醫(yī)療糾紛的深層原因及對(duì)策研究*

黃顯官 王海容 石俊華 程文玉

醫(yī)療糾紛的深層原因及對(duì)策研究*

黃顯官 王海容 石俊華 程文玉

醫(yī)療糾紛的表象是醫(yī)患雙方之間的對(duì)立和沖突，實(shí)質(zhì)是社會(huì)建設(shè)和治理過(guò)程中的缺陷所衍生出的結(jié)果，需要用創(chuàng)新機(jī)制來(lái)完善。文章結(jié)合我國(guó)的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境和微觀管理制度，深入剖析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的深層原因、難以調(diào)處的癥結(jié)和核心矛盾，提出保證醫(yī)療市場(chǎng)的供給平衡、建立誠(chéng)信機(jī)制、加強(qiáng)對(duì)患方的心理疏導(dǎo)、給予恰當(dāng)?shù)膿p害賠償?shù)韧緩剑杂行У仡A(yù)防、化解醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療糾紛；醫(yī)療資源；權(quán)益；信任

患者在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)院方提供的醫(yī)療服務(wù)及其結(jié)果認(rèn)知不一致，則發(fā)生醫(yī)療糾紛；雙方的訴求不一致且不能達(dá)到平衡點(diǎn)，則會(huì)導(dǎo)致糾紛升級(jí)。目前醫(yī)療糾紛易發(fā)、高發(fā)，由于解決不及時(shí)、不公正而引起的惡性傷醫(yī)事件愈加頻繁，給醫(yī)患雙方均帶來(lái)了嚴(yán)重傷害。然而，社會(huì)民眾對(duì)醫(yī)方同情者少且借機(jī)傷醫(yī)發(fā)泄憤恨和不滿(mǎn)、同情患者的人數(shù)居多。導(dǎo)致這樣的結(jié)果是因?yàn)獒t(yī)改嚴(yán)重滯后，長(zhǎng)時(shí)間損害患者權(quán)益的欠債積壓太多，慘淡的現(xiàn)實(shí)已經(jīng)麻木了眾人的心、扭曲了價(jià)值取向。這種現(xiàn)象給相關(guān)管理者敲響了警鐘，如果不適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展加速醫(yī)療改革，因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的社會(huì)積怨將會(huì)更多、更復(fù)雜，由此造成的社會(huì)危害性將會(huì)更大；而導(dǎo)致這樣情感錯(cuò)位的現(xiàn)象，也充分說(shuō)明了社會(huì)建設(shè)和社會(huì)管理方面存在著缺陷。因此，需要以完善和創(chuàng)新社會(huì)建設(shè)管理、有效預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧為基礎(chǔ)，提出制度、政策和法律方面的措施。

一、醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的深層次原因分析

要解決好醫(yī)患糾紛，就得對(duì)其產(chǎn)生的深層原因有清楚的認(rèn)識(shí)，這是提出解決措施的先決條件。

（一）醫(yī)療糾紛中雙方訴求差異大，缺乏快速找尋平衡點(diǎn)的機(jī)制

醫(yī)療糾紛中患者的思維往往是：醫(yī)院是強(qiáng)勢(shì)的一方，資產(chǎn)規(guī)模大，社會(huì)影響廣，社會(huì)資源廣，占有患者醫(yī)療資料，普通的患者個(gè)體不具備時(shí)間、精力和能力與之抗衡。在不信任醫(yī)院、自身孤立無(wú)援的情形下，患者只能靠胡攪蠻纏的方式或者借用社會(huì)專(zhuān)業(yè)的“醫(yī)鬧”人員來(lái)擴(kuò)大影響，以期引起社會(huì)的關(guān)注從而給醫(yī)院施壓，產(chǎn)生一些利于自身的結(jié)果；而有權(quán)勢(shì)和社會(huì)關(guān)系的患者，更會(huì)靠后臺(tái)力量支持借機(jī)鬧事來(lái)擴(kuò)大社會(huì)影響向醫(yī)院施壓，一方面掙得面子、促成對(duì)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行懲戒，另一方面獲得極好的賠償待遇。

而作為醫(yī)院的一方也有苦衷：一是誤診等情形在醫(yī)學(xué)上本來(lái)是可以容忍的小概率事件，然而被患者和社會(huì)無(wú)限放大，擾亂了正常的秩序并造成了負(fù)面影響；二是權(quán)勢(shì)干預(yù)，迫使院方不得不突破制度違規(guī)操作，導(dǎo)致自己給自己抹黑；三是醫(yī)院缺乏賠償機(jī)制，對(duì)患方要價(jià)極高的要求無(wú)法滿(mǎn)足；四是醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度大、對(duì)責(zé)任認(rèn)定較難，動(dòng)輒就處罰，極易挫傷職工積極性；五是部分意外結(jié)果是患方不配合的結(jié)果；六是醫(yī)生迫于壓力和降低風(fēng)險(xiǎn)，采取了保守治療方案，結(jié)果病情快速發(fā)展演變?yōu)椴豢煽囟鴮?dǎo)致意外。

雙方的訴求差異較大，院方一般不會(huì)私下接受患方所要求的高額補(bǔ)償或賠償，且態(tài)度較為堅(jiān)決，行動(dòng)按部就班，堅(jiān)持走鑒定和司法這樣時(shí)間較為漫長(zhǎng)的途徑。作為患方，難以接受院方在醫(yī)療過(guò)程中的原錯(cuò)和后續(xù)處理過(guò)程中怠慢等后錯(cuò)，且對(duì)后續(xù)處理的公正性持懷疑態(tài)度，故多重因素疊加產(chǎn)生激化、催化效果，于是極易導(dǎo)致糾紛升級(jí)釀成惡性刑事案件。

（二）管理機(jī)制和政策導(dǎo)向不當(dāng)，致使醫(yī)改欠賬，醫(yī)患雙方為此買(mǎi)單

1.醫(yī)療資源總體嚴(yán)重不足且分布不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)分集中，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)生工作強(qiáng)度增大、患者權(quán)益受損。

患者往往被優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源所吸引，扎堆于知名大醫(yī)院，導(dǎo)致人均享受的醫(yī)療資源下降、人均診療時(shí)間縮短、人均床位數(shù)下降，同時(shí)醫(yī)生的工作負(fù)荷也會(huì)增加，醫(yī)生的精力會(huì)變差、解釋性語(yǔ)言會(huì)減少?；颊吲c醫(yī)生之間直接接觸所產(chǎn)生的不快、隔閡和誤解，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的積累，就會(huì)形成“醫(yī)生冷漠無(wú)情、只認(rèn)錢(qián)不認(rèn)人”的負(fù)面群體印象。造成這一現(xiàn)象的因素主要有以下幾點(diǎn)：

一是國(guó)家總體投入不足。全面啟動(dòng)醫(yī)改四年以來(lái)，國(guó)家共計(jì)投入財(cái)政資金為2.2427萬(wàn)億元，占財(cái)政收入比從2009年的4.4%到2012年的5.7%，而美國(guó)在2000年即占20.5%、德國(guó)1998年即占18.89%。從這組數(shù)據(jù)的對(duì)比中，可以看到財(cái)政投入的巨大差距，在這種情形下將公立醫(yī)院推入了類(lèi)似自我發(fā)展的模式，由此產(chǎn)生了眾多的亂象。

二是對(duì)基層醫(yī)療配置缺乏強(qiáng)有力支持政策。按照目前人口的收入消費(fèi)水平、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)來(lái)看，需要滿(mǎn)足基本需要的人數(shù)占絕大數(shù)，因此醫(yī)療衛(wèi)生這類(lèi)公共服務(wù)應(yīng)當(dāng)與此相適應(yīng)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不能上收、應(yīng)當(dāng)下沉，應(yīng)當(dāng)形成以基本需要為基礎(chǔ)的正金字塔型結(jié)構(gòu)。

然而在實(shí)踐中，在醫(yī)院總量增長(zhǎng)不多的情形下，只注重醫(yī)院的升級(jí)，由此而加劇了看病難、看病貴的情形。因?yàn)樵卺t(yī)院升級(jí)的過(guò)程中，將會(huì)投入更多的資金配置儀器設(shè)備等硬件以及人才等軟件，集中了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而根據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源吸引患者的原理，升級(jí)后的醫(yī)院將會(huì)更加擁擠；另外，升級(jí)后的醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也將同步提高。

從表1可以得到這樣的信息：未定級(jí)和一級(jí)醫(yī)院占區(qū)間為62%～65%，二級(jí)醫(yī)院占比介于28%～32%，這樣的結(jié)果與實(shí)際基本一致。而這樣發(fā)展的結(jié)果，導(dǎo)致由于未定級(jí)及一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源差，吸引不了也留不住患者，而二級(jí)醫(yī)院相對(duì)較少，也無(wú)法承擔(dān)由低到高的過(guò)渡作用，因此有關(guān)部門(mén)必須做好規(guī)劃，大力發(fā)展二級(jí)醫(yī)院，提升其比重。根據(jù)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，可以?xún)?yōu)化成這樣的結(jié)構(gòu)：三級(jí)醫(yī)院∶二級(jí)醫(yī)院∶一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院=1∶4∶5。

表1 全國(guó)醫(yī)院級(jí)別結(jié)構(gòu)比較圖（單位：所）

三是對(duì)民營(yíng)和社會(huì)資本的進(jìn)入作了太多的限制，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展緩慢、規(guī)模小，無(wú)法有效分流患者。

表2 全國(guó)公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量及診療量對(duì)比圖

從表2中可以獲得如下信息：近幾年民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量有所發(fā)展，年均增長(zhǎng)率為17.5%，但是，這種數(shù)量的增長(zhǎng)并未帶來(lái)實(shí)質(zhì)內(nèi)涵的增長(zhǎng)，盡管數(shù)量占比由2010年的33.97%增長(zhǎng)到2012年的42.24%，但診療量的增長(zhǎng)率卻極小，這說(shuō)明民營(yíng)醫(yī)院并未發(fā)生實(shí)質(zhì)性增長(zhǎng)。分析其主要原因，在于設(shè)置民營(yíng)醫(yī)院的限制性條件太多，嚴(yán)重束縛了其發(fā)展的手腳——一是批準(zhǔn)設(shè)立難，二是建設(shè)較大規(guī)模的綜合性民營(yíng)醫(yī)院難，三是同等享受醫(yī)保政策和人才政策難，于是小打小鬧、自生自滅的民營(yíng)醫(yī)院自然無(wú)法有效地分流患者，公立醫(yī)院依然維持著一枝獨(dú)秀的霸主地位。

2.以藥養(yǎng)醫(yī)的體制致使醫(yī)院的公益性逐漸喪失，結(jié)果導(dǎo)致患者權(quán)益受損。

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在國(guó)家財(cái)政撥款差距較大的情況下，出于自身發(fā)展的需要，只得利用自身的一切有利條件去賺取利潤(rùn)；其中最為突出也是患者最為反感的，就是采取壟斷式的方式高價(jià)銷(xiāo)售藥品及高值醫(yī)用材料的獲利行為。盡管實(shí)施醫(yī)、藥分離的呼聲很高且持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，但國(guó)家迫于財(cái)政支付的壓力，也就只能小修小補(bǔ)，以致醫(yī)、藥捆綁體制始終處于一種被默許的狀態(tài)。

以藥養(yǎng)醫(yī)的做法讓醫(yī)院通過(guò)剝奪患者對(duì)藥品和材料的自由選擇權(quán)來(lái)獲得超額利潤(rùn)，嚴(yán)重?fù)p害了患者的權(quán)益；尤其對(duì)于低收入家庭，這往往就會(huì)成為引發(fā)惡性沖突的導(dǎo)火索。[1]

3.醫(yī)療事故鑒定等機(jī)構(gòu)屬性失獨(dú)，患者對(duì)其結(jié)論多持抵觸情緒，糾紛止于此的少之又少。

目前的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家成員多來(lái)自轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院，且其主管部門(mén)多數(shù)與醫(yī)院一樣同屬衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)，因而在此背景下誕生的鑒定機(jī)構(gòu)具有利益關(guān)聯(lián)、同行照顧、低成本內(nèi)部交易等天然缺陷，導(dǎo)致其獨(dú)立性差，鑒定結(jié)論的公信力差，故依據(jù)該結(jié)論進(jìn)行調(diào)解、裁決，患者的接受度不高。

（三）醫(yī)療內(nèi)部管理機(jī)制缺陷加重了醫(yī)患之間的矛盾

1.醫(yī)院不當(dāng)分配體制扭曲了價(jià)值觀、引發(fā)了程度更重的逐利行為，結(jié)果導(dǎo)致患者權(quán)益嚴(yán)重受損。

以科室所創(chuàng)造的的收入和利潤(rùn)作為分配基礎(chǔ)的分配制度，產(chǎn)生了嚴(yán)重錯(cuò)誤的導(dǎo)向，引發(fā)了科室之間爭(zhēng)搶病人、對(duì)病人使用大處方（數(shù)量多且為高利潤(rùn)藥品）、有意更多地使用輔助檢查和化驗(yàn)、延長(zhǎng)或者縮短住院時(shí)間等丑陋行為，結(jié)果對(duì)患者權(quán)益造成了極大的傷害。

支持醫(yī)生高收入的一個(gè)重要理由，就是醫(yī)生是高危職業(yè)、具有高風(fēng)險(xiǎn)；因此為了抵御醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，平常就得取得高收入，其中就包含了一部分賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)基金儲(chǔ)備。醫(yī)生職業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)是不爭(zhēng)的事實(shí)，但這不能成為以損害患者權(quán)利為基礎(chǔ)來(lái)獲得高收入的理由。要解決這個(gè)問(wèn)題，需要由國(guó)家建立健全醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制，由保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生和社會(huì)共同分擔(dān)，以便切實(shí)地解除醫(yī)生的后顧之憂(yōu)。

另外，醫(yī)院為了防止欠款的發(fā)生，將催收款項(xiàng)的責(zé)任落實(shí)到了具體的科室，于是就會(huì)出現(xiàn)欠錢(qián)即停醫(yī)停藥的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象看似殘酷，卻也反映出醫(yī)院的無(wú)奈，但患者并不會(huì)理解，只會(huì)給醫(yī)院戴上冷酷無(wú)情、唯利是圖的帽子。

2.信息透明度差，權(quán)力干預(yù)色彩重，導(dǎo)致醫(yī)療資源的分配更加不公，激起更多的憤怒。

醫(yī)療資源的使用，需要遵循公民健康權(quán)益不分貴賤均應(yīng)得到尊重和保護(hù)的原則；一旦錯(cuò)位，受損害的利益群體更大，反抗的力量更猛。在醫(yī)療資源本就很緊缺的情況下，由于信息不透明、制度約束松軟等原因，導(dǎo)致權(quán)勢(shì)者搶占、多占、浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮；這對(duì)于無(wú)力改變現(xiàn)狀的老百姓來(lái)說(shuō)，增添的是憤怒，憤怒的指向自然是醫(yī)院及醫(yī)生。

醫(yī)院的管理制度被權(quán)勢(shì)者撕裂，這說(shuō)明：一是醫(yī)院的制度有漏洞可鉆，留有暗箱操作的空間；二是權(quán)力缺乏約束，權(quán)勢(shì)者視普通老百姓的利益為兒戲；三是缺乏應(yīng)有的監(jiān)督和處罰機(jī)制，而任由醫(yī)院管理者與權(quán)勢(shì)者的隨心所欲無(wú)法得到有效遏制。

3.患者病情信息共享困難，以致一旦發(fā)生意外，醫(yī)生將會(huì)成為直接的泄憤對(duì)象。

在患者治療的過(guò)程中，醫(yī)生由于精力有限、掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)不對(duì)稱(chēng)而溝通困難、減輕患者的心理負(fù)擔(dān)等原因，未將檢查結(jié)論或者治療方案、對(duì)病情的預(yù)測(cè)等信息與患者及時(shí)溝通解釋?zhuān)灾禄颊呒捌浼覍賹?duì)極端的結(jié)果沒(méi)有任何思想準(zhǔn)備，因而當(dāng)不利的結(jié)果發(fā)生時(shí)，患者及其家屬將會(huì)極度憤怒，并極有可能采取非理智行為予以報(bào)復(fù)。[2]

4.社會(huì)上將事關(guān)醫(yī)生諸如誤診等各種負(fù)面因素交織在一起傳播，形成了負(fù)面的醫(yī)務(wù)工作者群體印象。

醫(yī)生誤診現(xiàn)象是不可避免的，這本是客觀的事實(shí)，但在現(xiàn)實(shí)生活中并不被理解和接受，患者對(duì)此沒(méi)有一定的心理準(zhǔn)備和包容度，往往會(huì)借誤診產(chǎn)生的不良后果擴(kuò)大其負(fù)面效應(yīng)，于是醫(yī)生不負(fù)責(zé)任、技術(shù)低下、態(tài)度冷漠、唯利是圖等負(fù)面因素交織在一起，慢慢地形成了關(guān)于醫(yī)生群體極度負(fù)面的印象。患者在帶有如此成見(jiàn)的情況下，懷著戒備的心理走進(jìn)醫(yī)院求診問(wèn)藥，一旦受到自認(rèn)為不公正的待遇，自然就會(huì)借機(jī)發(fā)泄。

（四）社會(huì)配套措施不足，致使醫(yī)患雙方利益均受損

其一，醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)機(jī)制尚未建立，給醫(yī)生產(chǎn)生了一定的壓力；而為抵御風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方多途徑攫取更多收入成為一種貌似正常的理由，結(jié)果導(dǎo)致患者權(quán)益受損。

其二，患者缺乏有效維權(quán)模式選擇。患者維權(quán)時(shí)需要時(shí)間、精力、證據(jù)并花費(fèi)財(cái)力，一定程度上還需要過(guò)硬的社會(huì)關(guān)系，而普通患者往往是不具備這些條件的，于是只能采取胡攪蠻纏、甚至一些極端的傷醫(yī)行為來(lái)引起社會(huì)的關(guān)注，期望借助社會(huì)力量來(lái)維權(quán)。

二、醫(yī)患糾紛難以和諧解決的癥結(jié)分析

（一）信任缺失

以藥養(yǎng)醫(yī)的體制、內(nèi)部激勵(lì)多掙多得的分配機(jī)制、權(quán)力因素?zé)o端干預(yù)醫(yī)療資源分配使用的強(qiáng)權(quán)現(xiàn)象、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺且過(guò)于集中導(dǎo)致患者無(wú)法愉悅有效地得到診療的現(xiàn)實(shí)、對(duì)醫(yī)方負(fù)面的群體印象、不公正裁決和判決案例的不利影響等等，這些狀況均使社會(huì)、患者失去了對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的基本信任，雙方始終處于一種對(duì)立狀態(tài)；一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方均以先入為主的負(fù)面印象為基礎(chǔ)將自身調(diào)節(jié)為攻擊狀態(tài)，使用各種力所能及的方式、動(dòng)用一切可用的社會(huì)關(guān)系來(lái)表達(dá)自身的訴求。

由于不信任醫(yī)生而產(chǎn)生的戒備心理，導(dǎo)致患者也會(huì)出現(xiàn)不遵醫(yī)囑、不配合治療的現(xiàn)象，這在一定程度上也會(huì)影響治療效果，而最后患者是要把賬算給醫(yī)生的。

（二）收集和固定證據(jù)難

在診治的過(guò)程中，患方并不能全面掌握和固定事關(guān)自身包括診斷報(bào)告、用藥清單、病歷等在內(nèi)的諸多資料，故一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者往往毫無(wú)證據(jù)；而院方在占有全部資料的同時(shí)，還有時(shí)間和空間對(duì)所有資料進(jìn)行利己處理，包括更換、更改、毀滅、添加、刪減等多種作弊手段——盡管其結(jié)果與患方的回憶有差異，致命的是患方并不掌握證據(jù)，以致要么只能忍辱接受院方的處理意見(jiàn)，要么就拼盡全力以換回公道，現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的就多是后一種情形。

（三）公正性差

由于醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)等其屬性失獨(dú)，權(quán)勢(shì)因素干預(yù)鑒定、裁決和判決結(jié)果而主導(dǎo)醫(yī)療糾紛走向，患方缺乏證據(jù)資料等原因，導(dǎo)致部分案例違背公正原則、患者無(wú)法得到公正的待遇，于是部分走極端的患者就會(huì)通過(guò)上訪、破壞、傷害等行為為自己維權(quán)，結(jié)果落得多方皆輸?shù)谋瘧K結(jié)局。

失控的權(quán)力撕裂了本不完善的管理制度，以一種蠻橫的行為搶占了本應(yīng)平等分配的醫(yī)療資源并蠻橫地干預(yù)醫(yī)療糾紛的后續(xù)調(diào)處事項(xiàng)，權(quán)勢(shì)者凌駕于法律和制度之上為所欲為，而法律和制度之下的老百姓卻被嚴(yán)格約束，社會(huì)因此積累了極大的矛盾。[3]

（四）患者期望值與現(xiàn)實(shí)的落差過(guò)大

患者普遍缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，存在“醫(yī)生萬(wàn)能”的錯(cuò)誤認(rèn)知，當(dāng)結(jié)果與期望出現(xiàn)差異時(shí)，直接將憤恨撒到了醫(yī)生的身上。患者到醫(yī)院求醫(yī)時(shí)，與院方確實(shí)形成了合約關(guān)系，醫(yī)院一方有責(zé)任盡全力為患者服務(wù)，但是由于個(gè)體體質(zhì)差異和適應(yīng)性不同、病情的復(fù)雜程度和危急程度不同、多病種交叉后的發(fā)展趨勢(shì)不同、存在未認(rèn)知的病理機(jī)制等多方面的原因，常常會(huì)出現(xiàn)非可控的意外結(jié)果，這本是正常的，但患方往往無(wú)法接受，他們總是將不好的結(jié)果歸咎為醫(yī)生的失職，由此產(chǎn)生很難調(diào)和的矛盾。

三、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策分析

（一）保證醫(yī)療市場(chǎng)的供給平衡，形成買(mǎi)方市場(chǎng)結(jié)構(gòu)

一旦醫(yī)療資源足夠豐富且分布均勻，形成買(mǎi)方市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，患者的就醫(yī)環(huán)境就會(huì)得到極大的改善，可以按照規(guī)定有序地接受醫(yī)生全面細(xì)致的診療、自由選擇、自主消費(fèi)；醫(yī)生在這種環(huán)境里，勞動(dòng)強(qiáng)度將大大降低，可以有充沛的精力為患者詳細(xì)診療和解釋?zhuān)皶r(shí)疏解患者心中的疑問(wèn)，做好與患者之間的溝通。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源足夠豐富的目標(biāo)，除了國(guó)家財(cái)政大力投入建立公立醫(yī)院以外，還需要取消一切限制性規(guī)定、采取鼓勵(lì)措施讓社會(huì)資本和民間資本辦醫(yī)療，如此既可以豐富醫(yī)療資源，又可以倒逼公立醫(yī)院加快改革步伐；公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性為核心不可動(dòng)搖，管辦分離，開(kāi)辦的責(zé)任可以交給國(guó)資委，監(jiān)管的權(quán)力交給衛(wèi)計(jì)委，嚴(yán)格監(jiān)管下才能將許多設(shè)計(jì)本來(lái)很美好的制度落到實(shí)處；必須破除以藥養(yǎng)醫(yī)的陳舊體制，同時(shí)醫(yī)院的分配制度需要改革，要將其引導(dǎo)到追求技術(shù)進(jìn)步、全心全意為患者服務(wù)的軌道上去，采取多項(xiàng)激勵(lì)措施調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，包括重獎(jiǎng)技術(shù)進(jìn)步、重獎(jiǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)模范者、完善醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制等等。

十八屆三中全會(huì)所通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》指出，“支持非公有制經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。非公有制經(jīng)濟(jì)在支撐增長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)新、擴(kuò)大就業(yè)、增加稅收等方面具有重要作用。堅(jiān)持權(quán)利平等、機(jī)會(huì)平等、規(guī)則平等，廢除對(duì)非公有制經(jīng)濟(jì)各種形式的不合理規(guī)定，消除各種隱性壁壘”；“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿(mǎn)足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍”。在此政策的指引下，在統(tǒng)一的行業(yè)監(jiān)管制度下，不同經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)院共同發(fā)展，形成統(tǒng)一開(kāi)發(fā)、競(jìng)爭(zhēng)有序的市場(chǎng)格局，一方面會(huì)促使醫(yī)院走自我約束、自我完善、追求質(zhì)量和效率之路；另一方面，患者可以充分行使自主權(quán)享受到豐富優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）建立誠(chéng)信機(jī)制，解除患者的后顧之憂(yōu)

首先是在硬件方面要有支撐的條件，利用現(xiàn)代高度發(fā)達(dá)的科學(xué)技術(shù)建立信息平臺(tái)，以保證證據(jù)（文字、圖像、影音等）固定，對(duì)此要堅(jiān)持三原則：脫手即獨(dú)立、錄入即永久、發(fā)生即自啟。“脫手即獨(dú)立”，是指事關(guān)患者的所有資料一旦完成就不再受當(dāng)事人的支配，它能客觀獨(dú)立地存在?！颁浫爰从谰谩?，是指錄入電腦、儀器設(shè)備的資料，一旦錄入就得永久保存，不得刪除毀壞；若需要修改時(shí)，也只能另行錄入修改的原因及新修改的資料，對(duì)原始資料不能作任何操作；對(duì)于發(fā)藥、配藥、注射藥物、提取患者生化檢品、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施遠(yuǎn)程錄像，且錄像資料不由院方控制，而由獨(dú)立的第三方（如醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)等）上鎖保存，需要時(shí)由包括患者在內(nèi)的多方人士到場(chǎng)后解鎖提取?！鞍l(fā)生即自啟”，是指一旦接收到當(dāng)事人一方的請(qǐng)求信息，即有權(quán)控制機(jī)構(gòu)開(kāi)啟糾紛調(diào)處狀態(tài)，所有的證據(jù)資料立即自動(dòng)上鎖，處于凍結(jié)狀態(tài)。[4]

其次，醫(yī)院需要建立鐵的制度，始終堅(jiān)持制度面前人人平等。現(xiàn)在醫(yī)院的很多制度設(shè)計(jì)都是獲得眾人首肯的，但在執(zhí)行中走樣，召來(lái)眾多責(zé)罵聲，其中的原因就在于管辦一體、監(jiān)督缺位的管理體制。實(shí)現(xiàn)管辦分離，既可以擴(kuò)大醫(yī)院按照市場(chǎng)規(guī)律的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，又可以實(shí)現(xiàn)第三者的獨(dú)立監(jiān)控，這樣就可以促使醫(yī)院運(yùn)行在良性發(fā)展的軌道上。

最后，嚴(yán)禁權(quán)力因素對(duì)資源配置和調(diào)處的無(wú)端干預(yù)。權(quán)力本為民用，一旦私用，就會(huì)擾亂秩序、破壞公平；尤其在資源緊缺、人命關(guān)天的醫(yī)療領(lǐng)域，一旦權(quán)力放縱進(jìn)行無(wú)端干預(yù)，更易引爆矛盾，引起的負(fù)面效應(yīng)將會(huì)成倍放大。因此，醫(yī)院以及調(diào)處機(jī)構(gòu)必須在保持自身獨(dú)立的前提下，將權(quán)力限制在外；對(duì)于違規(guī)者，一旦被查實(shí)，則需要對(duì)權(quán)力施予者和接受者予以嚴(yán)懲，以?xún)艋h(huán)境。

一旦建立了上述的誠(chéng)信機(jī)制，發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，患方也就不會(huì)再大動(dòng)干戈，能夠以平靜心情等待公正的處理結(jié)果；醫(yī)院一方也會(huì)為此節(jié)省大量的人力物力，整個(gè)醫(yī)院秩序就會(huì)維持在平穩(wěn)有序的狀態(tài)。

（三）加強(qiáng)對(duì)患方的醫(yī)學(xué)知識(shí)輔導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和情感緩沖隔離釋放

在診療過(guò)程中，為了消除患者抵觸的情緒，就需要有及時(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)輔導(dǎo)，讓患者真正了解自己的病情和備選治療方案，讓患者參與治療方案的制定，對(duì)各種可能結(jié)果作好心理準(zhǔn)備，取消霸王條款類(lèi)的格式文書(shū)，而代之以人性化的書(shū)面資料或者錄像資料；建立醫(yī)患糾紛處置緩沖隔離帶，讓患方平復(fù)心情、從暴怒激憤狀態(tài)回歸理智，同時(shí)再配以心理疏導(dǎo)，結(jié)果可以獲得化干戈為玉帛的效果。[5]

患者心理承受達(dá)到臨界點(diǎn)時(shí)，需要的是平緩疏通，而如果稍有反向作用力就會(huì)釀成大錯(cuò)。例如在久病不愈、精神疾病、意外死亡、高昂的醫(yī)療費(fèi)、隱私泄露、人格侮辱、疑問(wèn)積累等情形下，均需及時(shí)采取柔性的疏解辦法予以減壓，避免剛性強(qiáng)壓所帶來(lái)的極端結(jié)果。

目前國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與公安部共同發(fā)布指導(dǎo)意見(jiàn)，要求全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院保安員數(shù)量不低于在崗醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的3%、不低于日均門(mén)診量的3‰，20張病床需配備1名保安，但這只能治標(biāo)、不能治本，只可以起到一定緩沖隔離作用，前置醫(yī)學(xué)知識(shí)輔導(dǎo)和后續(xù)諸如心理疏導(dǎo)等措施也應(yīng)該跟上，才能獲得好的效果。

（四）給予恰當(dāng)?shù)膿p害賠償

每當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者的訴求主要有兩點(diǎn)，一是需要知曉事實(shí)真相，要一個(gè)公正的說(shuō)法；二是需要得到恰當(dāng)?shù)馁r償。前者在實(shí)現(xiàn)證據(jù)實(shí)時(shí)固定、獨(dú)立權(quán)威機(jī)構(gòu)實(shí)施公正調(diào)查的基礎(chǔ)上是可以實(shí)現(xiàn)的，而后者則需要如下的配套措施綜合實(shí)施才能實(shí)現(xiàn)：首先是國(guó)家的賠償標(biāo)準(zhǔn)與物價(jià)上漲指數(shù)相當(dāng)，不能長(zhǎng)時(shí)間保持低標(biāo)準(zhǔn)不變；第二是需要建立醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制，這樣才能保證有人出錢(qián)。而建立醫(yī)療損害賠償機(jī)制，需要國(guó)家行文推行強(qiáng)制保險(xiǎn)，醫(yī)院及醫(yī)生均需投保，屆時(shí)保險(xiǎn)公司代為審查核實(shí)資料并賠償，特殊情況下醫(yī)院和醫(yī)生可以適當(dāng)給予額外補(bǔ)助或救濟(jì)。

患方能夠及時(shí)、公平地獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療損害賠償，可以起到較好的示范、撫慰、安定效應(yīng)，在此規(guī)范化運(yùn)行環(huán)境里，患者的戒備和擔(dān)心將會(huì)慢慢解除，惡性傷醫(yī)事件、“醫(yī)鬧”事件就會(huì)逐步減少、消失。

[1]李德成,雷寒.醫(yī)患關(guān)系法律屬性和倫理屬性探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2013（7）:824-825.

[2]李軍,孫麗麗.論我國(guó)醫(yī)患糾紛中雙方權(quán)利保護(hù)存在的法律問(wèn)題及其對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2014（1）:37-40.

[3]張光敏,蔡鵬飛,羅剛.論我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)獨(dú)立性的提高[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2013（5）:80-83.

[4]龔俊華,何堃,龔建平.從解決醫(yī)療工作者的困境破解醫(yī)患關(guān)系難題[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2013（3）:60-62.

[5]束雅春,彭志行,薛明新，等.患者與醫(yī)務(wù)人員不同視角下醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知調(diào)查與對(duì)策分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2013（3）:178-180.

（責(zé)任編輯：向歆）

Research on the Underlying Causes and Countermeasures of Medical Disputes

Huang Xianguan Wang Hairong Shi Junhua Cheng Wenyu

Superficially,medical dispute is the opposition and conflict between doctors and patients,while its essence is the consequence derived from the defects in the process of social development and governance,which needs to be improved by innovative mechanism.Combining with the macroeconomic environment and micro management system in our country,this paper further analyzes the underlying causes,the problems difficult to mediate and the core contradiction of medical disputes,puts forward the countermeasures such as guaranteeing the supply balance of medical market,establishing credit mechanism,strengthening psychological counseling of the patients, and giving proper compensation so as to effectively prevent and resolve medical disputes.

medical dispute;healthcare resource;rights and interests;trust

本文系2013年度國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金立項(xiàng)資助項(xiàng)目“以醫(yī)療糾紛為視角完善和創(chuàng)新社會(huì)建設(shè)管理研究”（項(xiàng)目編號(hào)：13XSH009）的階段性成果。

黃顯官，瀘州醫(yī)學(xué)院高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)管理及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。王海容，瀘州醫(yī)學(xué)院科技處助理研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法律。石俊華，瀘州醫(yī)學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)。程文玉，本文通訊作者，瀘州醫(yī)學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法律。