提高。正常股骨頭松質(zhì)骨在T2脂肪抑制成像上呈均勻低信號，而股骨頭缺血壞死后，正常松質(zhì)骨發(fā)生反應(yīng)性骨髓水腫，而在低信號內(nèi)出現(xiàn)彌漫性斑片狀高信號，表明缺血壞死尚屬早期。骨髓水腫可伴隨缺血壞死出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)。股骨頭缺血壞死改變中伴有骨髓水腫，這不代表骨缺血性壞死的早期表現(xiàn)，而是骨缺血壞死進(jìn)展的信號[8]。

綜上所述，影像學(xué)檢查對股骨頭缺血壞死的診斷具有重要意義，對于有髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛X線平片或CT顯示陰性，而懷疑股骨頭缺血性壞死的高危人群，應(yīng)盡早行MRI檢查，以早期診斷及治療。

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